CT對肝細胞癌射頻消融術(shù)后療效的評價*

明志強 曹金明 陳天武

(1. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科·醫(yī)學(xué)影像四川省重點實驗室，四川 南充 637000；2.自貢市第一人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000；3.南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院影像科，四川 南充 637000)

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，2018年，其發(fā)病率為全球癌癥第6位，死亡率為第4位，且在大部分國家和地區(qū)呈上升趨勢[1-2]。在我國，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率及死亡率分別為惡性腫瘤的第4位及第2位，其中，原發(fā)性肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)占85%～90%[3-4]。外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是由于存在肝外轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯血管、肝硬化致肝體積過小、多腫瘤病灶等因素，僅有不足30%的患者適宜手術(shù)切除[5]。射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)是利用射頻能量使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死的一種治療手段。RFA具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是對小肝癌的治療，RFA與外科手術(shù)切除療效相當[6-8]。但HCC經(jīng)RFA治療后仍存在腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發(fā)腫瘤的風險，病灶較大或靠近大血管時發(fā)生率可能更高[9-11]。因此，RFA后及時準確的療效評價尤為重要，其影像學(xué)方法主要是超聲、CT、MRI及MR功能成像。但針對HCC經(jīng)RFA后最佳影像學(xué)評價方法和時機尚無統(tǒng)一標準[12]。本研究回顧性分析了HCC患者經(jīng)RFA治療前及治療后隨訪的系列CT平掃及三期增強圖像，評價其療效，為臨床判定療效及制定下一步治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月～2020年1月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受RFA治療的HCC患者53例，共65個病灶，術(shù)前、術(shù)后隨訪的系列CT檢查資料。其中男性44例、女性9例，年齡30～78歲，平均年齡54.5歲；病灶直徑1.7～4.8 cm，平均3.6 cm。

1.2 HCC診斷標準 參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[4]，滿足以下三項中任意一項即可診斷：①發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2 cm結(jié)節(jié)，三期增強CT與超聲造影、動態(tài)增強MRI、肝細胞特異性對比劑普美顯增強MRI，4項檢查中至少有2項顯示動脈期病灶明顯強化、門靜脈期和(或)平衡期肝內(nèi)病灶強化程度低于肝實質(zhì)，即呈“快進快出”的強化特征，即可臨床診斷為肝癌。②對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑>2 cm結(jié)節(jié)，則上述4種影像學(xué)檢查中只要具備1項典型的影像學(xué)特征，即可臨床診斷為肝癌。③穿刺活檢證實。

1.3 納入標準及排除標準 參照《影像引導(dǎo)肝臟腫瘤熱消融治療技術(shù)臨床規(guī)范化應(yīng)用專家共識》[13]，納入標準：①原發(fā)性肝細胞癌，單發(fā)腫瘤，直徑≤5 cm。②多發(fā)(數(shù)目≤3個)腫瘤，最大直徑≤3 cm。排除標準：①腫瘤侵犯空腔臟器。②肝功能Child-Pugh C級。③無法糾正的凝血功能障礙。④合并活動性感染，尤其是膽系感染。⑤頑固性大量腹水，惡液質(zhì)。⑥心、腦、肺、腎等重要器官功能衰竭。⑦美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)分級>2級。⑧意識障礙或不能配合治療。

1.4 RFA治療方式 在超聲引導(dǎo)下進行，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的病灶位置、大小選擇進針路徑并確定射頻參數(shù)。消融范圍盡量超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，以達到腫瘤邊緣充分消融的效果[13]。常規(guī)退針時消融針道，術(shù)后腹帶加壓包扎止血。

1.5 術(shù)后隨訪 經(jīng)RFA治療后，均進行隨訪，方案如下：①首次隨訪在術(shù)后7 d內(nèi)完成，術(shù)后前3個月，每月行肝臟增強CT、腫瘤標志物檢查，如結(jié)果陰性，則每間隔3個月重復(fù)上述檢查。②如任何一次復(fù)查，出現(xiàn)腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發(fā)腫瘤中的任何一種或多種情況，有消融適應(yīng)癥可再予消融后繼續(xù)按上述方案隨訪；若無消融指征，則采取其他療法綜合治療[13]。在每一次隨訪中，若肝臟增強CT未發(fā)現(xiàn)活性腫瘤，血清甲胎蛋白(AFP)<400 μg/L，且無其他檢查提示肝內(nèi)存在活性腫瘤時，則認為此次檢查結(jié)果為陰性[14]。若上述兩項檢查中，任何一項提示陽性，均由病理活檢和(或)綜合多方面信息綜合判斷，并在隨后的隨訪得到證實[15]。隨訪時間10個月～34個月。

