早期血液透析患者合并感染的相關影響因素及中醫(yī)證型探討

李紫薇， 梁曉晨， 魯鵬， 陳剛毅

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

血液透析（hemodialysis，HD）是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）終末期的最常見治療方法。然而，血液透析患者的長期生存率不高，且近年來也尚未取得明顯的突破。據統計，2003年時，血液透析患者的5年生存率為37%，2011年為42%[1]。研究[2]發(fā)現，血液透析患者的死亡率呈現出透析開始后第1年的前3個月最高的特征，并與年齡相關。其中，年齡＜65歲的血液透析患者前3個月的死亡率約為每年每千人200人，年齡≥65歲的血液透析患者前3個月的死亡率約為每年每千人500人。感染是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥，是僅次于心血管疾病的第二大死亡原因。因此，控制感染是降低早期血液透析患者死亡率及延長其生存期的重要措施。然而，目前中醫(yī)對早期透析患者并發(fā)感染的相關研究較少，尚未有相關辨證分型的共識?；诖?，本研究旨在對早期血液透析患者合并感染的情況進行調查分析，以了解其感染的特點及中醫(yī)辨證分型情況，并分析其可能的影響因素，以期為中醫(yī)辨證論治早期血液透析患者合并感染提供參考依據?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年11月1日至2019年9月30日在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科血液凈化區(qū)進行早期血液透析的158例患者作為研究對象。其中排除8例臨床資料不完整及1例無效臨床資料的患者，最終納入149例患者。根據是否合并感染將其分為感染組54例和非感染組95例。

1.2診斷標準慢性腎衰竭的診斷及中醫(yī)辨證分型標準參照2006年中華中醫(yī)藥學會腎病分會制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[3]及2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]。感染按主要受累器官分類。

1.3納入標準①符合慢性腎衰竭診斷標準，需要接受長期血液透析；②年齡≥18歲；③近3個月內首次進行血液透析的早期血液透析患者。

1.4排除標準①因急性腎損傷接受血液透析的患者；②既往曾行腎移植及外院已開始行血液透析治療的患者；③正在行居家血液透析的患者；④目前正在參加其他臨床試驗或研究人員認為不適合參加本研究的患者；⑤患有精神性疾病或存在認知功能障礙的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進行規(guī)律透析治療的患者。

1.5研究方法觀察感染組與非感染組患者的一般臨床資料（性別、年齡）、導致終末期腎病的病因（糖尿病腎病、腎小球腎炎等）、合并疾病及不良習慣（冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、主動脈或周圍血管疾病、吸煙）、共病指數、衰弱指數、相關實驗室指標[血紅蛋白（HGB）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（NE）、淋巴細胞百分比（LYM）、血清白蛋白（ALB）、腎小球濾過率（eGFR）、肌酐（CREA）、血清鐵（Fe）、轉鐵蛋白（TRF）、轉鐵蛋白飽和度（TS）、血糖（GLU）、血清磷（P）]及中醫(yī)證型分布情況，分析感染組患者的感染部位和肺部感染特征，并采用Logistic回歸分析探討早期血液透析患者感染的影響因素。共病指數：為針對血液透析患者共病情況的評估工具[5]，根據合并疾病的不同賦予對應的分值。衰弱指數：采用FRAIL量表[6]進行衰弱評估，包含疲乏、克服重力能力、步行能力、疾病數量和體質量下降5個條目，每個條目為1分，評分達3分及以上可定義為衰弱。

1.6統計方法采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數和四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；影響感染的相關因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1早期血液透析患者臨床資料149例患者中，男性91例（占61.07%），女性58例（占38.93%）；平均年齡為（57.80±13.53）歲；導致終末期腎病的病因主要有腎小球腎炎41例（占27.52%）、糖尿病腎病37例（占24.83%）、間質性腎炎5例（占3.36%）、高血壓腎病1例（占0.67%）、病因不明55例（占36.91%）。

