腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃方案在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

王民

(商丘市第四人民醫(yī)院 外科，河南 商丘 476100)

胃癌的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高，是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。常用的治療胃癌的方式為外科根治性切除術(shù)，根治性切除胃癌病灶后再清掃腹腔淋巴結(jié)是目前臨床常用的方法[1]。但胃癌根治性切除術(shù)對機(jī)體的損傷較大，手術(shù)時(shí)間相對較長，出血較多，一般老年胃癌患者對手術(shù)的耐受力較差[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中切除腹腔淋巴結(jié)后，將組織進(jìn)行病理化驗(yàn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果可決定在手術(shù)中是否需要對其他部位的淋巴結(jié)進(jìn)行更深入的清掃，以減少對機(jī)體不必要的損傷[3-4]。本研究探討腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃方案在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年6月商丘市第四人民醫(yī)院收治的80例胃癌患者作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組(40例)與觀察組(40例)。本研究經(jīng)商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(倫審2017013號(hào))?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。對照組：男24例，女16例；年齡57～70歲，平均(65.36±2.62)歲；病程1～2 a，平均(1.35±0.27)a；腫瘤TNM分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期13例，Ⅲ期18例；體質(zhì)量指數(shù)19～22 kg·m-2，平均(21.38±1.24)kg·m-2；根治性手術(shù)方式為近端胃切除17例，全胃切除13例，遠(yuǎn)端胃切除10例。觀察組：男25例，女15例；年齡58～73歲，平均(67.48±2.45)歲；病程1～3 a，平均(1.87±0.55)a；腫瘤TNM分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期17例；體質(zhì)量指數(shù)20～22 kg·m-2，平均(21.41±1.29)kg·m-2；根治性手術(shù)方式為近端胃切除18例，全胃切除11例，遠(yuǎn)端胃切除11例。兩組性別、年齡、病程、腫瘤TNM分期、體質(zhì)量指數(shù)、根治性手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙或其他惡性腫瘤；②存在手術(shù)禁忌證；③既往有腹部手術(shù)史；④存在周圍淋巴結(jié)腫大、融合。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 完善術(shù)前檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌，全身麻醉滿意后準(zhǔn)備手術(shù)。采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式治療。取臍上腹部正中切口，切口長度15 cm左右，逐層進(jìn)入腹腔，常規(guī)探查腫瘤部位及腹腔，根據(jù)腫瘤位置行近端、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)或根治性全胃切除術(shù)。經(jīng)劍突左下方依次清掃此處淋巴結(jié)，再切除胃后壁網(wǎng)膜、胃部腫瘤附近大網(wǎng)膜，清掃周圍的淋巴結(jié)。游離脾靜脈的近心端，暴露血管后阻斷胃左動(dòng)靜脈血流，清掃淋巴結(jié)。充分暴露胃右血管根部，夾閉根部后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。最后對賁門右側(cè)和胃小彎進(jìn)行游離，完成淋巴結(jié)清掃。常規(guī)縫合切口，術(shù)后3 d使用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2觀察組 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式與對照組相同。給予患者腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。在臍下緣做一切口，置入Trocar，建立氣腹，維持腹壓約為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觀察腫瘤位置，于鎖骨中線平臍、雙側(cè)腋前線平肋下做切口，置入Trocar，沿肝臟下緣切斷網(wǎng)膜，進(jìn)行荷包縫合并固定在賁門右側(cè)網(wǎng)膜后。根據(jù)腫瘤位置行近端、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)或根治性全胃切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃方式及具體步驟同對照組。常規(guī)縫合切口，術(shù)后3 d使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(2)術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部感染、腸梗阻、淋巴瘺等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)觀察組術(shù)中出血量少于對照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)；兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥對照組術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，腸梗阻5例，淋巴瘺2例；觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，腸梗阻2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7.50%(3/40)]較對照組[25.00%(10/40)]低(χ2=4.501，P=0.034)。

3 討論

胃癌已成為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，早發(fā)現(xiàn)、早治療有利于延長患者的生存時(shí)間。目前，手術(shù)是治療胃癌的主要方式。借助手術(shù)切除腫瘤病灶，清掃可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，再根據(jù)病理組織的分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度采用針對性的手術(shù)方式[4-5]。

根據(jù)分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定胃癌的手術(shù)方式，術(shù)式包括根治性近端胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)及全胃切除術(shù)，一般在根治性切除胃癌后進(jìn)行腹腔淋巴結(jié)清掃，根據(jù)多項(xiàng)檢查及組織病理結(jié)果對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行有效清除[6]。大多數(shù)患者在確診胃癌時(shí)，已處于中晚期，因此只能選擇根治性全胃切除手術(shù)。但胃全部切除后，對機(jī)體損傷較大，老年人多伴有其他代謝性疾病，無法耐受胃癌全切手術(shù)。在進(jìn)行胃癌全切術(shù)的過程中，手術(shù)醫(yī)生需要對腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行廣泛的清掃及切除，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，均不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善及預(yù)后[7-8]。根據(jù)胃癌患者病情的進(jìn)展程度選擇合適的手術(shù)方式尤為重要。若患者病情惡化程度較高且伴有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在手術(shù)中對腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)的探查、清掃，可有效提高患者手術(shù)治療效果及預(yù)后生存質(zhì)量，減少癌細(xì)胞通過淋巴結(jié)的廣泛轉(zhuǎn)移[9-10]。在胃癌根治術(shù)中，需要完整切除胃部及腫瘤，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但單純的胃癌切除術(shù)對于已經(jīng)發(fā)生癌細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的效果一般，需聯(lián)合腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)，以減少術(shù)后癌細(xì)胞對其他內(nèi)臟器官的侵襲[11]。如果不及時(shí)清掃帶有癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，將導(dǎo)致多個(gè)器官癌變[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)目與對照組無差異。這表明腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃方案具有更好的臨床療效和應(yīng)用價(jià)值，提高了患者術(shù)后康復(fù)效果，能夠促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃方案對胃癌的效果較好，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，有助于加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生。