血液透析對慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期腎病患者血清鈣、磷水平的影響

朱荷云 趙威

慢性腎小球腎炎,又稱慢性腎炎,可發(fā)生于任何年齡,青中年好發(fā),男性發(fā)病率高于女性,發(fā)展到終末期腎病時,血清鈣和磷代謝紊亂成為不可逆的終末階段［1,2］。終末期腎病早期可無明顯癥狀,隨著腎功能進一步下降,可出現(xiàn)貧血、惡心、水腫、皮膚瘙癢等臨床癥狀,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。血液透析通過溶質(zhì)清除和水的清除原理將體內(nèi)的血液引出體外,使血液和透析液在透析器內(nèi)進行交換,以清除代謝廢物及多余水分,最后把透析后的血液再輸回體內(nèi)。血液透析是急性、慢性腎功能衰竭患者的主要治療手段,一定程度上延長了患者的生命,提高了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)將慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期腎病患者通過血液透析治療的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月進修醫(yī)院和2020年1～8月本院的慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期腎病患者50例作為研究對象,年齡36～75歲,平均年齡(51.5±7.9)歲；男34例,女16例；病程3～11年,平均病程(6.5±2.7)年。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合《慢性腎小球腎炎診療指南》［3］制定的慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期腎病的診斷標準；均于血液透析治療前簽署了《知情同意書》。

1.2.2 排除標準 原發(fā)性鈣磷代謝障礙者；多發(fā)性骨髓瘤者；甲狀旁腺功能亢進疾病者；心、肝等臟器功能障礙者；骨轉(zhuǎn)移瘤疾病者；神經(jīng)性疾病患者。

1.3 方法 所有患者均使用德國費森4008s血透機、日本尼普諾透析器(醋酸膜,表面積1.5 m2)進行常規(guī)碳酸氫鹽血液透析,血流量和透析液流量分別為220、500 ml/min。使用濃度為1.5 mmol/L的鈣離子進行血液透析,2次/周,持續(xù)3個月；使用濃度為140 mmol/L的鈉離子、110 mmol/L的氯離子、2.0 mmol/L的鉀離子進行血液過濾,1次/周,治療3個月。血液透析中囑患者吃低磷飲食,口服磷酸鈣維生素D3,600 mg/次,2次/d；與飯同服碳酸鑭咀嚼片,500 mg/次,1次/d,持續(xù)3個月。

1.4 觀察指標 ①于血液透析前、血液透析3個月后,抽取患者的靜脈血檢測血清鈣、磷水平。②觀察血液透析期間患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,予以對癥處理后,觀察并發(fā)癥是否好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析前后血清鈣、磷水平比較 血液透析前后血清鈣、磷水平比較 血液透析3個月后的血清鈣水平為(2.25±0.21)mmol/L,與血液透析前的(2.19±0.20)mmol/L比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血液透析3個月后的血清磷水平為(1.61±0.39)mmol/L,低于血液透析前的(2.23±0.41)mmol/L,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 50例患者血液透析前后血清鈣、磷水平比較(,mmol/L)

注：與血液透析前比較,aP<0.05

2.2 血液透析期間并發(fā)癥的發(fā)生及處理 50例血液透析患者中,有11例出現(xiàn)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為22.0%,包括4例低血壓、3例過敏反應(yīng)、3例失衡綜合征、1例發(fā)熱。經(jīng)對癥處理后,病情好轉(zhuǎn),無致死性并發(fā)癥。見表2。

表2 血液透析期間并發(fā)癥的發(fā)生及處理(n,%)

3 討論

慢性腎小球腎炎發(fā)病機制有非免疫、非炎癥機制、免疫介導(dǎo)炎癥,其中免疫介導(dǎo)炎癥是其主要發(fā)病機制。蛋白尿、高血壓、水腫等是基本的臨床癥狀,并伴有腎功能減退,隨著病情的進展遷延,腎小球的濾過功能也明顯降低,當降至15 ml/min以下即可確診為終末期腎病,進而出現(xiàn)鈣磷電解質(zhì)紊亂,出現(xiàn)低鈣血癥和高磷血癥。鈣磷代謝紊亂作為礦物質(zhì)代謝紊亂,已嚴重影響患者的生活質(zhì)量,甚至生存率。鈣磷代謝紊亂和慢性腎病互為因果,鈣磷代謝紊亂雖是由慢性腎病發(fā)展至終末期腎病引起,但鈣磷代謝紊亂卻又加重了終末期腎病進程,增加了終末期腎病的死亡率。

