輕癥COVID‐19患兒流行病學(xué)和臨床特征分析

田繼東 謝敏 溫在馳 徐軍美 文川

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 1.兒童醫(yī)學(xué)中心；2.麻醉科， 湖南長(zhǎng)沙 410011）

2019年12月，中國(guó)武漢市暴發(fā)了由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒‐2（severe acute respiratory syndrome coronavirus‐2, SARS‐CoV‐2） 所致的2019‐冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019,COVID‐19），快速傳播并擴(kuò)散至中國(guó)的其他地區(qū)[1‐3]。為了有效控制疫情擴(kuò)散，根據(jù)中國(guó)政府的決定，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)運(yùn)行并管理了中國(guó)武漢市第一所方艙醫(yī)院——武漢武昌方艙醫(yī)院，救治確診的輕癥COVID‐19患者。截至2021年2月，全世界COVID‐19疫情仍嚴(yán)峻。目前有關(guān)兒童COVID‐19的流行病學(xué)特征和臨床特征的資料仍十分有限[4‐5]。本研究對(duì)武昌方艙醫(yī)院住院的輕癥COVID‐19患兒進(jìn)行了流行病學(xué)特征和臨床特征分析，并對(duì)SARS‐CoV‐2抗體的意義進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

武昌方艙醫(yī)院由武漢洪山體育館臨時(shí)改建而成，負(fù)責(zé)治療政府分配的在社區(qū)醫(yī)院確診的輕癥COVID‐19患者。本研究以該院2020年2月5日至3月10日收治的≤18歲兒童患者為研究對(duì)象。本研究中所有輕癥COVID‐19患兒均按照中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》進(jìn)行診斷和治療[6]。隨訪時(shí)間為患兒出院后14 d隔離期結(jié)束為止。該病例系列分析獲得了中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.LYF2020060）。

1.2 數(shù)據(jù)采集

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)采集患兒流行病學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)特征數(shù)據(jù)，并通過(guò)電話隨訪患兒14 d隔離期情況。

1.3 患兒評(píng)估

由于方艙醫(yī)院僅是疫情防控策略形式的一部分，因此方艙醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室檢查條件相當(dāng)有限?；純喝朐汉髢H檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C‐反應(yīng)蛋白（C‐reactive protein, CRP）和肺部 CT。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》標(biāo)準(zhǔn)[6]，在患兒臨床癥狀消失及肺部CT炎癥明顯吸收后，采用RT‐PCR方法對(duì)患兒呼吸道標(biāo)本（咽拭子）進(jìn)行第1次評(píng)估：2次SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)（采樣時(shí)間間隔至少24 h），并根據(jù)患兒或監(jiān)護(hù)人的意愿采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清SARS‐CoV‐2 IgM和IgG。

如果第 1 次評(píng)估 2 次 SARS‐CoV‐2 核酸檢測(cè)（采樣時(shí)間間隔至少24 h）均為陽(yáng)性，則在7 d后進(jìn)行第2次評(píng)估：2次SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)（采樣時(shí)間間隔至少24 h），并根據(jù)患兒或監(jiān)護(hù)人的意愿檢測(cè)SARS‐CoV‐2 IgM和IgG。如果2次評(píng)估SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)均陽(yáng)性，則轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

根據(jù)患兒或監(jiān)護(hù)人的意愿，可以多次進(jìn)行SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測(cè)?；純撼鲈汉笤?4 d隔離期內(nèi)至少進(jìn)行2次SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)（采樣時(shí)間間隔至少24 h）。

1.4 SARS‐CoV‐2 RT‐PCR 檢測(cè)

在患兒臨床癥狀消失和肺部CT炎癥明顯吸收后采集患兒咽拭子樣本，然后送到指定的權(quán)威實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) SARS‐CoV‐2。采用呼吸道樣本 RNA 分離試劑盒（中國(guó)武漢中智公司）在 2 h內(nèi)提取總RNA。在RT‐PCR 檢測(cè)過(guò)程中，同時(shí)擴(kuò)增并檢測(cè)了兩個(gè)靶基因，包括開(kāi)放閱讀框 1ab（open reading frame 1ab, ORF1ab）和核衣殼蛋白（nucleoprotein,N）。靶標(biāo) 1（ORF1ab）：正向引物CCCTGTGGG‐TTTTACACTTAA；反向引物ACGATTGTGCATCA‐GCTGA；探 針 5'‐VICCCGTCTGCGGTATGTGGAA‐AGGTTATGGBHQ1‐3'。靶 標(biāo) 2（N）：正向引物GGGGAACTTCTCCTGCTAGAAT；反 向 引 物 CA‐GACATTTTGCTCTCAAGCTG；探針 5'‐FAMTTGCT GCTGCTTGACAGATTTAMRA‐3'。使用 SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)試劑盒，按照生產(chǎn)商（中國(guó)上海伯杰醫(yī)療科技有限公司）的方案進(jìn)行RT‐PCR 檢測(cè)。擴(kuò)增的條件是50℃ 15 min，95℃ 3 min，然后是45個(gè)循環(huán)，分別是95℃ 15 s和60℃ 30 s。循環(huán)閾值（Ct 值）低于 37 定義為陽(yáng)性；Ct 值≥40 定義為陰性；若Ct 值在37~40之間，需要重新檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)基于中國(guó)病毒病預(yù)防控制所的推薦（http://ivdc.chinacdc.cn/kyjz/202001/t20200121_211337.html）。

