個(gè)體化全程健康教育對(duì)突發(fā)性聾伴糖尿病患者血糖及聽力預(yù)后的影響

李潔 伍群麗 劉威 石大志 鄒上初 譚玲玲

突發(fā)性聾(突聾)是耳鼻喉科常見疾病之一，其發(fā)病機(jī)制及病理生理過程尚未明確，治療上大多采取以類固醇激素全身給藥為主的綜合治療[1]。近年來，隨著人們生活物質(zhì)水平提高及人口老齡化的加劇，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重危害人們健康的慢性疾病之一。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病是突聾發(fā)病及影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,3]，因此，分析血糖水平對(duì)突聾預(yù)后的影響，以及合理控制血糖水平能否改善突聾伴糖尿病患者的聽力預(yù)后值得關(guān)注。健康教育作為糖尿病管理的基礎(chǔ)手段，能有效控制患者病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善相關(guān)并存疾病的治療效果[4]。然而，傳統(tǒng)的健康教育常忽略患者的個(gè)體化差異，一味地知識(shí)灌輸，患者依從性較差；同時(shí)它僅在患者住院期間予以健康宣教，醫(yī)護(hù)人員不能對(duì)患者的院外治療進(jìn)行有效的指導(dǎo)和干預(yù)，因而其效果大打折扣[5]。由于治療的影響，突聾伴糖尿病的患者在住院期間血糖水平有可能升高，如何合理并個(gè)體化地開展健康教育，是糖尿病管理的重點(diǎn)，也是改善其并存疾病治療效果的有效方式之一。本研究擬通過將突聾伴糖尿病患者隨機(jī)分組分別予以個(gè)體化全程健康教育和傳統(tǒng)健康教育，比較兩組患者治療后的血糖變化及聽力預(yù)后，探討對(duì)突聾伴糖尿病患者采用個(gè)體化全程健康教育的可行性及意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2018年4月至2019年10月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的89例單側(cè)突聾伴糖尿病患者為研究對(duì)象，所有患者均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)制定的突聾診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病的診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀及隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或/和空腹血糖≥7.0 mmol/L或/和葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心腦血管疾??；外傷、梅尼埃病、藥物性聾、中耳病變及蝸后病變等明確病因所致的聽力下降；突聾病程>30天；年齡<18歲；理解及認(rèn)知能力較差或不愿意參加本次研究者。89例患者隨機(jī)分為觀察組45例和對(duì)照組44例，兩組患者的年齡、性別、耳側(cè)、病程、初診聽閾值(0.5、1、2和4 kHz的平均氣導(dǎo)聽閾值)、伴發(fā)耳鳴及眩暈、糖尿病病程、入院時(shí)空腹血糖和糖化血紅蛋白水平、聽閾曲線類型等因素的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究充分知情并簽署知情同意書。

1.2突聾治療方法 所有患者參照突聾治療指南(2015年)予以綜合治療，包括：潑尼松片晨起頓服，1 mg/kg，最大劑量60 mg，每日1次，連用5日后劑量逐日減半，共計(jì)10天；銀杏葉提取物70 mg+250 ml 生理鹽水靜滴，每日2次，連用10天；高壓氧治療；每日1次，共計(jì)10天；聽閾曲線為平坦型及全聾型患者加用巴曲酶注射液溶栓，首次10 BU+250 ml 生理鹽水靜滴，隨后劑量減半，隔日1次，連用4次，定期檢測(cè)凝血功能，如有異常，立刻停藥。所有患者在治療期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，如血糖波動(dòng)較大難以控制則立即停止口服激素，改用激素鼓室注藥治療(5 mg/ml地塞米松0.4～0.5 ml，隔日注藥一次，共注藥3次)。所有患者治療3～5天復(fù)查聽力，如痊愈則停止所有治療。

