現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)眼戰(zhàn)傷救治及防護(hù)研究進(jìn)展

李琬悅，張卯年

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心眼科，北京 100853

在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，隨著高能、高速、精確制導(dǎo)爆炸性武器使用的增多，眼戰(zhàn)傷的發(fā)生率也在逐步提高[1]。在19世紀(jì)的大部分戰(zhàn)爭(zhēng)中，只有不到1%的傷員遭受了眼戰(zhàn)傷(1861－1865年美國(guó)南北戰(zhàn)爭(zhēng)0.57%；1894年第一次中日戰(zhàn)爭(zhēng)1.20%[2])。而在20世紀(jì)的戰(zhàn)爭(zhēng)中，眼戰(zhàn)傷比例迅速上升(1914－1918年第一次世界大戰(zhàn)1.54%～2.25%；1950－1953年朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)4.10%；1955－1975年越南戰(zhàn)爭(zhēng)5.00%～9.00%[2])。在1991年的海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中，一所戰(zhàn)地醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示眼戰(zhàn)傷發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到了13.00%[3](圖1[2])。

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)武器及作戰(zhàn)模式的變化帶來(lái)了眼部傷情的變化，其防護(hù)與救治體系也須應(yīng)時(shí)而變。本文對(duì)21世紀(jì)以來(lái)外軍主要局部戰(zhàn)爭(zhēng)中的眼戰(zhàn)傷傷情及防護(hù)救治的主要研究結(jié)果進(jìn)行綜述，以期為我軍戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障工作提供參考。

1 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中不同類型眼戰(zhàn)傷傷型分析

1.1 閉合性眼戰(zhàn)傷 一項(xiàng)研究調(diào)查分析了2001－2011年美軍在伊拉克自由行動(dòng)及持久自由行動(dòng)(Operation Iraqi Freedom and Enduring Freedom，OIF/OEF)中后送傷員視力低于20/200的情況，有239例(265只眼)的最終視力低于20/200，在265只眼中，閉合性眼球損傷有56只眼(21.1%)；無(wú)Ⅰ區(qū)損傷，Ⅱ區(qū)損傷1只眼，占1.8%(1/56)，Ⅲ區(qū)損傷55只眼，占98.2%(55/56)[4]。一項(xiàng)針對(duì)伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中的閉合性眼戰(zhàn)傷的研究報(bào)道，2006－2009年，在46例(83只眼)遭遇了爆炸傷的軍人中，20例(43.5%)的25只眼(30.1%)并發(fā)了閉合性眼球損傷；其中Ⅰ區(qū)損傷11例(13只眼)，Ⅱ區(qū)損傷12例(16只眼)，Ⅲ區(qū)損傷13例(15只眼)[5]。由此可見，在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，閉合性眼戰(zhàn)傷的比例雖然不高，但累及視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等Ⅲ區(qū)結(jié)構(gòu)的損傷比例較高，對(duì)視力影響較大。在對(duì)爆炸傷士兵的救治中，軍醫(yī)不能忽視對(duì)其眼部的詳細(xì)檢查，及時(shí)診斷出閉合性眼戰(zhàn)傷可為搶救傷員視力贏得時(shí)機(jī)。

圖1 19及20世紀(jì)主要戰(zhàn)爭(zhēng)中眼戰(zhàn)傷占總戰(zhàn)傷的比例[2]Fig.1 Ratio of combat-related eye injuries /total war wounds in major warfares in the 19th and 20th centuries[2]

