經(jīng)電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石的效果

李宗穎，陳勇霞

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.泌尿外二科;b.血液凈化科 河南 洛陽 471000)

膀胱結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，患者以成年男性為主，其中伴有前列腺增生者易合并此病，發(fā)病率約為10%，臨床癥狀主要為血尿、疼痛，其嚴(yán)重程度與結(jié)石大小、部位、是否存在并發(fā)癥密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床治療膀胱結(jié)石以手術(shù)為主，術(shù)式較多，其中氣壓彈道碎石術(shù)由于碎石效果較好、價格低等優(yōu)勢而被臨床廣泛應(yīng)用。但氣壓彈道碎石術(shù)對于較大結(jié)石需反復(fù)進(jìn)出，且術(shù)野較差，易損傷尿道。因此，探討提高輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的效果有重要意義。本研究選取2017年6月至2019年5月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的105例膀胱結(jié)石患者作為研究對象，分析輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)經(jīng)電切鏡外鞘輔助的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年5月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的105例膀胱結(jié)石患者作為研究對象，均為男性。按照碎石術(shù)方式將患者分為對照組(51例)與研究組(54例)。研究組患者接受經(jīng)電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，對照組患者接受常規(guī)輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。對照組：年齡31～64歲，平均(47.48±7.35)歲；病程5～22個月，平均(13.68±3.57)個月；結(jié)石直徑12～47 mm，平均(29.93±7.74)mm。研究組：年齡30～66歲，平均(48.26±7.44)歲；病程4～24個月，平均(14.03±3.66)個月；結(jié)石直徑11～49 mm，平均(30.48±7.86)mm。兩組年齡、病程、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)直腸指檢、超聲檢查、X線檢查確診為膀胱結(jié)石；②合并血尿、尿痛癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)相關(guān)禁忌；②凝血功能異常；③合并惡性腫瘤；④術(shù)前合并尿路感染；⑤合并心肺功能障礙。

1.3 治療方法儀器均選擇史托斯氣壓彈道碎石系統(tǒng)27630003-1。對照組患者接受常規(guī)輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，具體如下。腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，使患者取截石位，直視下將Wolf F8～9.8輸尿管腎鏡置入膀胱，探查膀胱壁是否存在新生腫物，觀察結(jié)石大小；置入氣壓彈道碎石機(jī)探桿，連續(xù)沖擊膀胱結(jié)石，對較大結(jié)石進(jìn)行分塊切割并通過取石鉗取出，對較小結(jié)石以蟲蝕法進(jìn)行擊碎。研究組患者接受經(jīng)電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，具體如下。腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，使患者取截石位，直視下將Wolf F8～9.8輸尿管腎鏡置入膀胱，探查膀胱壁是否存在新生腫物，觀察結(jié)石大?。煌顺鲚斈蚬茜R，經(jīng)尿道插入電切鏡外鞘至膀胱，通過電切鏡外鞘置入輸尿管鏡，液壓灌注水泵打開，注入生理鹽水，找到結(jié)石以電切鏡外鞘進(jìn)行固定，置入氣壓彈道碎石機(jī)探桿，連續(xù)沖擊膀胱結(jié)石，對較大結(jié)石進(jìn)行分塊切割并通過取石鉗取出，對較小結(jié)石以蟲蝕法進(jìn)行擊碎。兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，禁食8 h，常規(guī)留置尿管。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)后6 h疼痛程度、止痛劑使用劑量、住院時間。以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，分值0～10分，10分表示劇烈疼痛，0表示無痛，分值越高表明疼痛越劇烈。(2)術(shù)前及術(shù)后3 d最大尿流率、殘余尿量。(3)一次性結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥(膀胱穿孔、尿道損傷)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后6 h VAS評分低于對照組，止痛劑使用劑量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 最大尿流率及殘余尿量術(shù)前，兩組最大尿流率及殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d， 兩組最大尿流率升高，研究組最大尿流率高于對照組，兩組殘余尿量減少，研究組殘余尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后最大尿流率及殘余尿量比較

2.3 一次性結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率研究組一次性結(jié)石清除率[94.44%(51/54)]與對照組[88.24%(45/51)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月，兩組均未見復(fù)發(fā)病例。術(shù)后研究組出現(xiàn)膀胱穿孔1例，對照組出現(xiàn)膀胱穿孔3例，尿道損傷5例，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1.85%(1/54)]較對照組[15.69%(8/51)]低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改善和微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，臨床治療膀胱結(jié)石的方案不斷增多，常見微創(chuàng)方案包括輸尿管鏡、電切鏡等輔助碎石取石術(shù)，碎石工具包括液電、激光、超聲、大力鉗、氣壓彈道等，各個術(shù)式均有其局限性[2-3]。輸尿管鏡提供術(shù)野較小，碎石時結(jié)石會移動，且難以持續(xù)灌流，操作較困難。膀胱鏡存在鏡鞘直徑限制，需將膀胱結(jié)石碎成小體積，且術(shù)中為避免膀胱充盈需放水，導(dǎo)致手術(shù)時間較長。大力鉗易損傷膀胱、尿道，液電可造成膀胱穿孔、出血，超聲碎石效率低下，難以滿足臨床需求。

經(jīng)電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石優(yōu)勢明顯，總結(jié)如下：(1)采用腎鏡進(jìn)水通道可保證術(shù)中持續(xù)灌流，同時采用電切鏡、腎鏡外鞘間隙出水，可通暢水循環(huán)通路，將較小結(jié)石碎屑沖出體外，確保術(shù)野清晰[4]；(2)氣壓彈道碎石進(jìn)行轉(zhuǎn)換能量是熱量產(chǎn)生較少，沖擊振幅<2 mm，對膀胱、尿道損傷較輕，可預(yù)防術(shù)后尿道狹窄或出血；(3)電切鏡外鞘進(jìn)入膀胱后無需反復(fù)進(jìn)出，可避免由于操作頻繁而損傷尿道，安全性高；(4)電切鏡外鞘直徑較大，與腎鏡間空隙大，方便出水，同時可避免結(jié)石位移，可進(jìn)行連續(xù)脈沖，手術(shù)效率較高。研究指出，經(jīng)電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石，效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，中遠(yuǎn)期效果較好[5]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后6 h VAS評分低于對照組，止痛劑使用劑量少于對照組，表明經(jīng)電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石患者，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛程度低。這與金桂根等[6]研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步分析兩組最大尿流率及殘余尿量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d研究組最大尿流率高于對照組，殘余尿量少于對照組。這表明將經(jīng)電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)應(yīng)用于膀胱結(jié)石患者，可提高最大尿流率，減少殘余尿量。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示經(jīng)電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后的并發(fā)癥較少。

綜上，經(jīng)電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石患者，可縮短手術(shù)時間，緩解術(shù)后疼痛，提高最大尿流率，減少殘余尿量和并發(fā)癥。