Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術對肩關節(jié)周圍炎的治療效果

崔永剛，莊敏，許夢雅，楊小兵，崔健，陳艷艷，李樹強

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450004)

肩關節(jié)周圍炎是康復科常見的疾病之一，常常被稱為凍結肩，發(fā)病人群以中老年為主，女性發(fā)病率高于男性，急性期癥狀以肩關節(jié)疼痛為主，凍結期癥狀以肩關節(jié)活動障礙為主[1]。據(jù)統(tǒng)計，肩關節(jié)周圍炎患者占正常人群的2%～5%[2]。肩關節(jié)周圍炎患者可出現(xiàn)長期的持續(xù)性關節(jié)疼痛和肩關節(jié)運動障礙。如果患者得不到有效的治療，肩關節(jié)周圍炎造成的疼痛和活動障礙將會嚴重影響患者的日常生活[3]。隨著肌骨疼痛康復的飛速發(fā)展，多數(shù)比較實用的手法治療技術被廣泛應用，Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術為其中典型的代表。研究表明，Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術對肩關節(jié)周圍炎有一定的療效[4-5]。基于此，本研究就Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術在改善肩關節(jié)周圍炎患者疼痛癥狀及關節(jié)活動度方面進行觀察，旨在為肩關節(jié)周圍炎的臨床治療提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年8月于鄭州大學第二附屬醫(yī)院康復科肌肉骨骼疼痛門診接受康復治療的肩關節(jié)周圍炎患者。納入標準：符合肩關節(jié)周圍炎的診斷標準[6]。排除標準：(1)嚴重的心腦血管疾??；(2)臂叢神經(jīng)損傷；(3)肩關節(jié)周圍骨折、腫塊及感染；(4)依從性差。最終納入50例肩關節(jié)周圍炎患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。納入對象均簽署知情同意書，愿意配合研究者完成本研究。將50例患者依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組25例。兩組性別、年齡、病程、受累部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1對照組 患者接受手法治療前先接受蠟療，即在患側肩關節(jié)貼敷加熱的蠟40 min，以促進局部血液循環(huán)，消除軟組織痙攣。在手法治療結束后再使用干擾電鎮(zhèn)痛治療。給予對照組患者按摩治療：(1)患者健側臥位，治療師采用滾法和揉法放松肩關節(jié)周圍的軟組織；(2)對疼痛部位用拇指進行深層的多方向的壓揉，當患者疼痛有所緩解時停止；(3)治療師采用搖法和扳法改善患者的關節(jié)活動范圍。每次治療30 min，每日1次，每周治療5 d，連續(xù)治療3周。分別于治療前后由取得主管康復技師職稱的同個治療師評定肩關節(jié)活動度、疼痛程度和肩關節(jié)功能。

1.2.2觀察組 對觀察組患者使用Mulligan動態(tài)關節(jié)松動技術手法治療。手法治療前措施與手法治療后措施與對照組相同。Mulligan動態(tài)關節(jié)松動技術手法包括以下幾個方面。(1)肩鎖關節(jié)：患者端坐于治療床上，治療師在患者后面，固定患側肩峰，將另一只手的拇指置于患側肩鎖關節(jié)上方，讓患者聳肩，同時將鎖骨向前下滑動。(2)胸鎖關節(jié)：患者仰臥于治療床上，治療師一只手在胸鎖關節(jié)胸骨端固定，另一只手在患者做肩關節(jié)后縮和肩胛骨上提的動作時，將鎖骨分別向下方和上方滑動。(3)肩胛胸壁關節(jié)：患者健側臥位，治療師站于患者前方調整好治療平面后，用一只手輕輕抓住上臂，另一只手放在肩胛骨下角處，讓患者做肩關節(jié)前屈以及外展或后伸的動作，同時使肩胛骨做向外或內的滑動。(4)盂肱關節(jié)：①仰臥位，患者上臂被有效固定，另一只手經(jīng)由患者腋下固定于肱骨小結節(jié)處將肱骨頭向外側移動，同時配合震動手法；②患者取端坐位，治療師立于患者的健側，固定患側肩胛骨，將另一只手的小魚際置于患側肱骨大結節(jié)處，囑患者主動做肩關節(jié)屈曲，治療師身體隨之旋轉同時由小魚際在患側肱骨頭上施加向后或外側、向下方滑動的力。(5)針對盂肱關節(jié)使用治療帶即Mulligan關節(jié)松動帶輔助治療。①患者背對治療師，端坐，自然放置雙上肢，將治療帶一端固定在患者疼痛肩關節(jié)的肱骨邊緣，另一端固定在治療師一側肱骨遠端后外側；治療師在患側上臂下方用蚓狀抓握的形式予以輔助固定，囑患者用力做肩前屈的動作，治療師身體隨之旋轉經(jīng)肱骨遠端下拉治療帶對其施加向后向下的力，同時另一只手隨著患者肩關節(jié)一起屈曲，在關節(jié)活動到末端或者臨近痛點時加壓，然后囑患者緩慢放下患肢，在此過程中治療師通過治療帶持續(xù)對患者肩關節(jié)施加向后向下的力，不能放松。②治療師單膝跨在治療床上，患者背對治療師站立，被治療的肩關節(jié)處于后伸位，肘關節(jié)做90°左右的屈曲；治療師面對患者，把治療帶一端在患側肘關節(jié)上繞成“8”字形，圍成一圈向下使另一端離地約6 cm；治療師一腳足跟著地，足尖踏在治療帶上，一只手經(jīng)患者腋下固定其肩胛骨，患者疼痛側手盡量摸背，治療師足尖向下踩治療帶，對患側肘關節(jié)、盂肱關節(jié)施加斜向下的力。以上每個動作重復5～8次為1組，每日做3組，每周治療5 d，連續(xù)治療3周。觀察指標與對照組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1肩關節(jié)活動度 評估患者肩關節(jié)活動度的關鍵指標[7]如下。(1)肩關節(jié)屈曲、外展角度：告知患者取坐位，量角器軸心在肩峰的位置，固定臂和移動臂分別平行于腋中線、肱骨長軸。(2)外旋：告知患者取仰臥位，軸心置于鷹嘴，固定臂和移動臂分別與腋中線和前臂縱軸平行。(3)測量伸展、內收、內旋的方法[8]為手摸背動作(hand behind back，HBB)，記錄兩個拇指間的距離。