1.5 化學(xué)發(fā)光法檢測(cè) SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG

采用化學(xué)發(fā)光法對(duì)患兒血清進(jìn)行SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測(cè)。按照生產(chǎn)商（深圳市亞輝龍生物科技公司）試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。首先加入稀釋的患兒血清樣本、標(biāo)本處理液、包被SARS‐CoV‐2抗原的磁珠，形成SARS‐CoV‐2抗原-抗體復(fù)合物，然后清洗，再加入標(biāo)記有鼠抗人 IgM抗體的吖啶酯標(biāo)記物，與已形成的抗原-抗體復(fù)合物共同反應(yīng)，形成抗原-抗體-二抗復(fù)合物，再次清洗，在反應(yīng)復(fù)合物中加入預(yù)激發(fā)液和激發(fā)液，通過(guò)相對(duì)發(fā)光強(qiáng)度測(cè)定化學(xué)發(fā)光反應(yīng)。測(cè)試結(jié)果通過(guò)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)品的校準(zhǔn)系數(shù)確定。根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行結(jié)果判斷：血清標(biāo)本IgM/IgG濃度＜10 AU/mL，判定為陰性；如≥10 AU/mL，判定為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2020 年2 月5日至 3 月10 日武昌方艙醫(yī)院共收治輕癥COVID‐19患者（包括兒童和成人）1 124例，其中兒童患者13例，占1.16%，均為武漢市居民。兒童患者中位年齡16歲（范圍：10~18歲），男性7例（54%），女性6例（46%）。家庭聚集性發(fā)病9例（69%），感染源不詳4例（31%）。有明確接觸史的9例患兒從接觸感染源到發(fā)病的平均時(shí)間為6.8 d（范圍：2~13 d）。有癥狀患兒6例（46%），主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力和肌肉疼痛，這6例患兒從發(fā)病到住院的平均時(shí)間為9.2 d；僅SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)陽(yáng)性的無(wú)癥狀患兒7例（54%）。肺部CT異常4例（31%），其影像學(xué)表現(xiàn)為肺野磨玻璃影（2例：病例1和病例9）和斑片狀影（2例：病例7和病例12）。無(wú)癥狀并且肺部CT正?；純?例（46%）。所有患兒血常規(guī)及CRP檢測(cè)均正常。

13例患兒中，8例進(jìn)行了至少1次SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 檢測(cè)，其中 6例 SARS‐CoV‐2 IgM陰性，而 SARS‐CoV‐2 IgG 陽(yáng)性（2 例 SARS‐CoV‐2 IgG濃度呈動(dòng)態(tài)增高趨勢(shì)）；2例（病例3和病例4）2次SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測(cè)均陰性。

11例患兒滿(mǎn)足出院標(biāo)準(zhǔn)，2次 SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)均陰性并出院；2例患兒（病例2和病例12）4次SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)均陽(yáng)性，轉(zhuǎn)移至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療，后失訪。在11例隨訪患兒中，其中1例（病例1）在隔離點(diǎn)進(jìn)行2次SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)均呈陽(yáng)性，其余10例SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)均呈陰性。13例患兒平均住院時(shí)間為10.9 d（范圍：6~18 d）。11例隨訪患兒均痊愈，生活及學(xué)習(xí)情況良好。

13例患兒的基本特征和流行病學(xué)資料見(jiàn)表1，臨床特征見(jiàn)表2。

表2 13例患兒的臨床特征

3 討論

隨著COVID‐19疫情的全球蔓延和病原學(xué)檢測(cè)工作的快速開(kāi)展，兒童感染病例報(bào)告正逐漸增多，并出現(xiàn)新生兒感染病例[7]。本研究表明，在所有輕癥患者中，兒童病例占1.16%，這與相關(guān)報(bào)道類(lèi)似[4]。

對(duì)于成人COVID‐19患者，可依據(jù)流行病學(xué)史、癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)作出COVID‐19臨床診斷。在本研究中，雖然69%的輕癥患兒有密切的家庭患者接觸史，但31%的輕癥患兒感染源不詳，需要加強(qiáng)排查潛在感染源，早診斷，早防范。

有研究顯示，兒童與普通人群均易被感染SARS‐CoV‐2[8]。近期臨床數(shù)據(jù)分析也表明，所有年齡段的兒童均易感染SARS‐CoV‐2[8]。幼兒，尤其是嬰兒更容易被感染，并且沒(méi)有明顯的性別差異[9]。兒童COVID‐19病例的臨床癥狀通常較成人輕[8‐9]。機(jī)體對(duì)抗病毒的免疫反應(yīng)決定了患者的臨床癥狀，如果宿主免疫反應(yīng)迅速而強(qiáng)烈，患者清除病毒前可能不出現(xiàn)癥狀或只有輕微的癥狀；如果免疫反應(yīng)延遲和微弱，患者可能長(zhǎng)期成為病毒載體并且沒(méi)有癥狀；如果免疫炎癥反應(yīng)產(chǎn)生失控，強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)形成“炎癥因子風(fēng)暴”，造成嚴(yán)重病情，病死率將會(huì)明顯增高[10]。本研究中，46%的患兒有輕微癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力和肌肉疼痛，但54%的患兒無(wú)癥狀，僅SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。46%的患兒無(wú)癥狀，且肺部CT正常。因此，對(duì)有密切接觸史的兒童需要及時(shí)就診，早期診斷，以免傳播給其他人；對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)，病原學(xué)診斷比臨床診斷更為重要。

