頸部肌陣攣伴失神發(fā)作2 例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曠小軍 張 曉 寧澤淑 王麗娟 唐靜文 楊理明

湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（湖南長沙 410007）

頸部肌陣攣并失神發(fā)作是一種以頸部肌群節(jié)律性肌陣攣發(fā)作為突出特征的全面性癲癇發(fā)作，發(fā)作時表現(xiàn)為頸部肌群節(jié)律性收縮導(dǎo)致的節(jié)律性頭頸偏轉(zhuǎn)運動，伴或不伴意識損傷，發(fā)作期腦電圖為廣泛性雙側(cè)同步對稱的極高波幅3 Hz 左右棘慢波節(jié)律爆發(fā)。多導(dǎo)肌電圖提示頸部肌肉抽動與棘波同步。頸部肌陣攣并失神發(fā)作是兒童時期少見的癲癇發(fā)作類型，尚未被國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）定義[1]，國外文獻(xiàn)至今報道4 例，國內(nèi)文獻(xiàn)尚無報道。本文總結(jié)2 例兒童頸部肌陣攣并失神發(fā)作患兒的臨床、腦電圖特征及治療 情況。

1 臨床資料

例1，男，8 歲9 月齡，因發(fā)作性異常運動1 年就診。臨床發(fā)作表現(xiàn)為節(jié)律性搖頭，右側(cè)口角抽動，每次持續(xù)10余秒。自訴發(fā)作時意識清楚，但不能自行控制。每天反復(fù)發(fā)作20～30 次。患兒為G 1 P 1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 150 g，出生時無異常，生長發(fā)育史無異常。韋氏智力測試智商（IQ）94，學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀；否認(rèn)遺傳性疾病及癲癇家族史。體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查均未見異常。血生化及血、尿氣相色譜/質(zhì)譜串聯(lián)分析無異常。頭顱磁共振（MRI）平掃及腦功能成像未見異常。視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測示背景節(jié)律正常，睡眠期稍多量廣泛性2.5～4 Hz棘慢波（圖1）。清醒期、思睡、淺睡期及覺醒期均監(jiān)測到臨床發(fā)作，過度換氣可誘發(fā)發(fā)作，淺睡期發(fā)作患兒會覺醒，閃光刺激及睜閉眼試驗未誘發(fā)放電及發(fā)作。發(fā)作表現(xiàn)為節(jié)律性頭偏轉(zhuǎn)運動，頭、頸稍向右傾斜，右側(cè)口角輕微節(jié)律性抽動。發(fā)作起始時3～4 s意識清楚，之后愣神、意識障礙約5～11 s。同步腦電圖為廣泛性極高波幅2.8→ 4 Hz棘慢波節(jié)律爆發(fā)，雙側(cè)同步對稱，前頭部波幅最高，持續(xù)約8～13 s。同步肌電圖（EMG）監(jiān)測示右側(cè)頸部（胸鎖乳突?。┘翱诮前橛信c棘波同步的約50 ms節(jié)律性肌電爆發(fā)，胸鎖乳突肌肌電爆發(fā)更顯著且伴有強直電位（圖2）。結(jié)合臨床表現(xiàn)及發(fā)作期腦電圖特點，患兒確診為頸部肌陣攣并失神發(fā)作。家系全外顯子測序未查到相關(guān)基因變異?；純河璞焖徕c緩釋片（賽諾菲德巴金，VPA）口服，起始劑量0.25 g 晚上口服，5天后加量至0.5 g 晚上口服，10天后加量為早上0.25 g、晚上0.5 g 口服維持，并查丙戊酸鈉血藥濃度為 93.6 μg/mL，肝功能、血氨無異常。治療1個月后，患兒發(fā)作明顯減少，每天發(fā)作3～5次不等；復(fù)查丙戊酸鈉血藥濃度83.2 μg/mL。治療6 個月后發(fā)作完全消失；復(fù)查VEEG無異常。治療1年后逐步減量藥物，現(xiàn)丙戊酸鈉緩釋片0.25 g 晚上口服，查丙戊酸鈉血藥濃度34.1 μg/mL。

圖1 病例1 發(fā)作間期EEG 表現(xiàn)

圖2 病例1 發(fā)作期EEG 和EMG 表現(xiàn)