1.6 檢查方法 采用128層螺旋CT掃描儀(Lightspeed VCT，GE Healthcare)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流320～360 mA，層厚5 mm，螺距0.984。平掃后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3～4 mL/s的速度快速推注碘對比劑碘海醇(Ioversol350)90～100 mL，分別于注射造影劑后26 s、60 s、180 s采集動脈期、門靜脈期和平衡期圖像。

1.7 圖像分析 由一名放射診斷主治醫(yī)師及一名放射診斷主任醫(yī)師共同對CT圖像進行閱片，要求兩位醫(yī)師的診斷一致率在90%以上，若出現(xiàn)意見分歧，邀請另一名放射診斷主任醫(yī)師參與閱片，三人共同商討達成一致。

1.7.1 CT觀察指標 本研究對HCC經(jīng)RFA治療后療效，按以下4種情況進行研究。①完全消融：術(shù)后首次CT隨訪提示腫瘤消融區(qū)無活性腫瘤且腫瘤邊緣充分消融，即腫瘤邊緣之外再消融寬度約0.5～1.0 cm，消融區(qū)周邊可伴或不伴同心、勻稱、光滑的環(huán)形強化帶。②腫瘤殘余：術(shù)后首次CT隨訪表現(xiàn)為消融范圍沒有完全覆蓋術(shù)前腫瘤范圍，消融邊緣可見活性腫瘤征象。③局部腫瘤進展：術(shù)后首次CT隨訪判定為無腫瘤殘余的消融區(qū)內(nèi)，在隨后任何一次影像學(xué)隨訪中發(fā)現(xiàn)活性腫瘤。④新發(fā)腫瘤：術(shù)后任何一次CT隨訪提示原消融區(qū)以外的肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)活性腫瘤。由于RFA術(shù)后3個月以內(nèi)，術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)及肝內(nèi)異常血流灌注對局部腫瘤進展及肝內(nèi)新發(fā)腫瘤顯示干擾較大[16]，為更客觀地反映CT對局部腫瘤進展及肝內(nèi)新發(fā)腫瘤的評價效果，故本研究對于局部腫瘤進展及肝內(nèi)新發(fā)腫瘤的CT隨訪，按術(shù)后3個月以內(nèi)與3個月以后分隨訪時間段分別進行統(tǒng)計分析。

1.7.2 活性腫瘤的CT判斷標準 參照《2010年修改后的實體瘤療效評價標準》[14]：當CT增強掃描動脈期消融區(qū)出現(xiàn)偏心、散在、結(jié)節(jié)狀不規(guī)則強化，或在其余肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強化灶，門靜脈期及平衡期消退并低于周圍肝實質(zhì)強化程度，即認為有活性腫瘤存在。

1.7.3 腫瘤治療后真實結(jié)果的判斷 當懷疑消融區(qū)域存在腫瘤殘余、局部腫瘤進展或肝內(nèi)新發(fā)腫瘤時，穿刺活檢是唯一的確診金標準，但在臨床實際工作中，往往達不到對每一個懷疑活性腫瘤的病灶均行穿刺活檢，對于沒有行穿刺活檢的病灶，本研究采取綜合多方面信息綜合判斷，包括影像學(xué)(CT、超聲或MRI)及AFP檢查指標，并在之后的隨訪得到證實。若連續(xù)影像學(xué)隨訪顯示病變在隨訪中進一步增大，AFP持續(xù)升高，則認為有活性腫瘤存在，再結(jié)合前述《影像引導(dǎo)肝臟腫瘤熱消融治療技術(shù)臨床規(guī)范化應(yīng)用專家共識》，判定其為腫瘤殘余、局部腫瘤進展或肝內(nèi)新發(fā)腫瘤[15,17-18]。關(guān)于完全消融真實結(jié)果的判定，不可能采用病理學(xué)金標準來一一獲得，而是結(jié)合RFA前及RFA后第一次隨訪CT及超聲或MRI對照，在術(shù)后第一次隨訪中未發(fā)現(xiàn)活性腫瘤，腫瘤邊緣達到充分消融時，則認為完全消融，并在隨后的隨訪中進一步證實。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，采用Kappa檢驗其與真實結(jié)果的一致性。CT對完全消融、腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發(fā)腫瘤檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確性用診斷性實驗方法進行計算。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組HCC患者共53例，65個病灶，結(jié)合病理和RFA后系列隨訪資料，被確認為有腫瘤殘余的10例患者11個病灶中，有5例患者6個病灶行二次消融治療后證實無腫瘤殘余；其余5例患者5個病灶行外科手術(shù)切除，后者不再納入后續(xù)研究，故對局部腫瘤進展和新發(fā)腫瘤的后續(xù)CT隨訪研究共48例患者60個病灶。