2.2早期血液透析患者合并感染情況149例患者中，有54例（占36.24%）共55例次（36.91%）發(fā)生感染。導致終末期腎病的原發(fā)病中，糖尿病腎病20例（占37.04%），腎小球腎炎12例（占22.22%），囊性/遺傳性/先天性腎病2例（占3.70%），原發(fā)病不詳18例（占33.33%）。

2.3感染組與非感染組患者的臨床資料比較表1和表2結果顯示：在一般資料方面，感染組與非感染組患者的性別和年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在導致終末期腎病的原因方面，感染組主要以糖尿病腎病為主（占37.04%），與非感染組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；非感染組主要以腎小球腎炎為主（占30.53%），但與非感染組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在合并疾病及不良習慣方面，2組患者均以高血壓、吸煙、糖尿病為常見，其中感染組患者合并糖尿病的比例較非感染組高，差異有統計學意義（P＜0.01）。在共病指數與衰弱評分方面，感染組均高于非感染組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在實驗室指標方面，感染組的WBC和NE水平均高于非感染組，LYM、ALB、Fe、TRF水平均低于非感染組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組早期血液透析患者臨床資料（計數資料）比較Table 1 Comparison of the clinicalenumeration data in the two groups of the early hemodialysis patients[例（%）]

表2 2組早期血液透析患者臨床資料（計量資料）比較Table 2 Comparison of the clinicalmeasurement data in the two groups of the early hemodialysis patients [x±s或M（P25，P75）]

2.4早期血液透析患者合并感染的特征表3和表4結果顯示：早期血液透析患者合并感染的常見部位有肺部感染（43例次，占28.86%）、泌尿生殖系統感染（4例次，占7.27%）、導管感染（2例次，占3.64%）和敗血癥（1例次，占1.82%）等，其中以合并肺部感染的發(fā)生率為最高。進一步對43例次合并肺部感染患者的胸片檢查結果進行分析，可見其肺部感染累及的部位主要為雙側及下葉，分別為25例次（占58.14%）和19例次（占44.19%）。有33例次患者發(fā)生胸腔積液，其中單側11例次（占33.33%），雙側22例次（占66.67%）；胸腔積液量以少量為主（28例次，占84.85%），其余為中量（5例次，占15.15%）。

表3 早期血液透析患者的感染部位分布情況Table 3 Distribution of the infection fociin the early hemodialysis patients complicated with infection

表4 早期血液透析患者的肺部感染特征Table 4 The pulmonary infection characteristics of the early hemodialysis patients complicated with infection

2.5影響感染的相關因素分析根據單因素分析結果，以感染作為因變量，以TRF、Fe、ALB、LYM、WBC、共病指數、糖尿病史和衰弱評分為自變量，進行Logistic回歸分析。結果（表5）顯示：共病指數與早期血液透析患者感染相關，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 早期血液透析患者感染影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the influencing factors in the early hemodialysis patients complicated with infection

2.6 2組患者中醫(yī)證型分布情況比較

2.6.1 2組患者本虛證分布情況比較 表6結果顯示：感染組與非感染組患者的本虛證均主要表現為脾腎陽虛證，前者本虛證的分布從高到低依次為脾腎陽虛證、陰陽兩虛證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、肝腎陰虛證，后者依次為脾腎陽虛證、陰陽兩虛證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證，2組本虛證的分布情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表6 2組早期血液透析患者本虛證分布情況比較Table 6 Distribution of the deficiency syndromes in the origin of the early hemodialysis patients in the two groups [例（%）]

2.6.2 2組患者標實證分布情況比較 表7結果顯示：感染組與非感染組患者的標實證均主要表現為濕熱證，前者標實證的分布從高到低依次為濕熱證、水氣證、風動證、血瘀證、濕濁證、無合并標實證；后者依次為濕熱證、血瘀證、風動證、水氣證、濕濁證、無合并標實證。其中，感染組的水氣證多于非感染組，差異有統計學意義（P＜0.01），其余標實證分布情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表7 2組早期血液透析患者標實證分布情況比較Table 7 Distribution of the excess syndromes in the superficiality of the early hemodialysis patients in the two groups [例（%）]

