不同軍事噪聲暴露時間軍人聽力損失特點分析

羅萍

軍事噪聲是一種部隊特有的噪聲類型，它可來源于武器發(fā)射、爆炸，坦克、裝甲車行駛，軍艦鳴笛及發(fā)電機等。噪聲暴露早期可能只會引起患者暫時性聽閾升高，聽覺分辨率下降，但后期部分嚴重者則會出現(xiàn)永久性聽力下降、耳鳴、頭暈、失眠等全身癥狀，不僅損害官兵身心健康，還可能對官兵訓(xùn)練、作戰(zhàn)產(chǎn)生不良影響。目前國內(nèi)文獻報道的大多是軍事噪聲引起暫時性閾移的情況，本文著重分析不同軍事噪聲暴露時間對官兵聽力的影響，為早期預(yù)防軍事噪聲對軍事作業(yè)人員的聽力損傷提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2017年1月至2019年8月在聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院耳鼻喉科進行最終聽力評估的163例(326耳)炮兵為研究對象，均有軍事噪聲(炮聲)接觸史，每年作訓(xùn)時噪聲暴露時間120～180 h，平均154.08±21.01 h,以榴彈炮為主，噪聲峰壓值170～180 dB SPL。其中男154例，女9例，年齡20～49歲，將其按軍齡分成3組，A組107例(214耳)，年齡20～30歲，平均25.2±3.2歲，軍齡2～10年，平均7.3±3.2年；B組46例(92耳)，年齡31～40歲，平均34.6±2.9歲，軍齡11～20年，平均16.2±2.8年；C組10例(20耳)，年齡41～50歲，平均45.2±3.4歲，軍齡21～30年，平均27.6±3.2年；其中有耳鳴癥狀者135例，耳科專科檢查外耳、鼓膜正常，耳部影像學(xué)檢查聽覺傳導(dǎo)通路無占位性病變，無其它全身性疾病。

1.2聽力測試方法

1.2.1純音聽閾測試 在隔聲室采用美國GSI-61雙通道診斷型純音聽力計對所有對象進行聽力測試，分別測試患者 250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz氣導(dǎo)聽閾，250、500、1 000、2 000、4 000骨導(dǎo)聽閾。聽力損失程度采用WHO1997年的分級標準，即以0.5～4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾分為聽力正常(≤25 dB HL)和輕度(26～40 dB HL)、中度(41～60 dB HL)、重度(61～80 dB HL)、極重度(≥81 dB HL)聽力損失。聽閾曲線類型參考Pittman等[1]分類標準，分為：陡降型(0.25～8 kHz聽力逐漸下降，8 kHz 與0.25 kHz聽閾差值大于20 dB)、上升型(0.25～8 kHz聽力逐漸上升，8 kHz 與0.25 kHz聽閾差值大于20 dB)、平坦型(0.25～8 kHz各頻率聽閾差值不超過20 dB)、U型(0.5～4 kHz范圍內(nèi)1個或多個頻率與0.25 kHz和8kHz中較差聽閾之差≥20 dB)和其他(不滿足上述分類標準的其他聽閾曲線)。

1.2.2聲導(dǎo)抗測試 使用美國GSI-Tympstar 2型中耳分析儀，以226 Hz探測音進行測試，起始壓力為+200 daPa，終止壓力為-400 daPa，壓力變化速度為200 daPa/s，方向為由正向負，226 Hz鼓室聲導(dǎo)納按Jerger分型法，即分為A、As、Ad、C及B型。

1.2.3聽性腦干反應(yīng)(ABR)及聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)測試 采用美國智聽公司smartEP聽覺誘發(fā)電位儀，在隔聲電屏蔽室進行，記錄電極置于前額發(fā)際,參考電極置于同側(cè)乳突，接地電極置于眉間，ABR刺激聲為短聲，帶通濾波2～4 kHz，疊加1 024次，刺激率19.3次/秒，極間電阻<5 kΩ，刺激聲強度從99 dB nHL開始，以10 dB一級依次遞減，以引出可重復(fù)記錄的波Ⅴ最小聲強級作為ABR閾值。ASSR測試刺激聲信號載波頻率為0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，調(diào)幅調(diào)制頻率分別為左耳77、85、93、101 Hz，右耳79、87、95、103 Hz,最后將測試結(jié)果以聲壓級單位轉(zhuǎn)化為聽力級單位記錄。聽力損失分級：以ABR波V反應(yīng)閾≤30 dB nHL作為2～4 kHz聽力正常的標準，輕度聽力損失為31～50 dB nHL,中度聽力損失為51～70 dB nHL,重度聽力損失為71～90 dB nHL,極重度聽力損失≥91 dB nHL。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，進行t檢驗及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1純音聽閾及聲導(dǎo)抗測試結(jié)果 由表1可見三組對象隨軍齡增長各頻率純音聽閾升高，其中B組、C組4 kHz聽閾與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),C組8 kHz聽閾與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);三組平均聽閾均為中度聽力損失，B組及C組平均聽閾與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由表2可見，三組純音聽閾曲線均以陡降型為主。三組鼓室導(dǎo)抗圖均為A型。

表1 三組各頻率純音氣導(dǎo)平均聽閾及0.5～0.8 kHz平均聽閾比較

表2 三組不同純音聽閾曲線類型耳數(shù)分布(耳)