1.3健康教育方法 兩組患者進(jìn)行藥物及高壓氧治療的同時(shí)，對(duì)觀察組患者實(shí)施糖尿病個(gè)體化全程健康教育，而對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)健康教育。

傳統(tǒng)健康教育：在住院期間由護(hù)理人員分發(fā)糖尿病健康知識(shí)學(xué)習(xí)手冊(cè)，定期采用集體授課等方式講解糖尿病相關(guān)知識(shí)及患者自我管理技能。

1.3.3出院后 ①護(hù)士電話隨訪患者進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，了解患者院外血糖監(jiān)控情況，強(qiáng)化健康教育，解答患者疑問并給予針對(duì)性指導(dǎo)；②主管醫(yī)生聯(lián)系患者定期復(fù)查聽力，評(píng)估患者的聽力恢復(fù)情況，并根據(jù)患者具體情況給予針對(duì)性建議；③定期舉辦糖尿病知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者前往學(xué)習(xí)并加強(qiáng)知識(shí)記憶。

個(gè)體化全程健康教育：主要包括住院期間、出院時(shí)和出院后三個(gè)部分。

2.1 連作障礙嚴(yán)重 連作會(huì)使土壤養(yǎng)分嚴(yán)重失調(diào)[3]，產(chǎn)生次生鹽漬化和酸化，土壤微生物種群失調(diào)，土傳病害和蟲害增加，導(dǎo)致作物產(chǎn)量降低，品質(zhì)變劣[4]。自20世紀(jì)80年代至今，渭河流域韭菜種植已有30多年的歷史，許多地塊已連續(xù)種植多年。由于極少采取休耕、倒茬等農(nóng)業(yè)措施，產(chǎn)量已由以前的6萬(wàn)kg/hm2下降到現(xiàn)在的3.75～4.50萬(wàn)kg/hm2，減產(chǎn)25%以上；原來較少發(fā)生的病害如韭菜疫病、灰霉病也開始發(fā)生，嚴(yán)重影響著渭河流域韭菜產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

夕陽(yáng)透過玻璃窗，使整個(gè)房子變成了暖調(diào)子，爐上飄著煙，兩老正忙著把拉長(zhǎng)的面一片一片地揪下來，扔進(jìn)飄著肉香的鍋里。才讓抽著煙，給我們講述他和張偉的故事。此時(shí)此刻我只有一個(gè)心愿，回去一定要幫他找到張偉。

習(xí)近平總書記指出：“愛國(guó)，不能停留在口號(hào)上，而是要把自己的理想同祖國(guó)的前途、把自己的人生同民族的命運(yùn)緊密聯(lián)系在一起，扎根人民，奉獻(xiàn)國(guó)家?！盵注]習(xí)近平：《在北京大學(xué)師生座談會(huì)上的講話》，《人民日?qǐng)?bào)》2018年5月3日，第2版。愛國(guó)不能只是一句口號(hào)，必須要將愛國(guó)認(rèn)知和愛國(guó)情感轉(zhuǎn)化為愛國(guó)行動(dòng)、愛國(guó)實(shí)踐。

