專(zhuān)業(yè)化提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量研究

劉敏

摘要：長(zhǎng)期護(hù)理是為了滿足失能人員更高的生活質(zhì)量及醫(yī)療需求而逐步推行的新制度，目前長(zhǎng)期護(hù)理雖初具成效但服務(wù)質(zhì)量明顯不高。文章將就我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量專(zhuān)業(yè)化程度不足加以分析，并提出必要的政策建議。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理;服務(wù)質(zhì)量;專(zhuān)業(yè)化

我國(guó)施行長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)工作雖不足十年，但是從無(wú)到有，從籠統(tǒng)到專(zhuān)業(yè)的過(guò)程中很好地服務(wù)了一批群眾，為失能老人提供了良好的照護(hù)環(huán)境。但目前長(zhǎng)期護(hù)理在發(fā)展存在的一些問(wèn)題也不容小覷，最重要的方面就在于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量較差，專(zhuān)業(yè)化程度較低。一方面體現(xiàn)在評(píng)估過(guò)程缺乏科學(xué)性。無(wú)論是評(píng)估流程還是評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)都與發(fā)達(dá)國(guó)家存在差距，也給現(xiàn)實(shí)的護(hù)理服務(wù)造成了一些困擾;另一方面專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的稀缺也制約著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的提升。護(hù)理人員流動(dòng)頻繁，專(zhuān)業(yè)技能低下等問(wèn)題凸顯。要想實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理地穩(wěn)健發(fā)展，我們必須要立足國(guó)情，完善評(píng)估制度和流程，開(kāi)發(fā)完備的評(píng)估工具;更要提升工作人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，切實(shí)提高被照護(hù)者的服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理的價(jià)值所在。

一、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)發(fā)展背景

（一）老齡化程度不斷加深

中國(guó)老齡社會(huì)的程度正在不斷加深。2019年8月，國(guó)家衛(wèi)健委新近數(shù)據(jù)表明：我國(guó)60歲及以上人口數(shù)近2.5億人。預(yù)計(jì)到 2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到總?cè)丝?7.8%，將近2.55億人。中國(guó)失能老人占比不斷增加，2015年我國(guó)失能、部分失能老年人達(dá)到了4063萬(wàn)人，占老年人口的比重為18.3%。

龐大的失能人口，需要更多的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。在供給未能滿足需求的情況下，會(huì)給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)許多新問(wèn)題和巨大壓力。合理的護(hù)理方案迭出、注重提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量將成為政府和全社會(huì)關(guān)注的話題。

（二）老齡產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)化對(duì)照護(hù)服務(wù)專(zhuān)業(yè)化提出更高要求

護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)面臨更加多樣化的需求，這其中最為重要的就是對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出更高的要求。市場(chǎng)進(jìn)行資源的優(yōu)化配置，加大老人的選擇權(quán)利，也促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)保障體系的不斷健全帶來(lái)的是老人養(yǎng)老待遇的提高，兜里有錢(qián)，自然就想要更好的護(hù)理服務(wù)。需求方要求更加個(gè)性精細(xì)，質(zhì)量與專(zhuān)業(yè)化極大地影響著老人對(duì)護(hù)理服務(wù)的選擇。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的存在倒逼服務(wù)提供方不斷發(fā)展創(chuàng)新，提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。開(kāi)展質(zhì)量控制和管理工作，指導(dǎo)、規(guī)范護(hù)理人員行為，引導(dǎo)護(hù)理培訓(xùn);有利于提高老人生活質(zhì)量進(jìn)而對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)給與肯定評(píng)價(jià)，愿意重復(fù)購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù);為護(hù)理機(jī)構(gòu)保持穩(wěn)定增長(zhǎng)的顧客來(lái)源，保障利潤(rùn)促進(jìn)機(jī)構(gòu)自身的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

但是從目前發(fā)展來(lái)看想要達(dá)到以上程度還需克服很多障礙。一方面評(píng)估機(jī)制上過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)法提供最具針對(duì)性的服務(wù);另一方面專(zhuān)業(yè)人員的數(shù)量、綜合素質(zhì)提升也亟待改善。

二、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

上海市于2016年開(kāi)始試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，是我國(guó)最早試點(diǎn)的城市之一。上海對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定較為全面，本文擬以上海市現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，嘗試提出一些自己的看法與思考。