例2，男，10歲2個月，因出現(xiàn)異常動作半年就診。臨床發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性搖頭、點頭運動，搖頭為節(jié)律性，持續(xù)數(shù)秒，點頭為單次隨機(jī)非節(jié)律性，搖頭發(fā)作時意識不清，3～20次/ d。出生史、生長發(fā)育史均無異常，韋氏智力測試IQ 96，學(xué)習(xí)成績良好；否認(rèn)遺傳性疾病及癲癇家族史。體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查均未見異常。血生化及血、尿氣相色譜/質(zhì)譜串聯(lián)分析無異常。頭顱MRI平掃及腦功能成像未見明顯異常。VEEG示背景節(jié)律正常，睡眠期前頭部為主少量棘波，清醒、思睡及覺醒期均監(jiān)測到臨床發(fā)作。過度換氣可誘發(fā)發(fā)作，閃光刺激及睜閉眼試驗無異常。發(fā)作表現(xiàn)為節(jié)律性偏頭運動，頭、頸向左側(cè)偏轉(zhuǎn)，意識不清（部分發(fā)作起始時有感知）。同步腦電為廣泛性雙側(cè)同步對稱極高波幅2.5～3.4 Hz棘慢波節(jié)律爆發(fā)，前頭部波幅最高，持續(xù)約6～10 秒，左側(cè)胸鎖乳突肌伴有與棘波同步約 50 ms 節(jié)律肌電爆發(fā)且伴有強直電位，診斷為頸部肌陣攣并失神發(fā)作。另一種形式表現(xiàn)為單次發(fā)作性點頭，同步腦電圖未見發(fā)作期圖形，為非癲癇性發(fā)作。家系全外顯子測序未查到相關(guān)基因變異?；純河璞焖徕c糖漿（賽諾菲德巴金，VPA）口服5 mL/次，每12小時1次，逐步加量至7.5 mL/次，每12小時1次并維持。隨訪2個月，患兒發(fā)作明顯減少，0～2次/d，現(xiàn)在繼續(xù)服藥治療中。

2 討論

與廣泛性雙側(cè)同步對稱的3 Hz 棘慢波節(jié)律相關(guān)的癲癇發(fā)作類型有典型失神發(fā)作、肌陣攣失神發(fā) 作及口周肌陣攣伴失神發(fā)作，眼瞼肌陣攣伴失神棘慢波頻率較快為3～6 Hz[2-5]。典型失神發(fā)作是一種以發(fā)作性意識障礙為主要表現(xiàn)的非驚厥性的癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)為突然的意識障礙，正在進(jìn)行的自主性活動及語言停止，雙眼茫然凝視，表情呆滯，對外界刺激無反應(yīng)，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒后突然恢復(fù)，繼續(xù)發(fā)作前正在進(jìn)行的動作。足夠深度的過度換氣一般均能誘發(fā)典型失神發(fā)作的EEG和臨床發(fā)作，其他可能的誘發(fā)因素包括情緒、注意力渙散、醒覺水平減低、思睡、從睡眠中覺醒的過程、低血糖等。根據(jù)對大量典型失神發(fā)作的VEEG 分析發(fā)現(xiàn)，單純意識障礙只占10%，90%同時伴有節(jié)律性輕微肌陣攣、失張力成分、強直成分、自動癥、自主神經(jīng)癥狀等癥狀，同一患者的同一次發(fā)作中可有1 種或2 種以上表現(xiàn)。失神伴節(jié)律性肌陣攣表現(xiàn)為失神發(fā)作的同時伴有眼瞼、眉弓、口周輕微的節(jié)律性抽動，以眼瞼多見，但這種輕微節(jié)律性肌陣攣并不貫穿失神發(fā)作的始終。典型失神發(fā)作相關(guān)的癲癇綜合征有兒童失神癲癇與青少年失神癲癇（juvenile absence epilepsy，JAE）[6-7]。肌陣攣失神發(fā)作（雙肩、上肢及下肢）、眼瞼肌陣攣發(fā)作（雙眼瞼）、口周肌陣攣發(fā)作（口周肌群）以不同部位的節(jié)律性肌陣攣為突出表現(xiàn)，隨著發(fā)作的持續(xù)出現(xiàn)意識障礙。肌陣攣失神發(fā)作、眼瞼肌陣攣伴失神發(fā)作的發(fā)作類型及相關(guān)綜合征已被ILAE定義[8-9]，口周肌陣攣伴失神發(fā)作國內(nèi)有少量病例報道[10]。

