基于“脈定律”探討急性缺血性卒中的中西醫(yī)診治

馬朝暉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

近10年來，急性缺血性卒中（acute ischemia stroke，AIS；又稱急性缺血性中風(fēng)）經(jīng)歷了一個快速發(fā)展的階段，機械再通術(shù)的應(yīng)用大大提高了血管的再通率和改善了預(yù)后，且隨著材料及理念的進展，其適應(yīng)癥將進一步擴大。然而，即使如此，仍有50%左右的患者不能得到良好的預(yù)后[1-3]，而且手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷或并發(fā)癥在真實世界中遠(yuǎn)比隨機對照試驗（RCT）的結(jié)果要高。與手術(shù)醫(yī)生對機械再通術(shù)的熱情相比，急性缺血性腦卒中圍術(shù)期的管理由于醫(yī)院水平、設(shè)備的局限，卻普遍存在被忽視和不規(guī)范的情況。神經(jīng)重癥醫(yī)師對于患者的腦保護、動力學(xué)的變化有著專業(yè)的認(rèn)識和監(jiān)測手段，對急性缺血性卒中的診治具有重要作用；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)長期以來也在中風(fēng)的診治中有著重要的地位。中西醫(yī)學(xué)從不同的角度闡述患者的發(fā)病機制，可為急性缺血性中風(fēng)治療從不同的角度提供更多的方法。以下基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦保護原則及腦血流動力學(xué)特點，并結(jié)合中醫(yī)對急性缺血性中風(fēng)的認(rèn)識，提出一個采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)表述的診治急性缺血性中風(fēng)的理念——“脈定律”，即急性缺血性中風(fēng)的核心病機在于各種原因?qū)е碌哪X脈缺血；“氣血津液”與腦脈血供呈正相關(guān)關(guān)系，“痰瘀”是引起疾患或使之加重的病理因素，“氣血津液”與“痰瘀”決定了血脈（血流）的充盈或不足。

1 “脈定律”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1氣血虧虛、痰瘀阻絡(luò)是急性缺血性中風(fēng)的核心病機在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里，卒中被表述為“中風(fēng)”“偏枯”等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)體虛是中風(fēng)病發(fā)病的內(nèi)因，中邪是發(fā)病的外因?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于半身，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”?！吨T病源候論》論中風(fēng)病因病機為：“風(fēng)偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風(fēng)濕”。明清時代張景岳認(rèn)為中風(fēng)因“積損內(nèi)虛”；“凡此病者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之陰”；中風(fēng)“皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致”。葉天士認(rèn)為中風(fēng)為“陽化內(nèi)風(fēng)”。吳謙認(rèn)為中風(fēng)由風(fēng)、火、痰所致。王清任認(rèn)為“氣虛血瘀”為中風(fēng)的病機。唐容川認(rèn)為中風(fēng)由“瘀血”而致?？梢娫趥鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)早就認(rèn)識到氣血虧虛、痰瘀阻絡(luò)是中風(fēng)的根本病機，但尚存在“肝陽化風(fēng)”或“陽從火化”等爭議，其原因在于古人無法認(rèn)識到中風(fēng)存在有缺血性和出血性中風(fēng)兩種情況，而缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)在臨床表現(xiàn)上截然不同。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)已認(rèn)識到了二者之間的區(qū)別，如廣東省中醫(yī)院黃燕、蔡業(yè)峰教授等將缺血中風(fēng)急性期分為風(fēng)火痰瘀閉阻清竅及痰熱腑實、肝陽暴亢、風(fēng)火上逆之陽類證，以及風(fēng)痰瘀血閉阻清竅、氣虛痰瘀阻絡(luò)之陰類證等[4]。缺血性卒中患者表現(xiàn)為陽類證者只在少數(shù)，大部分患者為肝腎氣血虧虛、痰瘀阻絡(luò)之陰類證[5]。

1.2急性缺血性中風(fēng)與氣血津液關(guān)系密切益氣活血化瘀是防治急性缺血性卒中的主要措施。氣為血之帥，血為氣之母。治以益氣補虛之法，一則可使帥血有力，氣行則血行；二則可使固攝有權(quán)，血液不易妄行；三則益氣以生血；四則通過補氣以助脈絡(luò)恢復(fù)傳輸之職。黃芪及川芎為益氣活血化瘀的主要藥物，其中藥單體及以其為君藥的湯劑（補陽還五湯等）或成藥已在動物實驗及臨床中廣泛使用[6-10]。然而由于缺乏大型隨機對照試驗的支持，中藥的使用在指南中仍未得到肯定。

