低出生體重對嬰幼兒聽力及言語發(fā)育的影響

平凱歌 耿曼英 張慧 王影

低出生體重是新生兒聽力損失的高危因素之一[1]。其中，出生體重<1 500 g為極低出生體重兒(verylowbirthweightinfant, VLBWI)，出生體重小于1 000 g稱超低出生體重兒(extremelylow birth-weightinfant, ELBWI)。低出生體重往往伴有早產(chǎn)及其他多種影響聽力發(fā)育的高危因素，其聽力及言語發(fā)育與足月兒、體重正常新生兒存在差異。0～3歲是嬰幼兒語言發(fā)育的黃金時期，而有效的聲刺激是語言發(fā)育的前提，在此階段，及時了解低出生體重嬰幼兒聽力及言語發(fā)育情況，進行精準的聽力干預和言語康復治療，可以縮小其在聽力和言語發(fā)育方面與正常兒童的差距[2]。

本研究擬通過分析低出生體重嬰幼兒的聽力篩查、聽覺及言語發(fā)育隨訪情況，并與正常出生體重嬰幼兒比較，以期為低出生體重嬰幼兒的聽力保健提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2017年5月～2018年6月期間于鄭州大學第二附屬醫(yī)院出生的260例(男144例，女116例)新生兒為研究對象，胎齡35.62±4.40周(27周 +1 d ～39周 +4 d);按出生體重分為3組：極低出生體重兒組87例，超低出生體重兒組83例,2 500 g≤出生體重≤4 000 g者為正常出生體重兒(normal birthweightinfant,NBWI)組，90例。排除黃疸、兒童期永久性聽力損失家族史、顱面部畸形、母親孕期曾使用過耳毒性藥物或袢利尿劑及濫用藥物和酒精、存在或懷疑有與聽力障礙有關(guān)的綜合征或遺傳病等其他聽力損失高危因素者。

1.2研究方法

1.2.1采用自動聽性腦干反應(yīng)(AABR)于出院前或病情穩(wěn)定后對受試者進行聽力篩查，測試儀器為德國MAICO 公司生產(chǎn)的MB11型新生兒聽力篩查儀，在安靜環(huán)境中，小兒入睡后，將記錄電極放置前額、頰骨部、后乳突部，對應(yīng)探測器放置檢測耳內(nèi)，開始測試，儀器自動分析通過或未通過，一耳或雙耳未通過則為未通過。

1.2.2診斷性聽性腦干反應(yīng)(ABR)檢查及聽力診斷方法 AABR聽力篩查未通過者于3月齡時行ABR檢查，采用美國智聽SmartEP新生兒聽覺誘發(fā)電位診斷儀，在周圍環(huán)境噪聲低于30 dB A的隔聲屏蔽室，小兒入睡后，佩戴插入式耳機，將電極置于前額、眉間、乳突部位，開始測試，記錄波V反應(yīng)閾；ABR結(jié)果異常者進行聲導抗、耳聲發(fā)射、ASSR、行為測聽等綜合評估，進行聽力診斷。

1.2.3聽覺及言語發(fā)育評估 分別于6、9、12、18月齡時，采用《嬰幼兒聽覺及言語發(fā)育觀察表》觀察受試者對聲音的反應(yīng)、辨別、理解及尋找聲源位置等能力，以6月齡為例，觀察表中6項內(nèi)容：①能尋找聲源；②能發(fā)出笑聲；③喜歡發(fā)出聲響的玩具；④可辨別父母或熟悉人的聲音；⑤高興時發(fā)出“咯咯”笑聲；⑥沖著人發(fā)出聲音；大于等于4項正常為通過，小于4項者為不通過[3]。同時，由聽力學專業(yè)醫(yī)師與新生兒科醫(yī)師共同配合完成Gesell發(fā)育量表評估[4]，通過觀察嬰幼兒的視、聽、觸覺及自動運動，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，此量表包括大運動、精細運動、適應(yīng)性、語言及個人——社會等分區(qū)，本研究重點評估言語發(fā)育分區(qū)，反映嬰幼兒的聽、說、理解及言語表達能力，以正常行為模式為標準來評估觀察到的行為模式，用年齡來表示，用發(fā)育年齡除以實際年齡得出發(fā)育商值(dlevelopmental quotieal,DQ)，DQ>85為正常，76≤DQ≤85為可疑，55≤DQ≤75為輕度智力殘疾，40≤DQ≤54為中度智力殘疾，25≤DQ≤39為重度智力殘疾，DQ<25為極重度智力殘疾。

2 結(jié)果

2.1三組新生兒出院前AABR篩查結(jié)果 三組嬰兒AABR聽力篩查結(jié)果見表1，可見,NBWI組未通過率低于VLBWI、ELBWI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而VLBWI和ELBWI組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組受試者出院前AABR篩查結(jié)果比較(例，%)

2.2三組對象3月齡時診斷性 ABR檢測結(jié)果 三組80例聽力篩查未通過者均進行診斷性 ABR檢查，確診雙側(cè)聽力異常8例(8/80，10.00%)，其中，VLBWI組3例(3/87，3.45%)，ELBWI組5例(5/83，6.02%)，NBWI組0例,3組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.559,P=0.044)。

2.3三組對象聽覺與言語發(fā)育觀察結(jié)果 三組嬰幼兒6、9、12及18月齡時聽覺及言語發(fā)育組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 三組受試者不同月齡時聽覺及言語發(fā)育觀察結(jié)果(例，%)