2.2ABR與ASSR測試結(jié)果 由表3可見，隨軍齡增長ABR反應(yīng)閾升高，C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將ABR反應(yīng)閾與2～4 kHzASSR平均反應(yīng)閾進行相關(guān)性分析，三組相關(guān)系數(shù)分別為0.89、0.92、0.94，均為P<0.01,三組均顯著相關(guān)。各頻率ASSR反應(yīng)閾隨軍齡增長而升高，其中C組2、4 kHz反應(yīng)閾與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。將三組純音聽閾及ASSR反應(yīng)閾作相關(guān)性分析，可見各組各頻率相關(guān)性均較差，A組僅2、4 kHz兩者顯著負相關(guān)(P<0.01)，B組2 kHz處兩者顯著負相關(guān)，C組4 kHz處兩者顯著相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)見表4。

表3 三組ABR反應(yīng)閾及500～4 000 HzASSR反應(yīng)閾比較

表4 三組純音聽閾與ASSR各頻率反應(yīng)閾比較的相關(guān)系數(shù)(r值)

3 討論

軍事噪聲性聽力損失是軍人中較常見的疾病，其機制主要是由于一次或多次暴露于強噪聲環(huán)境從而引起耳蝸內(nèi)細胞組織的機械性損傷；主要表現(xiàn)為進行性聽力下降及耳鳴[2]，它可分為暫時性和永久性閾移，暫時性閾移是可自行恢復(fù)的可逆性聽力損失，而永久性閾移則為不可逆的永久性聽力損失。關(guān)于軍事噪聲性聽力損失在軍人中的發(fā)生率不一，有報道[3]我軍服役2年以上高炮兵聽力損失發(fā)生率達48.3%，炮兵為37.5%，艦艇部隊為23.5%。而關(guān)于軍事噪聲性聽力損失程度的報道目前較少，潘俊剛等[4]報道飛行員聽力損失以輕度為主，高陳愷等[5]報道裝甲部隊官兵也以輕度聽力損失為主。本組對象以中度聽力損失為主，隨著軍齡增長聽力損失程度加重，這可能是隨著軍齡增長，噪聲暴露時間延長，另一方面也可能是年輕時對噪聲損傷的代償能力較強。大量的病理學(xué)研究顯示噪聲性聾病變主要局限于耳蝸底回[6]，即高頻區(qū)，文中結(jié)果顯示軍齡20年以內(nèi)者以4 kHz聽力損失為重，軍齡20年以上者則以8 kHz為主，與文獻報道的軍事噪聲性聽力損失主要在6 kHz，其次是4 kHz[7]不一致，考慮主要是由于一方面本研究未進行6 kHz聽閾測試，另一方面也可能與測試干擾有關(guān),且文中軍齡20年以上者例數(shù)偏少，也可能對結(jié)果有一定的影響。

三組不同軍齡受試者純音聽閾曲線都以陡降型為主，這與軍事噪聲性聽力損失主要影響高頻區(qū)相符，但純音測聽是一種主觀聽力測試，受諸多因素影響，李興啟[8]認為聽覺誘發(fā)電位的閾值高于純音測聽閾值 10～20 dB；而文中結(jié)果顯示純音聽閾高于ASSR反應(yīng)閾，與文獻報道不一致,且文中ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾相關(guān)性也較差，考慮可能是受試者純音測聽配合欠佳，也可能受患者耳鳴影響；Moon等[9]報道在未采取任何防護措施的情況下189名軍人進行射擊訓(xùn)練后，94.2%的軍人出現(xiàn)耳鳴、聽力下降。文中大部分官兵(135例，82.82%)主訴有耳鳴癥狀，耳鳴無法進行客觀測試，但它對患者的思維和情感、聽力、睡眠、注意力等有很大的影響[10]，熊彬彬等[11]報道部分耳鳴患者采用1/24倍頻程精細化檢測會發(fā)現(xiàn)隱性聽力損失，提示對軍事噪聲暴露后出現(xiàn)耳鳴者應(yīng)進行更精細頻率的純音測聽及其他客觀檢查。

ABR及ASSR是客觀聽力檢查，文中結(jié)果顯示兩者相關(guān)性較好，且軍齡越長者兩種測試相關(guān)性越高；另外通過比較三組ABR檢查結(jié)果，軍齡20年以內(nèi)者都為輕度聽力損失，軍齡20年以上者多為中度聽力損失，提示軍齡越長聽力損失越重，2～20年軍齡之間聽力損失有一個平臺期，這可能與軍事噪聲對毛細胞的損傷程度有關(guān)。有作者認為毛細胞損傷程度與聽力損失有關(guān)，毛細胞核下沉及聽毛散亂者聽力損失不超過25 dB，外毛細胞核消失、細胞融合或外毛細胞缺失者，聽力損失超過25 dB，但低于40 dB[12]。說明毛細胞重度受損或者死亡可能會引起中度或更嚴重的聽力損失。

軍事噪聲性聽力損失除了與噪聲暴露時間有關(guān)，還與遺傳性易感基因相關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)，對噪聲性聾的發(fā)生發(fā)展可能有影響的基因主要有CDH23、PCDH15、氧化應(yīng)激類基因、甲離子循環(huán)有關(guān)基因、HSP70等[13]，如果能早期建立一個官兵噪聲性耳聾易感基因庫，在作訓(xùn)時減少噪聲接觸時間及加強防護，可能有利于有效降低軍事噪聲導(dǎo)致的噪聲性耳聾發(fā)生率。

綜上所述，不論軍事噪聲暴露時間長短均易引起高頻聽力下降，以4 kHz為主，軍齡越長，軍事噪聲暴露時間越長，聽力損失越重，其中軍齡20年以內(nèi)者以輕度聽力損失為主，軍齡20年以上者以中度聽力損失為主；對于有耳鳴等干擾因素者的聽力評估不能只依靠純音測聽，應(yīng)做精細化純音測聽并進行ABR及ASSR等客觀聽力檢查;在軍事噪聲暴露環(huán)境中應(yīng)加強聽力防護。