中醫(yī)很早就認(rèn)識到體液的重要性。體液可歸屬中醫(yī)“津液”范疇。中醫(yī)的津液是津和液的總稱。津和液二者在性狀、分布和功能上有所不同?！鹅`樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！热霘鉂M，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液?！惫式蛞褐匈|(zhì)地較清稀，流動性較大，布散于體表皮膚、肌肉和孔竅，并能滲入血脈之內(nèi)，起滋潤作用的，稱為津；質(zhì)地較濃稠，流動性較小，灌注于骨節(jié)、臟腑、腦、髓等，起濡養(yǎng)作用的，稱為液。津液和氣血可相互轉(zhuǎn)化?！鹅`樞·邪客》認(rèn)為：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”；《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》認(rèn)為：“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津，以潤臟腑、肌肉、脈絡(luò)，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中，不可無此，無此則槁澀不行矣”。

所以，血液的盈虧與津液有密切關(guān)系。是以中醫(yī)有“奪血者無汗，奪汗者無血”之稱。然而在中風(fēng)的長期臨床過程中，大部分醫(yī)家只重氣血而忽略了津液[11-12]。

1.3痰瘀為急性缺血性中風(fēng)的核心致病因素在缺血性中風(fēng)的診治中，痰瘀既是核心的致病因素，又是病理產(chǎn)物。近代以來，已有大量的以痰瘀論治中風(fēng)的文獻。國醫(yī)大師沈?qū)毞猍13-16]及全國名中醫(yī)劉茂才教授[17-18]均為采用“痰瘀同治”理念的代表。

綜上所述，對于缺血性中風(fēng)，需要充足的氣血津液以保持其足夠腦組織灌注的血流（脈），而痰瘀阻礙血脈運行，是必須消除和減少的因素，氣血充盈流暢則血脈平和。此處的“脈”一則可定義為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血流，而血流的最終目的在于灌注；一則即為中醫(yī)的“脈”，以脈平為度。對于急性缺血性中風(fēng)的臨床治療，益氣活血、補液生津、化痰祛瘀為其基本治則。

2 基于“脈定律”探討急性缺血性卒中的現(xiàn)代防治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性缺血性卒中發(fā)病時，由于血管的狹窄、閉塞或各種原因的栓塞[因腦血管阻力（CVR）升高而致]引起局部或者廣泛的腦梗死或者半暗帶缺血區(qū)[因腦灌注壓（CPP）、腦血流量（CBF）下降而致]，腦血管的自動調(diào)節(jié)機制會通過顱內(nèi)外血管代償供應(yīng)缺血區(qū)（如Willis環(huán)、軟膜血管、頸外動脈等），同時通過壓力或者化學(xué)感受器來調(diào)節(jié)血壓增加腦血流代償，如代償不足則引起腦梗死[19-20]，發(fā)生大面積腦梗死或腦干等部位的梗死則可導(dǎo)致患者昏迷，或繼發(fā)肺部感染、心臟或其他臟器疾患而加重病情。腦血流量與腦灌注壓、腦血管阻力、平均動脈壓、顱內(nèi)壓等的關(guān)系見圖1。

圖1 腦血流公式Figure 1 Formulae for cerebralblood flow

“脈定律”理念認(rèn)為，若有充足的氣血津液以保持其足夠腦組織灌注的血流（脈），則氣血充盈流暢，血脈平和，不易發(fā)生缺血性中風(fēng)；若痰瘀阻礙血脈運行，則易致急性缺血性中風(fēng)。故益氣活血、補液生津、化痰祛瘀為急性缺血性中風(fēng)治療的基本治則?！懊}定律”也符合急性缺血性卒中的血流動力學(xué)變化，適合急重癥缺血性卒中以及急性缺血性卒中的一、二級預(yù)防。

2.1益氣“脈定律”理念之“氣”，可指呼吸與機體免疫能力。基于“脈定律”的“益氣”治療原則體現(xiàn)如下：（1）保持呼吸氣道通暢及血氧供應(yīng)。通過氧療使血氧飽和度保持在94%以上及正常的二氧化碳分壓[1，21]，則機體呼吸功能正常。氣行則血行。急性缺血性卒中患者多為老年人，心肺功能下降，發(fā)生嚴(yán)重腦梗死時，容易激發(fā)腦心交互反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，或因為誤吸發(fā)生氣道阻塞，嚴(yán)重時呼吸衰竭亦常見。故對急性缺血性卒中患者，保持呼吸道通暢，及時提供呼吸氣道支持，保持血氧供應(yīng)，不管在何種情況下都是必要的。（2）提高機體免疫能力。中醫(yī)之氣還與免疫相關(guān)，補氣能夠提高機體免疫能力，對于老年人和重癥患者補氣尤顯重要[22-25]。雖然使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫療法在目前的隨機對照試驗中尚未取得陽性結(jié)果，但從臨床實際來看，采用“補氣”以及免疫療法均能改善臨床結(jié)局，故重癥期及恢復(fù)期均建議使用“補氣”治療。