從本研究結(jié)果看，個(gè)體化全程健康教育能顯著提高患者的護(hù)理滿意度及患者的糖尿病知識(shí)掌握度，觀察組護(hù)理滿意度及糖尿病知識(shí)掌握良好率均明顯高于對(duì)照組；這是因?yàn)樵趥€(gè)體化全程健康教育過程中，患者入院時(shí)護(hù)理人員便評(píng)估患者的個(gè)體情況，能根據(jù)患者的實(shí)際情況及內(nèi)心需求，給予針對(duì)性的健康教育；同時(shí)，在健康教育過程中醫(yī)護(hù)人員與患者能進(jìn)行良好的互動(dòng)，及時(shí)解答患者的疑惑，讓患者主動(dòng)參與疾病的治療，提高患者的自我認(rèn)同感[5]；患者在住院治療期間，責(zé)任護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于疾病的恐懼和疾病療效不顯著而產(chǎn)生的焦慮及抑郁等消極情緒，并予以針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極配合治療，這些均能提高患者對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可度及滿意度。此外，實(shí)施個(gè)體化全程健康教育后，能改變患者健康教育觀念，轉(zhuǎn)變其行為模式，積極發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，提高對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的理解和掌握程度[8]；出院后責(zé)任護(hù)士注重患者反饋，定期進(jìn)行問卷效果評(píng)估，了解患者糖尿病知識(shí)的掌握情況，對(duì)患者的薄弱處進(jìn)行強(qiáng)化教育，直至患者良好掌握。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量以%表示，分析采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.3兩組患者的聽力療效比較 出院時(shí)，觀察組患者的平均聽力提高值為22.32±9.79 dB，高于對(duì)照組(18.02±10.28 dB)(P=0.046)；出院后3個(gè)月，觀察組患者的總有效率為84.44%(38/45)，高于對(duì)照組(63.64%，28/44)(P=0.031)；觀察組患者平均聽力提高值為26.41±10.23 dB，高于對(duì)照組(19.88±10.70 dB)及觀察組出院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表4)。

1.3.2出院時(shí) ①采用密西根糖尿病知識(shí)測(cè)試量表[6]測(cè)評(píng)患者糖尿病知識(shí)的掌握情況，對(duì)患者掌握相關(guān)知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)一步強(qiáng)化指導(dǎo)；②強(qiáng)調(diào)出院注意事項(xiàng)及血糖自我監(jiān)測(cè)的重要性，告知患者出院后控制血糖有利于聽力的恢復(fù)，并鼓勵(lì)患者家屬協(xié)助和監(jiān)督；③對(duì)于出院帶藥或院外繼續(xù)治療的患者，責(zé)任護(hù)士反復(fù)告知患者注意事項(xiàng)，如血糖波動(dòng)較大，立即停藥并前往醫(yī)院就診。

2.2兩組患者的血糖比較 出院時(shí)，觀察組空腹血糖低于對(duì)照組(P=0.040)；出院后3個(gè)月觀察組空腹血糖和糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組(P<0.05)；此外，觀察組患者在出院時(shí)及出院后3個(gè)月空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均低于入院時(shí)水平(P<0.05)(表3)。

表3 2組患者入院時(shí)、出院時(shí)及出院后3個(gè)月的空腹血糖及糖化血紅蛋白比較(mmol/L)

2.1兩組患者護(hù)理滿意度和糖尿病知識(shí)掌握情況比較 觀察組中非常滿意率和滿意度分別為62.22%(28/45)和97.78%(44/45)，高于對(duì)照組的38.64%(17/44)和84.09%(37/44)(P<0.05)；觀察組中糖尿病知識(shí)掌握良好率為91.11%(41/45)，高于對(duì)照組的72.73%(32/44)(P=0.029)(表2)。

表4 兩組患者出院時(shí)及出院后3個(gè)月的聽力療效比較(例, %)

3 討論

目前，對(duì)于突聾伴糖尿病患者的治療爭(zhēng)議較大，盡管國(guó)內(nèi)較多學(xué)者提倡予以類固醇激素鼓室注射或耳后注射治療以減少全身用藥帶來的血糖波動(dòng)，但這些治療的有效性尚無(wú)足夠的證據(jù)支撐，因而仍有學(xué)者主張?jiān)趪?yán)格監(jiān)測(cè)血糖的基礎(chǔ)上予以口服激素治療[7]。患者在口服激素治療突聾期間，其血糖會(huì)有所上升，而控制患者血糖水平尤為重要。糖尿病健康教育是通過向患者提供專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)服務(wù)，使患者具備控制病情的能力；傳統(tǒng)的健康教育缺少針對(duì)性，患者依從性較差，血糖控制欠佳；同時(shí)傳統(tǒng)的健康教育僅在患者住院期間予以干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員不能對(duì)患者的院外治療進(jìn)行有效地指導(dǎo)和干預(yù)，因而效果欠佳。個(gè)體化全程健康教育能根據(jù)患者具體情況及健康需求，給予患者針對(duì)性和連續(xù)的知識(shí)指導(dǎo)，以充分調(diào)動(dòng)患者本人的積極性，有效地控制血糖水平，進(jìn)而改善并存疾病的治療效果[5]。