1.2 開放性眼戰(zhàn)傷 美國(guó)沃爾特·里德陸軍醫(yī)療中心(Walter Reed Army Medical Center，WRAMC)的眼戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)庫(kù)(Walter Reed Ocular Trauma Database)收錄了2001－2011年OIF/OEF中后送傷員的890只傷眼的病歷數(shù)據(jù)，其中166只(18.6%)傷眼存在球內(nèi)異物[6]；184只眼遭受了角膜或鞏膜損傷，其中169只眼為開放性眼外傷，15只眼為閉合性角膜挫傷[7]?？梢婇_放性眼外傷的比例遠(yuǎn)高于閉合性眼外傷。2003年3月－2006年10月，WRAMC共救治了61例(65只眼)遭受了眼球穿通傷的美國(guó)軍人，最初接受玻璃體切除術(shù)的19例傷眼至隨訪結(jié)束，其中位數(shù)視力僅為指數(shù)，只有4例傷眼的視力恢復(fù)到20/200以上[8]。Vlasov等[4]發(fā)現(xiàn)，從OIF/OEF撤離的視力低于20/200的239例軍人的265只傷眼中，206只(77.7%)為開放性眼外傷。可見，開放性眼戰(zhàn)傷是士兵最主要的致盲損傷。戰(zhàn)場(chǎng)上眼部防護(hù)裝備的改進(jìn)及外科治療水平的提高對(duì)防治開放性眼戰(zhàn)傷至關(guān)重要。

1.3 創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)視覺障礙 除了體征明顯的開放性眼戰(zhàn)傷及閉合性眼戰(zhàn)傷，爆炸相關(guān)的創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injuries，TBI)后遺留的視覺功能障礙也是影響軍人生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素，但往往被軍醫(yī)忽視。Magone等[9]調(diào)查分析了31例無(wú)眼外傷的爆炸性輕度腦損傷(mild traumatic brain injuries，mTBI)傷員的長(zhǎng)期(≥12個(gè)月)視力預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)其隨訪末的平均矯正視力為20/20，盡管視力非常好，但視覺障礙卻很常見(21例，67.7%)，其中最常見的主訴是畏光(55%)和閱讀困難(32%)。一項(xiàng)基于遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)(Expeditionary Medical Encounter Database)的研究評(píng)估了OIF/OEF中與爆炸相關(guān)的腦損傷后視覺障礙的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他受傷的軍人相比，中度TBI[OR=1.58，95%置信區(qū)間(CI)=1.02～2.45]及重度至致命TBI(OR=14.26，95%CI=7.00～29.07)的傷員視覺障礙發(fā)生率更高[10]。因此，在接診戰(zhàn)場(chǎng)后送的遭受了TBI的傷員后，軍醫(yī)需要對(duì)其進(jìn)行全面的視功能檢查。

2 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中眼部致傷的原因

軍事技術(shù)的更新改變了戰(zhàn)爭(zhēng)方式，衛(wèi)勤保障工作需要圍繞這些致傷因素的變化做出改進(jìn)，才能降低傷殘率。研究現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中眼戰(zhàn)傷的致傷因素可以協(xié)助軍隊(duì)開發(fā)或改進(jìn)防護(hù)裝備，更好地幫助軍醫(yī)救治傷員。

有研究調(diào)查了塞內(nèi)加爾軍隊(duì)在2005年執(zhí)行作戰(zhàn)任務(wù)期間造成眼部受傷的主要武器，發(fā)現(xiàn)37例后送到該國(guó)首都達(dá)喀爾三級(jí)醫(yī)院眼科的傷員共有46只眼發(fā)生了眼戰(zhàn)傷。其致傷因素中，RPG7火箭炮占62%，地雷爆炸占13.5%，進(jìn)攻性手榴彈爆炸占10.8%，突擊步槍占5.7%，火焰噴槍占8%。稱為“叛亂武器”的RPG7火箭炮經(jīng)常用于非洲地區(qū)的沖突中，其造成的眼傷預(yù)后常常不樂觀[11]。Mader等[12]分析了OIF/OEF行動(dòng)中眼部損傷的類型及原因，發(fā)現(xiàn)彈藥的爆炸碎片造成的眼部傷害占所有眼傷的82%，最常見的單一傷害原因是簡(jiǎn)易爆炸裝置的爆炸損傷(51%)。