（一）評(píng)估過(guò)程存在主觀偏差

老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的守門(mén)人，同時(shí)也是開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的依據(jù)與前提。因此科學(xué)的評(píng)估過(guò)程尤為重要。

上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)初次評(píng)估主要有三個(gè)階段：首先由符合條件的老年人憑著自愿原則前往就近居住地的老年照護(hù)受理機(jī)構(gòu)提出需求評(píng)估申請(qǐng)，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)信息后會(huì)在10個(gè)工作日內(nèi)上門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。之后由評(píng)估人員錄入評(píng)估調(diào)查記錄，再由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)組織三人及以上的小組對(duì)評(píng)估計(jì)分軟件初步確定的評(píng)估等級(jí)進(jìn)行集體評(píng)審，并出具《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估報(bào)告》，把結(jié)構(gòu)反饋給區(qū)醫(yī)保中心。最后區(qū)醫(yī)保中心在三日內(nèi)要出具告知書(shū)，通知申請(qǐng)人評(píng)估等級(jí)同時(shí)告知其可以享受的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

閱讀評(píng)估過(guò)程我們不難發(fā)現(xiàn)，上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估最大的特點(diǎn)是一次性評(píng)估。只有當(dāng)申請(qǐng)人提出質(zhì)疑，才會(huì)在30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核評(píng)估。并且根據(jù)《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，評(píng)估人員要進(jìn)行評(píng)估的項(xiàng)目多而繁雜，短時(shí)間內(nèi)很難精準(zhǔn)地判定出失能人員失能等級(jí)。因此在評(píng)估過(guò)程中易受評(píng)估人員主觀因素所影響，導(dǎo)致所得數(shù)據(jù)有所偏差，往往失去其客觀性。更重要的是，在評(píng)估過(guò)程中，為了獲得更高等級(jí)的護(hù)理服務(wù)以及補(bǔ)貼，無(wú)論是家屬還是申請(qǐng)人都有可能把真實(shí)情況嚴(yán)重化。這就會(huì)導(dǎo)致評(píng)估人員在評(píng)估的時(shí)候無(wú)法做出準(zhǔn)確的判斷。

（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不夠完善

老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是確定失能等級(jí)的依據(jù)，因此科學(xué)、精確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系尤為重要。上海市從多個(gè)維度對(duì)老年人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，但是不同維度之下的評(píng)估指標(biāo)存在相似現(xiàn)象，各個(gè)評(píng)估指標(biāo)之下設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目沒(méi)有比較明顯的區(qū)分度，易受評(píng)估人員主觀因素影響，容易造成保障對(duì)象的“懸崖效應(yīng)”。同時(shí)上海市未考慮到對(duì)老年人心理狀況的評(píng)估，也沒(méi)有將失智老人涵蓋在內(nèi)。有些老年人的病較為隱形，或是屬于潛在疾病，在短時(shí)間內(nèi)評(píng)估人員無(wú)從評(píng)估。

老年癡呆癥也是一個(gè)盲區(qū)。從國(guó)外護(hù)理經(jīng)驗(yàn)得知，失能程度其實(shí)與護(hù)理需求不一定是呈正比關(guān)系，失能程度低但是護(hù)理需求高的也大有人在，所以可能會(huì)使得最終的評(píng)估內(nèi)容不準(zhǔn)確。在全國(guó)已有多個(gè)城市開(kāi)始試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但是每個(gè)地方的評(píng)估指標(biāo)千差萬(wàn)別、五花八門(mén)，甚至差異過(guò)大，這也違反了社會(huì)保障制度的公平公正性。

（三）護(hù)理人員缺乏專(zhuān)業(yè)化

目前，我國(guó)老年護(hù)理教育方面相對(duì)薄弱，缺少專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)，且培養(yǎng)一個(gè)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員需要很長(zhǎng)的周期。目前社會(huì)風(fēng)氣導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)的人才大多往往去醫(yī)院從事臨床服務(wù)工作。多為一些住院病人提供一些護(hù)理服務(wù)，很少愿意去護(hù)理機(jī)構(gòu)工作。大多數(shù)護(hù)理機(jī)構(gòu)招聘時(shí)只能將護(hù)理人員門(mén)檻放低，同時(shí)也為了控制成本。在這種社會(huì)背景下，錄用護(hù)理人員通常沒(méi)有統(tǒng)一的考核機(jī)制。招進(jìn)來(lái)的護(hù)理人員對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)甚至都不是很了解，連最基礎(chǔ)的醫(yī)療工作也完成不了，比如打針，無(wú)法完成專(zhuān)業(yè)的繁重的護(hù)理任務(wù)。只能做一些有關(guān)日常生活照料，類(lèi)似家政的服務(wù)。