低鈣血癥源于肝臟受損使1-α羥化酶分泌降低,D1-α-羥化酶和25-羥維生素合成減少,影響患者的骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等。高磷血癥源于腎功能受損,致磷排泄的能力降低,使血清中磷增加,刺激甲狀旁腺激素的分泌,進一步影響磷鈣代謝,進而加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT),出現(xiàn)心血管鈣化、皮膚瘙癢、軟組織或關(guān)節(jié)鈣化及骨質(zhì)脆弱等,影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。有研究顯示,血液中磷水平每升高1 mg/dl,死亡風(fēng)險即增加18%、冠狀動脈鈣化增加21%、主動脈鈣化增加25%、胸主動脈鈣化增加33%、二尖瓣鈣化增加62%［4］。可見終末期腎病患者防治至關(guān)重要。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)將終末期腎病導(dǎo)致的血清鈣、磷紊亂統(tǒng)稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD),其是患者死亡的重要誘發(fā)因素,雖然預(yù)后效果差,但通過有效的早期干預(yù)可減緩、避免甲狀腺激素的分泌,改善預(yù)后。

對于終末期腎病患者主要通過腎移植、透析治療以延緩患者的生命,但腎移植受到腎數(shù)量和費用的影響,通過腎移植治療終末期腎病的患者數(shù)量有限。目前,通過半透膜將體液內(nèi)的溶質(zhì)、水分排出體外進行透析是治療慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期腎病患者的主要手段。透析方法包括血液透析和腹膜透析。鈣磷代謝紊亂在血液透析腹膜透析中很普遍,尤其是高磷血癥。血液透析被稱為人工腎,利用半透膜原理,使血液與透析液同時流過透析膜兩側(cè),并在兩側(cè)形成溶質(zhì)梯度和水壓梯度差,再通過彌散、對流、吸附來清除毒素、通過超濾清除體內(nèi)的過多水份的同時,補充了溶質(zhì)、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡,是治療慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期腎病患者的腎臟替代方式之一,在透析鈣與磷這類小分子代謝廢物上療效顯著,其清除率是間歇性腹透的4～5倍。腹膜透析的半透膜為腹膜,然后在腹透管內(nèi)注入腹透液,接著利用彌散原理糾正電解質(zhì)、清除毒素和糾正酸堿平衡紊亂,是腎臟替代治療的另一種方式,因透析期間不需要其他設(shè)備、不使用抗凝藥、無血液流動力改變、不需動靜脈瘺、不共用透析機等諸多優(yōu)點,在臨床上得以廣泛使用,尤其是在清除中分子物質(zhì)的效果上顯著優(yōu)于血液透析。胡志偉［5］的研究中根據(jù)透析方式不同分為血透組、腹透組、非透析組,結(jié)果證實三組血鈣達標率差異不明顯,血磷達標率差異明顯,腹透組最高為35.75%,其次是血透組30.23%,最后是非透析組2.27%,說明腹膜透析維持血磷達標率優(yōu)于非透析組、血透組；在血鈣水平上,非透析組<血透組<腹透組,三組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000<0.05),血透組血鈣水平(2.29±0.25)mmol/L和腹透組血鈣水平(2.34±0.29)mmol/L均在標準內(nèi)(2.10～2.55 mmol/L),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.470>0.05)；在血磷水平上,血透組<腹透組<非透析組,三組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006<0.05),血透組血磷水平(1.75±0.56)mmol/L和腹透組血磷水平(1.88±0.61)mmol/L雖未達到標準磷水平(0.81～1.45 mmol/L),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.386>0.05),但較非透析組降低明顯,尤其是血透組,說明血透降磷效果更優(yōu)。薛志強等［6］研究中,通過1年的隨訪治療,證實腹膜透析較血液透析控制鈣磷紊亂效果更顯著。腹透在維持鈣磷水平上較血透有一定優(yōu)勢,但在鈣磷乘積上并無較大差異。如果腹膜透析做到隨訪跟蹤,可能控鈣磷水平更有優(yōu)勢,但腹膜透析因在院外實施,缺乏與醫(yī)務(wù)人員和病友之間的溝通,長期來說,不利于透析情況、效果的跟蹤,加之每個透析日都要換透析液3～4次,患者在長期換液過程中存在執(zhí)行不到位等情況,影響透析效果。而血液透析在醫(yī)院透析,有醫(yī)護人員、完善的醫(yī)療設(shè)備,短時間就可改善血鈣、血磷水平,大大的節(jié)省了人力和時間。