3 討論

血液透析患者進入透析后的前3個月的死亡率高是影響其長期生存率的重要原因。感染是導致其死亡的主要原因之一[2]，一方面感染直接導致其死亡風險增加，另一方面血液透析患者并發(fā)感染后與心血管事件發(fā)生率的增加密切相關[7]。因此，對早期血液透析患者并發(fā)感染的預防與治療仍是不可忽視的問題。

本研究結果顯示，149例早期血液透析患者的感染率為36.91%，其中以肺部感染最常見，占比為79.63%，其余依次為泌尿系統感染、導管感染。國內相關文獻報道顯示在該群體中的感染率為16%～42%不等，這與我們的研究結論較為一致。血液透析患者常見的感染部位依次為呼吸系統、泌尿生殖系統、消化系統，其中肺部感染的占比大致為30%[8-10]。與之相比，本研究肺部感染的發(fā)生率較高，可能與本研究重點關注早期透析患者，而其他研究的關注對象為維持性血液透析患者有關。其次，可能與血液透析患者與其他住院患者接觸有關[11]。對55例次早期血液透析患者并發(fā)感染的臨床資料進一步分析發(fā)現，其臨床特征主要表現為合并糖尿病、中度貧血、低蛋白血癥以及感染部位以肺部多見，且主要累及雙側肺部和肺部下葉，一般會合并少量的、雙側的胸腔積液。

在本研究中，應用單因素分析發(fā)現糖尿病、衰弱評分、共病指數、血清白蛋白、淋巴細胞百分比、血清鐵與轉鐵蛋白含量可能是早期血液透析患者并發(fā)感染的影響因素。Logistic回歸分析顯示共病指數與早期血液透析患者感染風險增加關系密切。上述結果與當前國內外部分學者對維持性血液透析患者的研究結果相似[11-14]。眾所周知，血清白蛋白、淋巴細胞百分比與機體免疫功能密切相關，從而影響感染的發(fā)生率。而在各影響因素中，糖尿病腎病患者更易受到感染，與其體內長期高血糖影響微生物的代謝與繁殖密切相關[13-14]。本研究結果提示，鐵缺乏會增加感染風險。一項前瞻性研究發(fā)現，術前血清鐵蛋白水平低下的患者腹部手術后并發(fā)感染較血清鐵蛋白水平正常的患者常見。因為鐵是構成先天免疫和細胞免疫的必需元素[15]。首先，鐵是機體內新陳代謝旺盛的組織（如腸道上皮）正常增殖所必需的元素，參與構成抵抗感染的物理屏障[16]；再者，鐵是過氧化物合成酶與一氧化二氮合成酶的重要組成部分，參與維持免疫細胞的正常功能[15]；此外，鐵參與細胞因子的產生和作用的調節(jié)以及維持T細胞的數量與功能[15，17]。鐵缺乏導致感染風險增加的病理機制與中性粒細胞與巨噬細胞功能障礙和殺菌活性降低有關，正如本研究也發(fā)現淋巴細胞百分比是早期血液透析患者感染的危險因素。此前有報道，缺鐵受試者中活化的淋巴細胞產生的白細胞介素2下降[17]。缺鐵還可通過降低鐵調素的表達，從而影響宿主的防御機制，使其失去廣泛的抗菌作用[17]。轉鐵蛋白這一影響因素則參與維持機體血漿的抗菌活性，因其可通過對Fe3+的高結合力使血漿中游離鐵含量幾乎為零，從而阻斷了病原微生物從宿主獲取必需的鐵以生存和繁殖的途徑[15，18]。本研究尚發(fā)現感染組患者的衰弱評分較非感染組患者低，普遍處于衰弱期，可能與衰弱患者年齡大、合并疾病多、貧血、低蛋白血癥、血清鐵含量異常等營養(yǎng)不良及代謝紊亂有關[19]。另一方面，透析患者并發(fā)感染后可能會出現疲勞、克服重力能力、步行能力與體質量下降等情況而加重透析患者的衰弱評分。