3 眼部防護(hù)裝備的效能與應(yīng)用

3.1 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)眼部防護(hù)裝備的使用現(xiàn)狀 在戰(zhàn)場(chǎng)上，防彈眼鏡的使用減少了彈片導(dǎo)致眼部受傷的機(jī)會(huì)。然而在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，重型火力武器的爆炸威力之大，以至于目前的防彈眼鏡不能完全防止眼部損傷，而只能降低損傷的嚴(yán)重程度[12]。更加不幸的是，防護(hù)型戰(zhàn)斗眼鏡并未在戰(zhàn)斗中被普遍使用，許多士兵的雙眼完全暴露在重火力對(duì)抗的環(huán)境下。Thach等[13]報(bào)道在OIF的第一年，85%的眼外傷士兵不知道或未規(guī)范地使用眼部保護(hù)裝備。另一項(xiàng)研究顯示，在2003年3月－2006年10月的OIF行動(dòng)中，只有24%的士兵在受傷期間佩戴眼罩，有34%的士兵沒有佩戴眼罩，42%的傷員不知道受傷時(shí)其眼部是否處于被保護(hù)狀態(tài)[14]。有研究者調(diào)查了在戰(zhàn)場(chǎng)上不愿佩戴防護(hù)眼鏡的士兵，主要原因包括認(rèn)為其過于笨重成為行動(dòng)中不必要的負(fù)擔(dān)，在戰(zhàn)斗中眼鏡會(huì)起霧，以及抱怨軍方發(fā)放的眼鏡外觀不時(shí)髦等[15]?？梢?，現(xiàn)有的眼部防護(hù)裝備無(wú)論從防護(hù)效能還是外觀上都需進(jìn)一步改進(jìn)。

3.2 眼部防護(hù)裝備的效能與研發(fā)進(jìn)展 戰(zhàn)場(chǎng)防護(hù)裝備的設(shè)計(jì)與研發(fā)需緊密圍繞士兵的實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)。準(zhǔn)確確定穿透性眼部及面部傷口的常發(fā)位置對(duì)于個(gè)人防護(hù)設(shè)備的設(shè)計(jì)至關(guān)重要。Breeze等[16]分析了2005年1月1日－2009年12月31日遭受面部或眼部穿透?jìng)乃杏?guó)軍人的病歷及驗(yàn)尸記錄，結(jié)果顯示1187例戰(zhàn)傷軍人中， 113例(9.5%)為眼傷；不佩戴防護(hù)眼鏡的軍人因爆炸性碎片而發(fā)生眼戰(zhàn)傷的可能性是佩戴防護(hù)眼鏡軍人的36倍；在整個(gè)面部損傷中，下1/3為最常受傷的部位(60%)，其次是上1/3(24%)。盡管不能很好地保護(hù)下面部，防護(hù)眼鏡仍可將整個(gè)面部(包括骨骼及軟組織)的傷害降低15%(P＜0.01)。將用于下巴固定的綁帶及頭盔套的現(xiàn)有材料更改為具有防彈保護(hù)的材料，可進(jìn)一步降低頭面部戰(zhàn)傷的發(fā)生率。Bailoor等[17]采用三維流固耦合計(jì)算機(jī)模型評(píng)估彈道及激光防護(hù)眼罩在人眼遭受爆炸載荷作用時(shí)的防護(hù)效能，結(jié)果顯示，爆炸波在穿過防護(hù)眼罩后的能量顯著降低，且防護(hù)眼罩為之后爆炸波的膨脹提供了空間。

4 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)眼戰(zhàn)傷的救治研究

在戰(zhàn)場(chǎng)上，由于軀體及顱腦等部位的創(chuàng)傷更加致命，致使眼傷的救治往往不會(huì)被優(yōu)先考慮，且急救方法不規(guī)范；而且眼科手術(shù)通常在后方醫(yī)院進(jìn)行，無(wú)法保證其時(shí)效性。眼戰(zhàn)傷造成的視力損失可直接導(dǎo)致士兵失去作戰(zhàn)能力，造成戰(zhàn)斗減員。