在本次研究中通過血液透析,結(jié)果顯示,血液透析3個月后的血清鈣水平為(2.25±0.21)mmol/L,與血液透析前的(2.19±0.20)mmol/L比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血液透析3個月后的血清磷水平為(1.61±0.39)mmol/L,顯著低于血液透析前的(2.23±0.41)mmol/L,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與多篇文獻報道［7,8］一致,說明患者血清鈣水平可通過血液透析來改善。血清鈣水平未降低是因為透析期間給予患者補充了磷酸鈣維生素D3,磷酸鈣維生素D3為復(fù)方制劑,可補充血液和骨骼中的鈣。但同時也應(yīng)注意避免鈣過多的攝入增加血管鈣化和心血管事件的發(fā)生。血液透析雖在一定程度上起到腎的作用,但每天的食物都會有一定量的磷通過小腸被血液吸收,而血液透析次數(shù)和腹膜透析清除磷的能力都有限,單純的血液透析卻不能保持血磷平衡,血磷始終處于升高的狀態(tài)［9］。因此在血液透析期間,還應(yīng)通過進食低磷飲食和給予磷結(jié)合劑來減少磷被血液吸收,降低血磷、血鈣乘積,以保證每天從飲食中磷的攝入量在800～1000 mg。但有研究發(fā)現(xiàn),給予低磷飲食的患者會出現(xiàn)一系列不良情緒,如恐怖、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對等。因此在給予患者低磷飲食時,臨床醫(yī)生應(yīng)通過向患者解釋高磷飲食對疾病的危害和好處,適當?shù)淖尲覍賲⑴c,以減少患者被認為受到歧視,以提高患者的遵醫(yī)依從性,讓患者能主動地進食低磷飲食。目前低磷蔬菜有海帶、冬瓜、木耳、生菜等,水果有菠蘿、木瓜、鴨梨、蘋果等。盡量避免豆制品、花生、瓜子、可樂、動物內(nèi)臟等的吸入。磷結(jié)合劑包括含鈣磷結(jié)合劑和不含鈣磷結(jié)合劑兩種類型,含鈣磷結(jié)合劑包括碳酸鈣和醋酸鈣,可直接在腸道結(jié)合磷,避免磷被吸收,在降低磷水平上有一定優(yōu)勢,但醋酸鈣容易引起胃腸道不適,碳酸鈣增加了高鈣血癥,使終末期腎病組織出現(xiàn)鈣化。不含鈣磷結(jié)合劑包括碳酸鑭,相較于含鈣磷結(jié)合劑,減少了約22%的死亡率,另外,也減少了高鈣血癥的發(fā)生率,在改善異位鈣化患者的血鈣水平方面效果顯著,但不足是的價格昂貴［10］。本次研究通過血液透析、低磷食物干預(yù)、碳酸鑭(不含鈣磷結(jié)合劑)使患者的磷水平明顯改善。血液透析雖改善了患者的鈣磷功能紊亂,但并發(fā)癥不可避免,本研究結(jié)果顯示,50例血液透析患者中,有11例出現(xiàn)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為22.0%,包括4例低血壓、3例過敏反應(yīng)、3例失衡綜合征、1例發(fā)熱。說明血液透析期間,并發(fā)癥不可避免,并發(fā)癥病情重、發(fā)生快,需密切觀察給予對癥治療,以減少血液透析風(fēng)險,提高血液透析療效。

綜上所述,在對慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期腎病患者給予血液透析的同時,輔以飲食干預(yù)、鈣和磷結(jié)合劑可有效改善患者的血磷水平,透析期間密切觀察患者的并發(fā)癥并及時給予干預(yù),可提高臨床療效,值得推廣應(yīng)用。