1.3.1住院期間 ①入院評(píng)估：了解患者的年齡、性別、文化程度、心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、飲食情況等，便于后期制定個(gè)體化健康教育方案；②分發(fā)糖尿病健康教育知識(shí)手冊(cè)并一對(duì)一講授，包括基本知識(shí)、血糖自我監(jiān)測(cè)、藥物使用、飲食、運(yùn)動(dòng)及并發(fā)癥的預(yù)防等；根據(jù)患者個(gè)人具體病情和文化程度進(jìn)行個(gè)體化針對(duì)性教育，使患者充分掌握健康知識(shí)，同時(shí)注重患者的反饋，了解患者對(duì)健康知識(shí)的掌握情況，對(duì)患者認(rèn)知的不足之處進(jìn)行個(gè)體化強(qiáng)化教育，直至患者良好掌握；③每周二下午3點(diǎn)舉行知識(shí)講座，結(jié)合患者的病情及治療情況等進(jìn)行針對(duì)性健康教育，并耐心解答患者的疑惑，同時(shí)鼓勵(lì)患者之間互相監(jiān)督和分享經(jīng)驗(yàn)；④心理干預(yù)：住院期間患者往往由于治療效果不明顯而產(chǎn)生焦慮及抑郁等消極情緒，責(zé)任護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。

1.4效果評(píng)估 ①患者護(hù)理滿意度評(píng)估：出院時(shí)，采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查分析表對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意和不滿意三個(gè)等級(jí)，滿意度計(jì)非常滿意率和滿意率之和；②患者糖尿病知識(shí)掌握情況評(píng)估：患者出院時(shí)采用密西根量表測(cè)量其糖尿病知識(shí)掌握情況，滿分23分，總分>20分為良好，15～20分為一般，<15分為差；③血糖控制情況：患者出院后定期電話隨訪血糖控制情況，出院時(shí)及出院后3個(gè)月復(fù)查空腹血糖及糖化血紅蛋白水平；④聽力預(yù)后評(píng)估：所有患者治療期間每3～5天復(fù)查一次純音測(cè)聽，出院時(shí)及出院后3個(gè)月再次復(fù)查純音測(cè)聽，并根據(jù)指南(2015年)將療效分為四個(gè)等級(jí)：痊愈、顯效、有效和無(wú)效，總有效率計(jì)痊愈率、顯效率和有效率三者之和。平均聽力提高值以初診時(shí)0.5～4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾值與治療后相同頻率平均氣導(dǎo)聽閾值的差值計(jì)。

傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)成績(jī)?cè)u(píng)定沒有完整的體系，比如沒有統(tǒng)一的測(cè)量實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)書，不同班級(jí)完成的測(cè)量實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目或被測(cè)零件不同，實(shí)訓(xùn)考核通常由任課教師給出一個(gè)考核分?jǐn)?shù)，沒有綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式過于簡(jiǎn)單，另由于考核時(shí)沒有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，造成學(xué)生測(cè)評(píng)成績(jī)的可比性較差，實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)?cè)u(píng)定缺乏公正性、科學(xué)性。