4.1 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)眼戰(zhàn)傷救治體系的演變 在近幾年的現(xiàn)代戰(zhàn)場(chǎng)上，眼戰(zhàn)傷的救治體系有了顯著的改善。美軍在OIF/OEF行動(dòng)中，由隨隊(duì)醫(yī)務(wù)人員在戰(zhàn)場(chǎng)上對(duì)受傷士兵進(jìn)行急救及分類，之后會(huì)迅速安排醫(yī)療后送。傷員通常由直升機(jī)或軍用救護(hù)車送往戰(zhàn)斗支援醫(yī)院。戰(zhàn)斗支援醫(yī)院可根據(jù)軍隊(duì)的前進(jìn)、戰(zhàn)場(chǎng)的轉(zhuǎn)移而重新安置，避免了傷員后送距離過長(zhǎng)的問題，從而能更好地支持前線的需求。該級(jí)醫(yī)院擁有一支包括了眼科醫(yī)師在內(nèi)的外科專家團(tuán)隊(duì)，在維持傷員生命體征穩(wěn)定后，眼科急診手術(shù)可由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)開展[18]。我軍傳統(tǒng)的三區(qū)七級(jí)救治體系建立在20世紀(jì)既往戰(zhàn)爭(zhēng)衛(wèi)勤保障經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，往往在第五級(jí)野戰(zhàn)醫(yī)院甚至第六級(jí)的基地醫(yī)院才會(huì)配備眼科醫(yī)師，前四級(jí)醫(yī)院均不具備開展眼科顯微手術(shù)的條件[2]。未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)的分級(jí)救治形式不會(huì)有根本變化，但其理論需要?jiǎng)?chuàng)新，嚴(yán)格的線性后送模式往往會(huì)失去搶救眼戰(zhàn)傷傷員視力的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)無(wú)其他合并重傷的傷員，可打破分級(jí)治療的界限，越級(jí)后送至有專科救治能力的后方醫(yī)院[2]。應(yīng)加強(qiáng)眼戰(zhàn)傷的時(shí)效救治、專科救治，強(qiáng)調(diào)眼科首次顯微手術(shù)前伸，并貫穿眼戰(zhàn)傷救治的全過程[1]。美軍的移動(dòng)式戰(zhàn)斗支援醫(yī)院以及海陸空立體后送模式值得我軍借鑒。

4.2 我軍眼戰(zhàn)傷救治技術(shù)研究進(jìn)展 我國(guó)多年來(lái)無(wú)戰(zhàn)傷救治實(shí)踐，最近的戰(zhàn)爭(zhēng)即為1979年2月及1984年4月的西南邊境作戰(zhàn)。耿美香等[19]在戰(zhàn)后總結(jié)了一線醫(yī)院在眼戰(zhàn)傷處理中暴露的問題：(1)在開放性眼外傷的眼球內(nèi)放置引流條、包扎紗布與眼內(nèi)容物粘連、清創(chuàng)不徹底、眼內(nèi)容物挖除過多，以及不能及時(shí)診斷處理眶尖綜合征等不當(dāng)?shù)募本炔僮鲗?duì)傷員的眼球造成了毀滅性的二次傷害；(2)一線軍醫(yī)對(duì)傷員的分類錯(cuò)誤使輕傷員占用了緊急后送資源，而重傷員得不到及時(shí)救治；(3)后送時(shí)效低，20%左右的傷員在受傷72 h后才能抵達(dá)醫(yī)院?？梢?，以我軍當(dāng)時(shí)的眼戰(zhàn)傷救治能力無(wú)法高質(zhì)量地完成現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的衛(wèi)勤保障任務(wù)。

