早期持續(xù)腎臟替代治療對膿毒癥急性腎損傷患者的療效

王文杰，趙子瑜，李敏，孫玉寒，秦秉玉，閻磊，邵鳳民

(河南省人民醫(yī)院 a.中心ICU;b.腎內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

較大的創(chuàng)傷或外科術(shù)后嚴(yán)重感染常引起膿毒癥。膿毒癥是患者出現(xiàn)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的重要因素，膿毒癥AKI已經(jīng)成為臨床上較為棘手的問題之一[1]。膿毒癥AKI患者腎功能嚴(yán)重降低，無法代謝廢物，有毒物質(zhì)不斷在患者體內(nèi)積累，若患者長時間未得到治療會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，甚至造成腎功能喪失[2]。目前對膿毒癥AKI患者的治療以抑制感染、穩(wěn)定血糖、調(diào)節(jié)血流動力學(xué)及促進(jìn)腎功能恢復(fù)為主[3]。但上述治療方法僅能改善患者的癥狀和預(yù)后。早期持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)能夠針對病因，在患病早期持續(xù)凈化患者血液，幫助腎臟代謝體內(nèi)廢物，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，提高腎功能。本研究探討早期CRRT在膿毒癥AKI患者治療中的作用，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年9月河南省人民醫(yī)院收治的103例膿毒癥AKI患者。嚴(yán)格把握CRRT的適應(yīng)證：患者尿量低于0.5 mL·kg-1·h-1持續(xù)6 h以上，肌酐值每日動態(tài)升高超過5 mg·L-1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有較嚴(yán)重的消耗性疾?。?2)近3個月內(nèi)曾接受過其他治療；(3)患者對本研究所用藥物過敏?；颊咦栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。按治療方式將患者分為對照組(51例)和觀察組(52例)。對照組：男30例，女21例；年齡42～65歲，平均(57.46±3.18)歲；入ICU時間3～14 h，平均(8.41±1.89)h；合并心功能障礙21例，腦功能障礙10例，呼吸功能障礙20例；革蘭陽性桿菌感染19例，革蘭陰性桿菌感染18例，真菌感染14例。觀察組：男31例，女21例；年齡43～66歲，平均(58.23±3.24)歲；入ICU時間3～15 h，平均(8.65±1.82)h；合并心功能障礙21例，腦功能障礙10例，呼吸功能障礙21例；革蘭陽性桿菌感染19例，革蘭陰性桿菌感染18例，真菌感染15例。兩組性別、年齡、入ICU時間、合并癥類型、感染類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 給予患者常規(guī)對癥治療，包括指導(dǎo)患者用藥、減少發(fā)病因素、持續(xù)通氣、穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)、維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡、提供營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用CRRT治療。選擇三腔血管鞘管通過股靜脈置管的方法建成通路，與血液透析機進(jìn)行對接。通過泵驅(qū)動使靜脈血經(jīng)過專屬管道和過濾設(shè)備，達(dá)到持續(xù)凈化血液的目的，每次持續(xù)1 d。分析患者病情，按照個體實際狀況設(shè)置超濾量，按規(guī)定參數(shù)稀釋血液，維持患者體液平衡。經(jīng)測評后確定患者凝血功能正常，給予患者肝素抗凝治療，初始劑量為11.5～14.5 U·kg-1，保持過渡劑量為10.5 U·kg-1，維持活化部分凝血活酶時間為40～70 s。進(jìn)行CRRT治療期間，儀器專用管路及過濾裝置更換間隔不超過2 d。對凝血功能障礙患者避免使用肝素，儀器專用管路及過濾裝置需用肝素浸泡后使用。使用250 mL生理鹽水沖管，每次持續(xù)1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1腎功能 分別于治療前1 d和治療4 d后抽取患者清晨空腹靜脈血8 mL，室溫環(huán)境下離心，離心速度為3 000 r·min-1，半徑為8 cm，離心10 min，分離后將血漿置于-20 ℃環(huán)境中保存待用，使用生化分析儀(廣州隆騰醫(yī)療設(shè)備有限公司，產(chǎn)品型號為puzs-300)檢測患者血清肌酐(serum creatinine，SCr)及血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。

1.3.2炎癥指標(biāo) 分別于治療前1 d和治療4 d后抽取患者清晨空腹靜脈血7 mL，室溫環(huán)境下離心，離心速度為3 000 r·min-1，半徑為8 cm，離心10 min，放于-20 ℃恒溫箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者降鈣素原(procalcitonin，PCT)、中性粒細(xì)胞百分比、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計數(shù)水平。

1.3.3AKI標(biāo)志物 分別于治療前1 d和治療4 d后取患者晨起第1次中段尿液10 mL和清晨空腹靜脈血10 mL。將血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理10 min(轉(zhuǎn)速為3 000 r·min-1，半徑為8 cm)，放于-20 ℃環(huán)境中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血液肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(serum liver fatty acid binding protein，sL-FABP)和尿液肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(urine liver fatty acid binding protein，uL-FABP)水平。