慢性腎衰竭在祖國醫(yī)學中一般將其歸類為“水腫”“癃閉”“關格”或“虛勞”。腎元虛衰、濕濁內蘊是慢性腎衰竭的基本病機。本虛證仍然貫穿早期血液透析始終。本研究發(fā)現，2組患者在本虛證中均以脾腎陽虛證為主，是因進入終末期腎病階段，發(fā)生氣虛、腎陽與命門火衰而不能旺土所致。且本研究發(fā)現，本虛證在2組間不存在顯著性差異，可能是因透析患者病程持久，耗傷精血津液，正氣化生無源，故虛證是其基本病理狀態(tài)。而標實證中，2組皆以濕熱證為主，其原因可能是：因脾虛生濕，濕邪郁久化熱；或因脾虛所生之濕邪與“中氣不足，陰火內生”之虛火相結而成濕熱之邪；或因本中心地處嶺南，為“陽之所盛，霧露之所聚”，外濕與內濕同氣感召，郁而化熱所致。

本研究初步觀察到感染組的水氣證較非感染組高，是因水氣與感染相互影響有關。一方面，感染容易導致肺脾腎三臟水液代謝功能障礙，其中與肺失通調水道，導致氣機阻滯密切相關。張景岳指出外邪賊風停留肌腠，致肺衛(wèi)失宣，亦能致浮腫[20]。本研究中肺部感染出現水氣證則是他病致水腫，《中藏經》中亦有“因嗽而得者”的相關言論[20]。明代醫(yī)家王綸則進一步指出其機理為“失下降之令”，不僅可表現為“水溢皮膚”，還可表現為“上喘”與“小便漸短”[21]?，F代醫(yī)學亦有文獻報道成人細小病毒感染后發(fā)生全身水腫的病例[22]。另一方面，“水氣證”加重感染的發(fā)生和發(fā)展，與其進一步導致肺脾腎三臟虧虛有關，此即“邪之所湊，其氣必虛”。此外，因水濕泛溢，日久凌心，可出現喘促不得臥、心悸怔忡等癥狀，與現代醫(yī)學之心功能衰竭的臨床癥狀相似，現代醫(yī)學也證實了水腫與腦鈉肽（BNP）、心功能障礙密切相關，前者是導致心血管事件發(fā)生的高危因素[23]。心衰又進一步增加感染的風險，因心衰常表現為肺水腫與肺淤血，因此易造成肺部分泌物淤積，從而為微生物繁殖提供條件[24]。此前有研究也發(fā)現了慢性心衰患者合并感染的發(fā)生率約為25%，且與心功能分級密切相關[24-25]。

此外，無論是早期血液透析患者還是維持性血液透析患者，低蛋白血癥會增加該人群的感染機率[8，10]。因為低蛋白血癥可引起肺水腫而降低呼吸道對微生物的免疫反應，低蛋白血癥亦可直接引起免疫球蛋白、補體、抗體減少而導致免疫力下降[12-13]。本研究還發(fā)現早期血液透析患者并發(fā)感染與共病指數密切相關，與之前文獻報道透析患者并發(fā)感染與合并糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、肝病等共病情況密切相關的結論相一致[14]。可能與共病情況會導致機體炎癥狀態(tài)有關。此外，共病情況與炎癥均會影響患者的食欲，二者均可導致機體營養(yǎng)不良，從而增加感染的風險[26]。

綜上所述，脾腎陽虛可能為早期血液透析患者并發(fā)感染的內在病機，水氣證則為主要的證候表現，也是本病的外在表現。因此，除了益氣健脾溫腎、滋陰潤肺以“未病先防”外，還應重視早期透析患者“水氣證”的辨證治療，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，減少其并發(fā)癥，可望降低血液透析患者感染的發(fā)生率和提高患者的生存率。本研究尚存在樣本量較少且為單中心研究的不足之處，故研究結果存在一定局限性，因此，進一步擴大樣本量、采用多中心研究以及開展中醫(yī)預防的分析應是今后的研究方向。