既往有研究報(bào)道，個(gè)體化全程健康教育有助于改善糖尿病患者的血糖水平[5]。孫曉敏等[9]報(bào)道對(duì)糖尿病患者實(shí)施個(gè)體化健康教育能顯著改善其血糖控制效果并提高其自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，對(duì)突聾伴糖尿病患者實(shí)施個(gè)體化全程健康教育后，能明顯改善其血糖及糖化血紅蛋白水平，出院時(shí)和出院后3個(gè)月觀察組血糖及糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組，與既往研究結(jié)論基本一致[5, 9]?？梢姡邮軅€(gè)體化全程健康教育的患者，其糖尿病知識(shí)掌握情況良好，患者院內(nèi)及院外都能得到專業(yè)的指導(dǎo)和教育，患者日常飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物使用方面更加自律，其血糖控制效率明顯提高[10]。同時(shí)，個(gè)體化健康教育對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的消極情緒，消除患者的顧慮，使其端正對(duì)疾病的心態(tài)，積極配合治療，增加其依從性。

既往較多研究認(rèn)為，伴有糖尿病或高血糖不利于突聾的預(yù)后[3,11,12]，突聾伴糖尿病患者體內(nèi)較高的血糖水平可引起一系列的氧化應(yīng)激反應(yīng)及慢性炎癥，氧化活性酶產(chǎn)量增加，鈣離子通道激活，大量的炎性細(xì)胞因子和活性氧物質(zhì)與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重血管病變。當(dāng)這些病變發(fā)生在內(nèi)耳時(shí)，可促進(jìn)內(nèi)耳的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，破壞內(nèi)耳微循環(huán)，干擾迷路動(dòng)脈的功能及血流，加重毛細(xì)胞的缺血缺氧，不利于患者的聽力恢復(fù)[3,12]。此外，較高的血糖水平可誘導(dǎo)機(jī)體凝血功能異常，增加患者迷路動(dòng)脈血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致聽力進(jìn)一步下降[13]。Min等[14]回顧性分析57例突聾伴糖尿病患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，口服激素治療期間予以血糖控制的患者其聽力改善值高于未予以控制血糖的患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而，該回顧性研究樣本量較小且聽力隨訪時(shí)間較短，因此影響結(jié)論的可信度。本研究將89例突聾伴糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，分別予以個(gè)體化全程健康教育和傳統(tǒng)健康教育，并對(duì)患者聽力進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的隨訪；分析后發(fā)現(xiàn)，予以個(gè)體化全程健康教育的患者出院時(shí)及出院后3個(gè)月的血糖水平明顯低于入院時(shí)水平，且低于對(duì)照組水平；而聽力總有效率和平均聽力改善值均高于對(duì)照組，且出院后3個(gè)月的平均聽力改善值明顯高于出院時(shí)水平?？梢姡刂蒲撬?，利于突聾伴糖尿病患者的聽力康復(fù)，說明接受個(gè)體化全程健康教育的患者其糖尿病知識(shí)掌握度良好，在住院及出院隨訪期間均有較好的依從性，能有效地控制其血糖水平，降低高血糖對(duì)突聾聽力預(yù)后的不利影響；同時(shí)，患者在院外仍接受較好的健康教育，能有效地控血糖，有利于聽力的后期恢復(fù)。

莫莉握緊拳頭，狠狠地打過去，克里斯蒂娜扭頭躲過，但“躲過初一，躲不過十五”，莫莉一拳接一拳地打過來，直到打中克里斯蒂娜的下巴、鼻子、嘴巴。我下意識(shí)地抓住艾爾的手，用盡力氣掐著他的肉——我只是需要抓住一些東西。只見鮮血從克里斯蒂娜一邊的臉上流下來，滴在她臉旁的地上。我心里默默地祈禱，希望她能快點(diǎn)暈過去，這是我第一次祈禱讓一個(gè)人干脆暈過去。

綜上所述，對(duì)突聾伴糖尿病患者實(shí)施個(gè)體化全程健康教育，能提高患者護(hù)理滿意度，增強(qiáng)患者糖尿病知識(shí)掌握度，并利于有效控制其血糖水平，有助于提高患者的聽力預(yù)后，值得推廣和應(yīng)用。