2.1 完全消融及腫瘤殘余 被確認為腫瘤殘余的11個病灶均得到病理證實；另有8個CT診斷為腫瘤殘余的病灶被確認為無腫瘤殘余，其中5個經(jīng)穿刺病理證實，3個經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中得到證實。見表1、圖1、圖2。

表1 肝細胞癌射頻消融治療后首次隨訪完全消融及腫瘤殘余統(tǒng)計結(jié)果(n=65)

2.2 局部腫瘤進展 RFA后3個月以內(nèi)，被確認為有局部腫瘤進展的7個病灶中，有6個經(jīng)病理證實，1個經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實；另有6個CT診斷為有局部腫瘤進展的病灶被確認為無局部腫瘤進展，其中3個經(jīng)穿刺病理證實，3個經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實。RFA后3個月以后，被確認為有局部腫瘤進展的5個病灶中，有4個經(jīng)病理證實，1個經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實；另有3個CT診斷為有局部腫瘤進展的病灶被確認為無局部腫瘤進展，其中2個經(jīng)穿刺病理證實，1個病灶經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實。見表2、圖3。

圖1 完全消融

圖2 腫瘤殘余

2.3 新發(fā)腫瘤 RFA后3個月以內(nèi)，被確認為有新發(fā)腫瘤的患者中，有4例患者(共4個新發(fā)病灶)經(jīng)病理證實，另1例患者(共2個新發(fā)病灶)經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實；另有少數(shù)無新發(fā)腫瘤患者被CT誤診為有新發(fā)腫瘤，經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實。RFA后3個月以后，被確認為有新發(fā)腫瘤的患者中，有6例患者(共9個新發(fā)病灶)經(jīng)病理證實，2例患者(共4個新發(fā)病灶)經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實；另有少數(shù)無新發(fā)腫瘤患者被CT誤診為有新發(fā)腫瘤，其中有1例患者(共1個病灶)經(jīng)病理證實，1例患者(共1個病灶)經(jīng)綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實。見表2、圖4。

2.4 CT對HCC經(jīng)RFA治療后療效的診斷學(xué)分析 HCC經(jīng)RFA治療后，CT對完全消融、腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發(fā)腫瘤的評價結(jié)果，以真實結(jié)果為參考，CT檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確性，統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表2 肝細胞癌射頻消融治療后局部腫瘤進展及新發(fā)腫瘤隨訪結(jié)果

圖3 局部腫瘤進展

圖4 新發(fā)腫瘤

3 討論

對于HCC行RFA后的療效評價，既往研究多關(guān)

表3 CT對HCC經(jīng)RFA治療后療效的診斷學(xué)分析

注腫瘤殘余及局部腫瘤進展，而較少報道完全消融及新發(fā)腫瘤，但完全消融與否和局部腫瘤進展密切相關(guān)[19]。此外，RFA后仍然可能出現(xiàn)新發(fā)腫瘤且新發(fā)腫瘤出現(xiàn)與否對術(shù)后療效評價及患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。

本研究顯示，絕大多數(shù)HCC病灶經(jīng)RFA后能達到完全消融。其病理學(xué)改變?yōu)椴≡钤谛g(shù)后1個月內(nèi)呈三層同心圓改變，內(nèi)層為損傷出血區(qū)，中間層為凝固壞死區(qū)，外層為水腫區(qū)[20]。不完全消融的原因在于病灶毗鄰較大血管、重要臟器，或病灶較大、形態(tài)不規(guī)則、浸潤性生長等因素影響，與王東東等[11]報道一致。HCC經(jīng)RFA后隨訪CT能對完全消融做出較為準確的判斷，其敏感性達66.7%，特異性達86.4%，準確性達80%。本研究中少數(shù)完全消融的病灶被CT誤診為不完全消融，原因在于消融區(qū)邊緣的炎性反應(yīng)、異常血流灌注以及消融區(qū)鄰近血管或肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)。少數(shù)不完全消融的病灶被CT誤診為完全消融，原因在于術(shù)后消融區(qū)邊緣及鄰近組織充血水腫等因素影響，導(dǎo)致CT對消融區(qū)邊界顯示不清楚。