2009年北京大學(xué)第一醫(yī)院報道3例明顯節(jié)律性頸部肌陣攣伴意識障礙患兒，均為男孩，起病年齡分別為4歲9個月、5歲、12歲；表現(xiàn)為反復(fù)搖頭或轉(zhuǎn)身，持續(xù)3～20 s/次，可伴有手口自動癥，1～20次/d，清醒期多見，過度換氣可誘發(fā)發(fā)作，睡眠期可有發(fā)作。其中 1例有熱性驚厥史，1例有熱性驚厥史并在6歲時出現(xiàn)典型失神發(fā)作，苯巴比妥治療2 個月后控制。發(fā)作期VEEG 示2.5～3.5 Hz 廣泛性棘慢波節(jié)律與頸部節(jié)律性肌陣攣之間存在一一對應(yīng)關(guān)系，發(fā)作由1 種或2 種抗癲癇藥物控制，如VPA、拉莫三嗪（LTG）、托吡酯（TPM）[11]。2014年印度報道1例9歲女童，在5個月內(nèi)出現(xiàn)不正常的節(jié)律性搖頭和雙眼凝視，其發(fā)作期EEG顯示3 Hz廣泛性棘慢波節(jié)律，VPA治療后發(fā)作明顯減少，添加氯巴占（Clobazam）后發(fā)作完全控制[12]。

本組2例患兒和文獻(xiàn)中的4例患兒的發(fā)作是以頸部肌群的節(jié)律性肌陣攣為突出表現(xiàn)的一種癲癇發(fā)作，由于一側(cè)頸部肌群的節(jié)律性收縮使得患兒在頭部節(jié)律性擺動的同時出現(xiàn)頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時轉(zhuǎn)身，發(fā)作時間為3～20 s不等；發(fā)作初期意識清楚，隨著發(fā)作時間的延長出現(xiàn)意識障礙；發(fā)作時可伴有手部自動癥。本組例1 患兒同時伴有同側(cè)口角輕微抽動；清醒期發(fā)作多見，過度換氣可誘發(fā)發(fā)作，思睡及剛覺醒時的發(fā)作與醒覺水平降低相關(guān)，睡眠Ⅰ-Ⅱ期亦可有少量發(fā)作，無光敏感。除文獻(xiàn)中的1 例患兒有熱性驚厥史、1例患兒有熱性驚厥史及典型失神發(fā)病史外，其他患兒均無癲癇病史及熱性驚厥史，所有患兒均無家族遺傳病史，出生史及生長發(fā)育史均無異常，頭顱影像無異常，基因檢測未見異常。6例患兒腦電圖背景節(jié)律無異常，本組2 例患兒發(fā)作間期為額區(qū)或廣泛性棘慢波，6例患兒發(fā)作期腦電圖均為廣泛性3 Hz左右棘慢波節(jié)律爆發(fā)，棘慢波的頻率開始時快于3 Hz，結(jié)束時慢于3 Hz，與典型失神發(fā)作期類似，同步EMG顯示胸鎖乳突肌伴有與棘波同步的約50 ms節(jié)律肌電爆發(fā)且伴有強直電位。本組2 例患兒及文獻(xiàn)報道4 例患兒的腦電-臨床特征與典型失神發(fā)作、肌陣攣失神發(fā)作、口周肌陣攣失神發(fā)作有著相似的但又有別于這些發(fā)作類型的特征，故不能歸納于這些發(fā)作類型。

本組2例患兒VPA治療后發(fā)作完全控制或減少；文獻(xiàn)中1 例VPA 完全控制，1 例LTG 完全控制；1 例VPA 發(fā)作減少，添加TPM 控制；1 例VPA 發(fā)作減少，添加氯巴占完全控制?？拱d癇藥物服用后發(fā)作控制情況與典型失神發(fā)作相似[13]，似乎好于肌陣攣失神，因為一些存在癥狀性病因的肌陣攣失神發(fā)作常?？拱d癇藥物治療困難[14]，這也說明癲癇患兒對抗癲癇藥物的反應(yīng)與病因有著一定相關(guān)性。

本組2 例患兒均通過VEEG 得以確診?？谥芗￡嚁伆槭癜l(fā)作、眼瞼肌陣攣伴失神發(fā)作、頸部肌陣攣伴失神發(fā)作等雖然以不同節(jié)段的局部節(jié)律性肌陣攣為突出表現(xiàn)，但本質(zhì)均屬于全面性癲癇發(fā)作類型，應(yīng)與局灶性癲癇發(fā)作鑒別[15]。此外，癲癇性肌陣攣分為正性肌陣攣與負(fù)性肌陣攣[16-17]，發(fā)作期同步EMG 模式對確定發(fā)作類型極為重要[18]，因此在VEEG監(jiān)測的同時應(yīng)盡可能增加多導(dǎo)EMG記錄。

綜上所述，本組2 例患兒和復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中的4 例患兒的腦電-肌電-臨床特征均提示，頸部肌陣攣伴失神發(fā)作是一種具有獨立特征的全面性癲癇發(fā)作類型，是否可以定義相關(guān)的癲癇綜合征，還需要更多臨床病例及相關(guān)研究支持。