2.2活血“脈定律”理念之“血”，指血壓與血容量。基于“脈定律”的“活血”治療原則，體現(xiàn)如下：（1）在缺血性卒中超急性期，血壓可能會升高?；颊呤湛s壓如果未超過220 mmHg且無特殊情況，可不采取積極降壓措施，適度的血壓升高是腦的自動保護，而且在二級預(yù)防里，老年患者的血壓亦可以保持正常偏高血壓[1，21]，更有學(xué)者認(rèn)為對于再通手術(shù)不成功或部分再通的患者，建議治療性升高血壓來增加側(cè)支循環(huán)代償，保護腦組織[26]。（2）若患者血容狀態(tài)低合并血紅蛋白低時，亦可借鑒隆德概念治療腦創(chuàng)傷的經(jīng)驗，給予輸血治療以改善血容量，改善毛細(xì)血管靜水壓[27-29]。

2.3補液生津“脈定律”理念之“津液”，還可理解為膠體與晶體。膠體目前有血漿、白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐等。在輕癥腦卒中患者中，膠體并不主張使用[21]，但是對于血管狹窄引起的血流不足的缺血性卒中，適當(dāng)補充液體能明顯改善患者癥狀。在發(fā)生嚴(yán)重腦水腫的患者中，維持正常血容量被提到一個很重要的位置。低血容量狀態(tài)下壓力感受器反射的激活可以引起兒茶酚胺類物質(zhì)釋放入血，同時導(dǎo)致半暗帶血管收縮進而加重組織缺氧。即使半暗帶缺乏肌原性反應(yīng)和自主調(diào)節(jié)能力，它仍然對體液中的兒茶酚胺α刺激有反應(yīng)。因此為了避免低血容量出現(xiàn)，建議聯(lián)合應(yīng)用白蛋白和生理鹽水作為擴容劑。當(dāng)血紅蛋白濃度低時建議輸注血液，以改善毛細(xì)血管靜水壓[27-30]。故基于“脈定律”的“補液生津”治療原則主要體現(xiàn)在維持正常血容量。

2.4化痰痰有脈內(nèi)之痰和脈外之痰。引起血管狹窄或閉塞的因素大部分是斑塊或者血栓，而在中醫(yī)看來，脂質(zhì)斑塊為痰濁，為脈內(nèi)之痰[31-33]，采用他汀藥物降脂穩(wěn)斑，則為化痰。重癥患者由于誤吸和昏迷以及機械通氣等因素，發(fā)生肺部感染幾率非常高，氣道中痰液聚集，可加重呼吸困難，故需加強口腔護理，氣道管理，清理痰液，保持氣道通暢，此謂清化脈外之痰。故基于“脈定律”的“化痰”治療原則主要體現(xiàn)在降脂穩(wěn)斑與清理痰液以保持氣道通暢。

2.5祛瘀不管腦梗死為何種原因，最終引起的結(jié)局都是腦血管的堵塞。原發(fā)或繼發(fā)血栓即為瘀，治當(dāng)活血祛瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦梗死的急救通常給予溶栓、取栓，其后給予抗血小板治療或者抗凝治療等以達(dá)到活血化瘀。在發(fā)生大面積腦梗死的時候，ICP的增高會引起CPP的下降，嚴(yán)重時引起腦功能調(diào)節(jié)能力的下降，腦血流減慢而淤滯，引起腦缺血，亦可定義為瘀；需要通過適度降低血壓（保持正常血壓）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療、降低腦代謝和應(yīng)激反應(yīng)等綜合措施，必要時行去骨瓣減壓術(shù)等[27-30]。偏癱或重癥患者，長期臥床，肢體不用，常易于發(fā)生靜脈血栓事件，所以對于此類血栓高風(fēng)險患者，抗凝及物理方法預(yù)防靜脈血栓是非常必要的。故基于“脈定律”的“祛瘀”治療原則主要體現(xiàn)在溶栓、抗凝與預(yù)防靜脈血栓事件、改善微循環(huán)等。

3 小結(jié)

綜上所述，急性缺血性卒中的核心是由于痰瘀的存在以及氣血津液的不足所致，不論中醫(yī)、西醫(yī)，治療原則均是益氣活血、祛瘀化痰。本文所討論的“脈定律”理念具有簡易通俗的特點，可提醒臨床醫(yī)生診治急性缺血性卒中重癥患者應(yīng)注意的幾個主要方面，也適用于中醫(yī)治療原則?？梢妭鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論同樣有助于闡述和指導(dǎo)現(xiàn)代疾病的診治。當(dāng)然，“脈定律”在目前只是定性，只能作為一個通俗易懂的治療指導(dǎo)思路來進行探討。但醫(yī)學(xué)總是在爭議中前行。盡量掌握多學(xué)科知識，從多角度看待問題，則可尋找到更有效的治療疾病的方法。