HCC經(jīng)RFA后隨訪CT對腫瘤殘余具有一定的診斷價值，其敏感性54.5%，特異性85.2%，準確性80%。少數(shù)無腫瘤殘余病灶被CT誤診為有腫瘤殘余，主要原因與完全消融病灶被誤診為不完全消融的原因相同。部分有腫瘤殘余病灶被CT誤診為無腫瘤殘余，原因在于病灶內(nèi)殘余腫瘤較小，密度及強化不明顯，術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)干擾等因素影響。

HCC經(jīng)RFA后3個月以內(nèi)，隨訪CT對局部腫瘤進展能在一定程度上做出比較準確的評估，其敏感性57.1%，特異性88.7%，準確性85%。少數(shù)無局部腫瘤進展的病灶被CT誤診為有局部腫瘤進展，主要原因與完全消融的病灶被誤診為不完全消融的原因相同。近一半有局部腫瘤進展的病灶被CT誤診為無局部腫瘤進展，原因在于病灶內(nèi)活性腫瘤較小，密度及強化不明顯，術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)干擾等因素。HCC經(jīng)RFA后3個月以后，隨訪CT對局部腫瘤進展能做出準確診斷，其敏感性達80%，特異性高達93.8%，準確性達92.5%，較術(shù)后3個月以內(nèi)有明顯提高，原因在于術(shù)后3個月以后，術(shù)區(qū)充血、水腫消退。本研究表明HCC經(jīng)RFA后3個月以后，隨訪CT可以作為局部腫瘤進展檢測的重要影像學(xué)手段。少數(shù)無局部腫瘤進展的病灶被CT誤診為有局部腫瘤進展，原因在于消融區(qū)邊緣肉芽組織增生，貼近血管或邊緣伴有肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)。個別有局部腫瘤進展的病灶被CT誤診為無局部腫瘤進展，主要原因在于病灶內(nèi)活性腫瘤較小，密度及強化改變不明顯。

HCC經(jīng)RFA后3個月以內(nèi)，隨訪CT對新發(fā)腫瘤能做出比較準確的評估，其敏感性達66.7%，特異性高達93%，準確性89.8%。少數(shù)無新發(fā)腫瘤的患者被CT誤診為有新發(fā)腫瘤，主要原因是原消融區(qū)以外的肝實質(zhì)在隨訪CT增強掃描時出現(xiàn)異常血流灌注及肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)。近一半有新發(fā)腫瘤的患者被CT漏診，原因是新發(fā)腫瘤較小，密度及強化改變不明顯。HCC經(jīng)RFA后3個月以后，隨訪CT對新發(fā)腫瘤能做出準確的評估，其敏感性達76.9%，特異性高達94.3%，準確性89.6%，其敏感性較RFA后3個月以內(nèi)明顯提高。原因在于術(shù)后3個月以后，術(shù)區(qū)充血、水腫消退，肝內(nèi)異常血流灌注較前減少。本研究表明HCC經(jīng)RFA治療3個月后隨訪CT可以作為新發(fā)腫瘤檢測的重要影像學(xué)手段。少數(shù)無新發(fā)腫瘤的患者被CT誤診為有新發(fā)腫瘤，原因主要是肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)在增強CT導(dǎo)致的假陽性結(jié)果。少數(shù)有新發(fā)腫瘤的患者被CT漏診，原因與3個月以內(nèi)相同。

4 結(jié)論

HCC經(jīng)RFA后療效分為完全消融、腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發(fā)腫瘤4種情況。CT對術(shù)后3個月以后的局部腫瘤進展及新發(fā)腫瘤的評價效果良好，對腫瘤完全消融及術(shù)后3個月以內(nèi)新發(fā)腫瘤具有較好的診斷價值，對腫瘤殘余及術(shù)后3個月以內(nèi)局部腫瘤進展具有一定的診斷價值，在臨床工作中尚需結(jié)合其他檢查，并持續(xù)隨訪。