針對(duì)眼戰(zhàn)傷的救治，近些年我軍的臨床及科研人員已經(jīng)開展了許多工作。耿美香團(tuán)隊(duì)研發(fā)了眼戰(zhàn)傷急救包并將其應(yīng)用在邊防部隊(duì)的衛(wèi)生隊(duì)[20]。該急救包將敷料與滴眼液一體化結(jié)合，解決了直接將紗布蓋在眼內(nèi)容物表面時(shí)造成的粘連問題。丁美寧等[21]研制的一體式眼戰(zhàn)傷沖洗裝置相較于傳統(tǒng)的注射器結(jié)膜囊沖洗法，具有流速可控、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較短等優(yōu)點(diǎn)，能為眼戰(zhàn)傷的一線救治提供保障。張穎等[22]對(duì)眼創(chuàng)傷評(píng)分法在軍人眼外傷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究，提出在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，非眼科專業(yè)的一線軍醫(yī)也可通過該評(píng)分法快速準(zhǔn)確地對(duì)傷員進(jìn)行分類，合理安排后送。邱懷雨等[23]調(diào)查了和平時(shí)期團(tuán)級(jí)及團(tuán)級(jí)以下部隊(duì)醫(yī)院的軍人眼外傷救治情況，發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)的眼外傷傷員在團(tuán)級(jí)以下的衛(wèi)生隊(duì)或衛(wèi)生所接受了初步處理，絕大部分為直接轉(zhuǎn)診。由此可見，我軍基層醫(yī)院軍醫(yī)的眼外傷救治知識(shí)儲(chǔ)備及實(shí)踐能力均需進(jìn)一步加強(qiáng)?！吨腥A戰(zhàn)創(chuàng)傷學(xué)(第4卷)眼部戰(zhàn)創(chuàng)傷》《眼創(chuàng)傷學(xué)》《眼創(chuàng)傷診療指南》等專著全面系統(tǒng)地為軍醫(yī)救治眼部戰(zhàn)創(chuàng)傷提供了理論與實(shí)踐指導(dǎo)[2,24-25]。2019年全軍眼科專業(yè)委員會(huì)又出臺(tái)了《我軍眼戰(zhàn)傷?？魄熬戎螌＜夜沧R(shí)》，歸納總結(jié)了眼戰(zhàn)傷一線救治與后送規(guī)范，適用于戰(zhàn)地現(xiàn)場(chǎng)人員自救互救及無(wú)眼傷?？凭戎文芰Φ母黝惥戎螜C(jī)構(gòu)的軍醫(yī)遵循[26]。

5 總結(jié)與展望

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)武器的革新造成了眼戰(zhàn)傷發(fā)病率的增高及傷勢(shì)的加重。結(jié)合我軍及外軍的作戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，我軍已經(jīng)在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)眼戰(zhàn)傷傷員分類及急救包研發(fā)等領(lǐng)域取得了初步的成果，并提出了眼科?？浦委熐耙?、加強(qiáng)眼科時(shí)效治療的理念。適應(yīng)高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)的眼戰(zhàn)傷后送與救治體系須應(yīng)時(shí)而變。在未來(lái)的研究中，救治方面，眼科?？浦委熃槿氲木唧w時(shí)機(jī)需要深入研究；顯微外科手術(shù)的開展時(shí)機(jī)、?？剖中g(shù)設(shè)備及手術(shù)專家團(tuán)隊(duì)的部署方案及部署可行性有待進(jìn)一步明確；更適合眼戰(zhàn)傷前線急救及后送的醫(yī)療器材研發(fā)與改進(jìn)工作仍須得到重視。防護(hù)方面，高效能防護(hù)裝備應(yīng)隨著戰(zhàn)爭(zhēng)武器的更新而不斷改進(jìn)。提升防護(hù)裝備對(duì)激光武器、高能高速爆炸性武器及沙塵、高溫、高寒、輻射等惡劣戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的防護(hù)能力，不斷改善防護(hù)效能的測(cè)試方法，將會(huì)成為重要的研究方向。我軍要吸取上世紀(jì)戰(zhàn)爭(zhēng)眼戰(zhàn)傷救治的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，借鑒外軍現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的眼戰(zhàn)傷救治新理念及新技術(shù)，加強(qiáng)學(xué)科間的合作研究，以降低眼戰(zhàn)傷的發(fā)生率、致盲率，降低戰(zhàn)斗減員率，更好地保障打贏現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)。