2 結(jié)果

2.1 腎功能治療前，兩組SCr、BUN水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SCr、BUN水平低于治療前，觀察組SCr、BUN水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能比較

2.2 炎癥指標(biāo)治療前，兩組PCT、中性粒細(xì)胞百分比、WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PCT、中性粒細(xì)胞百分比、WBC水平降低，觀察組PCT、中性粒細(xì)胞百分比、WBC水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 AKI標(biāo)志物治療前，兩組sL-FABP、uL-FABP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組sL-FABP、uL-FABP水平降低，觀察組sL-FABP、uL-FABP水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前后AKI標(biāo)志物水平比較

3 討論

膿毒癥的常見癥狀包括尿量減少、體溫改變、心率上升及呼吸加快等，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷。全球范圍內(nèi)膿毒癥患者約有3 000萬，死亡患者超過25.0%，多數(shù)存活患者合并不同程度的腎功能損傷[6]。目前AKI的發(fā)生機制尚不完全清楚，可能原因為腎臟血流障礙導(dǎo)致器官缺血缺氧，腎小球腎炎、感染以及某些化療藥物損傷腎臟，尿路梗阻導(dǎo)致腎盂積水引發(fā)腎功能下降[7]。為了提高膿毒癥AKI患者的生活質(zhì)量，臨床上通過控制感染、穩(wěn)定血糖、調(diào)節(jié)血液循環(huán)等常規(guī)治療方法改善患者的癥狀，促使腎功能好轉(zhuǎn)。但不同的治療方法對膿毒癥AKI患者的效果存在較大差異。早期進(jìn)行CRRT能夠減輕腎臟負(fù)荷，凈化患者血液，糾正水電解質(zhì)紊亂，減少致病因子對機體的侵害，促進(jìn)患者康復(fù)。

膿毒癥AKI患者體內(nèi)代謝廢物、毒素及炎癥介質(zhì)積累過多，引發(fā)免疫功能紊亂、水電解質(zhì)失衡、炎癥反應(yīng)等[8]。腎臟負(fù)荷過大，無法及時將毒素排出體外，導(dǎo)致腎功能異常。在本研究中，兩組治療后SCr、BUN水平低于治療前，觀察組治療后SCr、BUN水平低于對照組，提示早期進(jìn)行CRRT能夠有效改善腎功能。補液治療能夠促使患者尿量恢復(fù)正常，有利于降低尿路感染率。利用常規(guī)抗炎藥物降低體內(nèi)炎癥遞質(zhì)水平，以減輕炎癥反應(yīng)對腎臟的損害。常規(guī)治療方法通過降低感染程度、保護(hù)腎臟等措施改善腎功能。CRRT通過代替腎臟發(fā)揮排毒作用，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減少有害物質(zhì)對腎臟的損傷，維持機體水電解質(zhì)平衡；凈化血液，清除其中的炎癥遞質(zhì)，減輕局部炎癥反應(yīng)。應(yīng)用CRRT可有效改善膿毒癥AKI患者的腎功能[9]。

膿毒癥是由各種致病菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)，當(dāng)體內(nèi)細(xì)胞受到病原菌感染后會釋放出大量PCT，同時影響機體免疫系統(tǒng)，引起中性粒細(xì)胞百分比和WBC大量增殖[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PCT、中性粒細(xì)胞百分比及WBC水平降低，觀察組PCT、中性粒細(xì)胞百分比及WBC水平低于對照組，與既往研究結(jié)果[11]一致。在采用常規(guī)方式治療膿毒癥AKI患者的過程中，一般通過控制感染途徑并合理使用抗生素抑制炎癥反應(yīng)。CRRT以對流的方式將血液內(nèi)的代謝廢物清除到體外，防止機體再受病原菌的刺激，從根源上阻止了炎癥反應(yīng)，能夠促進(jìn)患者的恢復(fù)，提高患者免疫力。

L-FABP能夠參與游離脂肪酸的攝取和代謝過程，還可以調(diào)控細(xì)胞的生長[12]。腎損傷后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，引發(fā)L-FABP受到刺激后生成速度加快。在本研究中，兩組治療后sL-FABP、uL-FABP均有不同程度的降低，觀察組sL-FABP、uL-FABP水平低于對照組，與既往研究結(jié)果[13]基本一致。應(yīng)用CRRT能夠借助儀器凈化血液，清除多數(shù)炎癥遞質(zhì)，降低炎癥因子對機體的損傷程度。其可以代替腎臟發(fā)揮排毒作用，從而降低sL-FABP、uL-FABP水平。

綜上所述，早期CRRT對膿毒癥AKI患者有顯著的療效，能夠通過減輕腎臟負(fù)擔(dān)及凈化血液改善腎功能，減輕炎癥反應(yīng)，降低AKI標(biāo)志物水平。