本組病例中轉(zhuǎn)院至定點(diǎn)醫(yī)院治療的2例患兒（病例2和病例12）在癥狀和肺部CT表現(xiàn)方面均滿(mǎn)足出院標(biāo)準(zhǔn)[6]，但是這2例患兒的2次SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)評(píng)估均陽(yáng)性，提示在輕癥患兒中SARS‐CoV‐2排毒時(shí)間長(zhǎng)，存在臨床表現(xiàn)和SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)結(jié)果不平行的情況。同時(shí)，本研究所有患兒的血常規(guī)和CRP均正常，表明炎癥反應(yīng)輕微，機(jī)體對(duì)抗SARS‐CoV‐2時(shí)產(chǎn)生的破壞作用小，這也許是SARS‐CoV‐2排毒時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。

隨著 SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 檢測(cè)試劑盒的快速開(kāi)發(fā)，SARS‐CoV‐2 IgM和IgG已經(jīng)逐步用于COVID‐19的診斷、預(yù)后及康復(fù)評(píng)價(jià)。在本研究中，8例患兒進(jìn)行了SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測(cè)，所有患兒SARS‐CoV‐2 IgM檢測(cè)均呈陰性，提示8例患兒已進(jìn)入疾病恢復(fù)期；其中病例6和病例13不僅產(chǎn)生SARS‐CoV‐2 IgG并呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，符合普通病毒感染規(guī)律。

由于對(duì)SARS‐CoV‐2的自然特性缺乏清楚的認(rèn)識(shí)，并且SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測(cè)的累積數(shù)據(jù)有限，因此，對(duì) SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 的臨床意義有待進(jìn)一步探討。（1）在本研究中，病例1滿(mǎn)足出院條件而出院，住院期間SARS‐CoV‐2 IgG陽(yáng)性（96.41 AU/mL），并且患兒從接觸家庭COVID‐19患者到入院時(shí)已經(jīng)24 d，但在隔離期SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性?？赡茉?yàn)椋捍嘶純捍嬖赟ARS‐CoV‐2間歇排毒情況；或者此患兒處于SARS‐CoV‐2隱性感染狀態(tài)；或者此患兒SARS‐CoV‐2 IgG處于動(dòng)態(tài)變化之中。（2）本研究中，病例2和病例12住院期間SARS‐CoV‐2 IgG檢測(cè)呈陽(yáng)性，但是2次評(píng)估SARS‐CoV‐2核酸檢測(cè)（共4次檢測(cè)）均陽(yáng)性，提示機(jī)體對(duì)SARS‐CoV‐2產(chǎn)生的體液免疫反應(yīng)可能不顯著或產(chǎn)生的SARS‐CoV‐2 IgG對(duì)機(jī)體尚未產(chǎn)生保護(hù)作用。（3）本研究中，病例3和病例4是姐妹關(guān)系，其母親確診COVID‐19并在武昌方艙醫(yī)院住院治療。兩患兒在住院期間SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測(cè)均陰性，可能與檢測(cè)時(shí)間的選擇和患兒免疫功能狀態(tài)有關(guān)。尚需增加連續(xù)檢測(cè)抗SARS‐CoV‐2抗體的次數(shù)來(lái)解釋產(chǎn)生上述現(xiàn)象的可能原因。

綜上所述，本研究顯示，輕癥COVID‐19患兒存在如下特征：接觸史多不確定，可能無(wú)臨床癥狀；病原學(xué)診斷比臨床診斷更為重要；臨床表現(xiàn)消失和 SARS‐CoV‐2 核酸檢測(cè)結(jié)果不平行，SARS‐CoV‐2排毒時(shí)間長(zhǎng)，甚至可能出現(xiàn)SARS‐CoV‐2復(fù)陽(yáng)病例；SARS‐CoV‐2 IgM和IgG的產(chǎn)生規(guī)律及其對(duì)機(jī)體的作用需進(jìn)一步研究。由于方艙醫(yī)院的醫(yī)療資源有限，無(wú)法進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)、細(xì)胞因子測(cè)定、抗SARS‐CoV‐2抗體動(dòng)態(tài)檢測(cè)等，無(wú)法探討這些指標(biāo)與臨床特征之間的相關(guān)性，這是本研究的局限性。本研究將有限的兒童COVID‐19病例資料提供給大家，以便大家了解兒童COVID‐19的特征，并引發(fā)讀者對(duì)COVID‐19兒童病例與成人病例表現(xiàn)異同進(jìn)行深入思考。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。