北京、上海等市養(yǎng)老護(hù)理員持證率為57.4%;廣州市持證率僅為12%;天津市141家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理人員50%無(wú)證在崗。護(hù)理這份工作需要很高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與能力。比如上海市長(zhǎng)期護(hù)理的42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目中，有15項(xiàng)是專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的臨床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，這些必須由專(zhuān)業(yè)的護(hù)士才能完成。招不到人、護(hù)理人員水準(zhǔn)不夠的護(hù)理機(jī)構(gòu)就只能讓有關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)處于空白的狀態(tài)。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在我國(guó)施行時(shí)日較短，專(zhuān)業(yè)化程度不夠，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完善，人員也存在問(wèn)題，這都是我們亟待解決的地方。

三、專(zhuān)業(yè)化提升長(zhǎng)期護(hù)理質(zhì)量對(duì)策分析

（一）需求評(píng)估過(guò)程專(zhuān)業(yè)化

需求評(píng)估過(guò)程做到專(zhuān)業(yè)化必不可少需要開(kāi)發(fā)出專(zhuān)業(yè)的失能評(píng)定工具。由于失能人員的失能情況不一樣，所以評(píng)估人員在評(píng)估時(shí)應(yīng)選擇適合于失能人員情況的評(píng)估工具。比如國(guó)內(nèi)外專(zhuān)門(mén)對(duì)癡呆性游走行為的人員編制了特定的Algase游走量表。2016年還研制了游走風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，專(zhuān)用于評(píng)估自閉癥、智力障礙或其他有發(fā)育障礙的學(xué)齡前兒童。但各個(gè)國(guó)家的國(guó)情不一樣，我們不能把國(guó)外的先進(jìn)的技術(shù)直接拿過(guò)來(lái)，要結(jié)合中國(guó)的國(guó)情，研制出具有針對(duì)性的評(píng)估工具。國(guó)外的這些評(píng)估工具過(guò)于專(zhuān)業(yè)化，而我國(guó)護(hù)理評(píng)估人員大多是非專(zhuān)業(yè)人士，缺乏一定的醫(yī)學(xué)教育知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，很難利用這些專(zhuān)業(yè)的評(píng)估工具對(duì)失能人員作出專(zhuān)業(yè)的判斷，因此需要研發(fā)適合非專(zhuān)業(yè)人員使用的測(cè)評(píng)工具。但是在研發(fā)失能評(píng)估工具時(shí)需要遵循一個(gè)原則是：保證評(píng)估工具的標(biāo)準(zhǔn)化，即不同的評(píng)估人員對(duì)失能人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要得出近乎相同的結(jié)論，規(guī)避評(píng)估人員的主觀判斷，使得評(píng)估更加科學(xué)。

護(hù)理人員在進(jìn)行評(píng)估之前，應(yīng)當(dāng)對(duì)被評(píng)估對(duì)象的基本情況作出一定的了解，以便在評(píng)估的過(guò)程中做出準(zhǔn)確的判斷。評(píng)估結(jié)果也要通過(guò)認(rèn)定委員會(huì)進(jìn)行層層認(rèn)定。評(píng)估人員在評(píng)估時(shí)應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)家屬及失能人員的一些護(hù)理要求和建議，寫(xiě)在工作手冊(cè)的備注里。評(píng)估完成要對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步分析，給日后相關(guān)護(hù)理工作提供參考意見(jiàn)。針對(duì)已經(jīng)享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的人群，應(yīng)制定每年復(fù)評(píng)項(xiàng)目，以確保根據(jù)被保人的身體狀況重新制定護(hù)理服務(wù)并動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理范圍，以防造成護(hù)理資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

（二）需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化

需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估失能人員失能等級(jí)的標(biāo)尺，是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)健康運(yùn)行的前提條件。目前，全國(guó)各個(gè)地方長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，容易產(chǎn)生不公平的現(xiàn)象，也不利于統(tǒng)一監(jiān)管。對(duì)此我們應(yīng)當(dāng)盡快統(tǒng)籌試點(diǎn)各地區(qū)需求評(píng)估體系，建立全面科學(xué)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