2.4三組對象Gesell發(fā)育量表評估DQ值比較 6、9、12月齡時三組DQ值比較，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，18月齡時NBWI組DQ值明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 三組受試者不同月齡時DQ值比較

2.58例確診聽力損失患兒診斷、干預、隨訪 8例ABR 異?；純壕?jīng)臨床診斷排除聽神經(jīng)病，診斷為感音神經(jīng)性聽力損失，其中5例雙耳輕度聽力損失；1例雙耳中度聽力損失；1例左耳重度聽力損失、右耳極重度聽力損失；1例雙耳極重度聽力損失。5例輕度損失患兒每半年復診一次聽力及言語發(fā)育情況，目前未佩戴助聽器；1例中度聽力損失患兒于1歲2個月佩戴助聽器，助聽聽閾可至言語香蕉圖內(nèi)；2例重度以上聽力損失患兒于8月齡佩戴助聽器，助聽聽閾均接近言語香蕉圖，2例18月齡復診時聽力好轉(zhuǎn)，閾值降低約10 dB；1例18月齡復診時發(fā)現(xiàn)ABR反應(yīng)閾值升高，左耳由75 dB HL增加到85 dB HL，及時調(diào)試助聽器，目前待24月齡時復查。

3 討論

先天性聽力障礙是低出生體重兒常見疾病之一，李娜等[5]報道，胎齡越小，發(fā)生聽力障礙的風險越高，胎齡小于34周尤其是不足30周的早產(chǎn)兒，聽力障礙的發(fā)生率明顯增加。另有文獻報道，低出生體重伴早產(chǎn)的新生兒聽力障礙的發(fā)病率可高達10%[6]，本組對象中低出生體重兒大多為早產(chǎn)，最小胎齡為27周+1 d，聽力障礙的發(fā)生率為4.71%(8/170)。低出生體重和胎齡可能并不是低出生體重兒發(fā)生聽力損失的根本原因，可能與伴隨出現(xiàn)的并發(fā)癥有關(guān)，早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周聽覺器官發(fā)育不成熟，另外，呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善導致大腦缺氧等加重了中樞性聽覺系統(tǒng)損傷。

從文中結(jié)果看，本組低出生體重兒3月齡時診斷性ABR檢測的異常率較出院前 AABR聽力篩查未通過率明顯降低，分析原因：隨著時間推移，新生兒月齡和體重逐漸增加，新生兒并發(fā)癥逐漸消失，聽覺系統(tǒng)發(fā)育不斷完善及修復，其聽力逐漸改善；三組聽力診斷結(jié)果顯示極低、超低出生體重兒組較正常出生體重兒組發(fā)生聽力受損的風險高，且以雙耳聽力異常多見；極低、超低出生體重兒組之間發(fā)生聽力損傷的風險無明顯差異?？梢姡錾w重<1 500 g增加了聽力受損的風險，但尚不能確定出生體重越低發(fā)生聽力損傷的風險就越高。

《嬰幼兒聽覺及言語發(fā)育觀察表》是由監(jiān)護人連續(xù)觀察嬰幼兒的聽覺和言語發(fā)育狀態(tài)，此法簡單、方便、成本低，利于在農(nóng)村或基層地區(qū)應(yīng)用，指導家長正確有效的應(yīng)用該評估表，不僅便于隨訪工作的實施，更有利于患兒健康的生長發(fā)育。本研究三組嬰幼兒6、9、12、18月齡時聽覺和言語發(fā)育通過率無統(tǒng)計學差異，但本研究發(fā)現(xiàn)聽力正常的嬰幼兒通過率很高，聽力異常的患兒隨著聽力損失加重通過率降低。Gesell發(fā)育量表是由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員定期觀察嬰幼兒的言語發(fā)育及生長發(fā)育情況，本研究3組嬰幼兒18月齡時言語發(fā)育能力出現(xiàn)差異，低出生體重的嬰幼兒聽力及言語評估所得DQ值低，可能是因為此月齡段是嬰幼兒語言發(fā)育的重要時期，低出生體重嬰幼兒的聽力受損影響了其言語發(fā)育。

低出生體重伴早產(chǎn)的新生兒聽力受損存在一定的可逆性，部分新生兒會有不同程度的聽力受損，但也有加重甚至永久性聽力喪失[7]。本研究2例聽力異常嬰幼兒在配戴助聽器后聽力有所改善，但1例雙耳重度聽力下降患兒在18月齡時出現(xiàn)聽力損傷加重，給予矯正助聽器，建議3歲之前行雙耳人工耳蝸植入術(shù)。嬰幼兒時期是言語發(fā)育和學習語言的關(guān)鍵時期，如果在此月齡段聽力異常、缺乏正常的語言和言語學習，就會出現(xiàn)語言障礙、聾啞等一系列問題[8]。所以應(yīng)對此類患兒進行聽力、言語發(fā)育等情況的隨訪，早期對聽力異常的嬰幼兒進行干預和治療。

總之，新生兒出生體重<1 500 g時聽力篩查的未通過率增加，同時會延緩其言語的發(fā)育，而充分的聽覺刺激是早期語言發(fā)展的重要因素，早期發(fā)現(xiàn)聽力損失并及時診治可以有效改善其聽覺及言語發(fā)育，故目前普遍建議早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒應(yīng)盡早進行全面的聽力學及言語發(fā)育評估及隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)異常情況并及時診治。