1.3.2疼痛程度 采用視覺模擬評分法[9](visual analogue scale，VAS)評定患者的疼痛強度。在紙上畫1條長10 cm的直線，從左到右表示無痛至劇痛，患者將疼痛強度標注于直線上，總分為10分。

1.3.3肩關節(jié)功能 采用Constant-Murley(C-M)肩關節(jié)功能評分量表[10]評估肩關節(jié)功能。該量表總分100分，包括患者的主觀感受部分35分(疼痛程度15分，日常生活活動能力評分20分)和治療師評估部分65分(關節(jié)活動度40分，肌力25分)。

2 結果

2.1 肩關節(jié)活動度兩組治療前肩關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組肩關節(jié)活動度增大，觀察組肩關節(jié)活動度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肩關節(jié)活動度比較

2.2 VAS評分和C-M評分治療前，兩組VAS評分、C-M評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分降低，觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05)；治療后，兩組C-M評分升高，觀察組C-M評分較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分、C-M評分比較分)

3 討論

肩關節(jié)周圍炎病程較長，早期疼痛明顯，中晚期主要表現(xiàn)為肩關節(jié)活動受限，給患者造成了巨大的痛苦。肩關節(jié)周圍炎的治療方法以非侵入式為主，常用的有物理因子、按摩、動態(tài)關節(jié)松動術等。使用常規(guī)物理因子治療可有效緩解患者急性期疼痛，但對關節(jié)活動受限無明顯的治療效果[11-13]。按摩治療可以松解肩關節(jié)周圍粘連攣縮的軟組織，起到緩解疼痛及增強關節(jié)活動能力的作用，但無統(tǒng)一的治療標準，效果受治療人員的影響較大，操作不當甚至會引起新的組織損傷，加重患者的痛苦。Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術的主要治療理念是“輕松無痛，立即生效”，在治療肩關節(jié)周圍炎所致的關節(jié)活動受限方面，治療師讓患者主動參與每個動作的設計過程，在無痛的關節(jié)活動范圍內進行主動或抗阻運動，全程無痛苦。本研究發(fā)現(xiàn)，運用Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術可擴大患者肩關節(jié)活動范圍。其機制可能是在進行肩關節(jié)松動時牽伸了周圍的肌肉組織及肌腱，增加患者本體感覺的輸入，抑制了痛覺傳導通路，加上患者主動參與訓練，患者肩周肌群被最大程度地激活。這與張明等[14]研究結果一致。

Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術是由著名的物理治療師Brian Mulligan總結和創(chuàng)立的[15]。其主要遵循的治療原則為無痛、患者主動參與、立即生效。在進行Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術時，強調如果患者在治療過程中感覺明顯的疼痛，應立即停止治療或者重新評估治療的角度或力度，重新選擇治療平面?；颊咧鲃訁⑴c該治療，避免了治療師進行單純的被動關節(jié)治療時力量使用不當引發(fā)的患者組織損傷。Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術后應該有“立竿見影”的治療效果。Teys等[16]研究證實，使用Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術不僅可以立即緩解肩關節(jié)的疼痛，也可以明顯改善關節(jié)活動度。在本研究中，無論是常規(guī)按摩治療聯(lián)合物理因子治療，還是Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術聯(lián)合物理因子治療，都對肩關節(jié)周圍炎有著明顯的療效。患者的主訴癥狀明顯減輕，但觀察組患者在治療時無明顯的疼痛感，治療后疼痛程度較對照組降低，關節(jié)活動范圍也更大。

將Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術應用于肩關節(jié)周圍炎患者的治療中，能夠增加患者肩關節(jié)的活動范圍，提高肩關節(jié)的運動功能，降低患者的疼痛感。