建立起全國(guó)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是必然的趨勢(shì)，應(yīng)借鑒國(guó)外的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，取其精華，但也不應(yīng)簡(jiǎn)單生硬的套用。我國(guó)國(guó)情在于失能人數(shù)基數(shù)大，護(hù)理機(jī)構(gòu)少，應(yīng)制定符合我國(guó)國(guó)情的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)對(duì)評(píng)估人員的心理狀況、社會(huì)交往能力以及失智人群的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)還處于空白期，應(yīng)盡快制定出相適應(yīng)的具體指標(biāo)。

（三）加快專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃

我國(guó)護(hù)理人員短缺究其根本是我國(guó)在這方面的教育投入不足，導(dǎo)致產(chǎn)出不夠。設(shè)立的護(hù)理專(zhuān)業(yè)的院校較少，導(dǎo)致每年護(hù)理專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生供不應(yīng)求。因此，首先國(guó)家應(yīng)完善學(xué)校培養(yǎng)計(jì)劃。但培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員周期長(zhǎng)，在短期之內(nèi)可以針對(duì)城鎮(zhèn)失業(yè)人員以及農(nóng)村閑散人員制定護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃，將他們集中起來(lái)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的護(hù)理教育培訓(xùn)，并設(shè)置考核機(jī)制，通過(guò)考核者可以領(lǐng)取護(hù)理人員相關(guān)證書(shū)，分配到相關(guān)護(hù)理機(jī)構(gòu)工作。這不僅解決了短期內(nèi)護(hù)理人員短缺及專(zhuān)業(yè)水平不高的困境，也充分利用了社會(huì)剩余勞動(dòng)力，有利于維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定。

我國(guó)還有很多非正式照護(hù)者，為了提升他們的照護(hù)質(zhì)量，各個(gè)縣或區(qū)可以組織非正式照護(hù)者統(tǒng)一進(jìn)行免費(fèi)的技能培訓(xùn)，以提高他們的護(hù)理水平;設(shè)置考核機(jī)制，通過(guò)考核者發(fā)放一張證書(shū)并送一些長(zhǎng)期護(hù)理所需要的一些器械、工具等，以提高他們參加培訓(xùn)的積極性。在非正式照護(hù)者獲得護(hù)理人員證書(shū)之后，也可前往區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作，為社會(huì)提供價(jià)值。

加快專(zhuān)業(yè)化人才培養(yǎng)計(jì)劃不僅要提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平，還應(yīng)建立好合理的薪酬體系。護(hù)理人員之所以流動(dòng)性大，很大一部分原因是他們?nèi)蝿?wù)重、工資低、社會(huì)地位低。因此要制定合理的薪酬制度，使他們能享受到平等的薪資待遇。在薪酬體系中設(shè)立等級(jí)制度，健全護(hù)理人員職業(yè)上升通道，并制定出相應(yīng)等級(jí)的考核標(biāo)準(zhǔn)，使得護(hù)理人員相互競(jìng)爭(zhēng)，激發(fā)他們的工作積極性與進(jìn)取精神，以提高他們的專(zhuān)業(yè)水平。應(yīng)定期對(duì)他們的工作內(nèi)容以及工作態(tài)度進(jìn)行考核，并設(shè)立一定的獎(jiǎng)懲制度，以規(guī)范其服務(wù)行為。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳謙謙，郝勇.上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的問(wèn)題與對(duì)策[J].科學(xué)發(fā)展，2020（01）：108-113.

[2]廖唯崢，王菁，李慧，劉蘭，殷曉旭.我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（13）：99-101.

[3]周澤純，羅楨妮，劉俊榮.公共政策視域下日本介護(hù)保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)的啟示[J].護(hù)理研究，2019，33（22）：3997-4001.

[4]蔣曼，羅力，戴瑞明，何世英，白鴿，王穎.上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中醫(yī)療護(hù)理供給現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2019，32（02）：5-8.

[5]游紫為，周艷輝，胡紅娟.癡呆性游走行為評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（24）：91-95.

[6]李琦.上海市長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量研究[D].上海：華東師范大學(xué)，2018.

（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)）