兒童青少年直立不耐受不同亞型臨床特征及血流動(dòng)力學(xué)分析*

武敏 莢婉茹 王嘉琪 張琦一 王榮花 焦富勇 沈杰 藺婧

(1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健系，陜西 西安710061；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061；3.陜西省人民醫(yī)院兒科，陜西 西安 710068；4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科、國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江 杭州 310051)

直立不耐受(orthostatic intolerance,OI)是指人體在持久直立體位時(shí)發(fā)生的包括暈厥在內(nèi)的一系列不適癥狀，當(dāng)身體平臥后癥狀緩解，這些癥狀也可見(jiàn)于坐位[1]。急性O(shè)I通常表現(xiàn)為暈厥，即因一過(guò)性腦血流灌注不良引起的短暫意識(shí)喪失和肌張力喪失，不能維持站立姿勢(shì)而跌倒[2]。慢性O(shè)I 通常表現(xiàn)為視物模糊、頭暈頭痛、胸悶憋氣、腹部不適等，同時(shí)伴有血壓、心率及血流分布異常。OI在兒科門急診很常見(jiàn)，雖然大部分癥狀沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但反復(fù)發(fā)作的暈厥、頭暈頭痛等不適對(duì)患兒可造成一定的心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響其身心健康[3]。確診OI及區(qū)別各亞型須行直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test，HUTT)，根據(jù)試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)改變分型。目前OI常見(jiàn)分型有血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(postural tachycardia syndrome，POTS)、直立性高血壓(orthostatic hypertension，OHT)和 直立性低血壓(orthostatic hypotension，OH)。本研究通過(guò)分析HUTT試驗(yàn)中不同亞型的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)363例疑似OI患者進(jìn)行臨床研究，旨在提高對(duì)OI臨床特征及血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)，協(xié)助臨床OI患者的診斷與鑒別診斷。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月～2016年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科和陜西省人民醫(yī)院兒科門診或住院部收治的363名不明原因暈厥患者的病歷資料。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變分型分為體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(POTS)組、血管迷走性暈厥(VVS)組、直立性高血壓(OHT)組、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征合并直立性高血壓(POTS合并OHT)組、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征合并血管迷走性暈厥(POTS合并VVS)組、直立性低血壓(OH)組和正常血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)(陰性)組。在經(jīng)過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)、體格檢查、心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖、超聲心動(dòng)圖和血液生化檢查后仍不能明確暈厥病因者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。

1.2 HUTT試驗(yàn)方法 試驗(yàn)前3 d停用影響自主神經(jīng)功能的藥物，試驗(yàn)開(kāi)始前禁食至少4 h。試驗(yàn)操作間安靜，光線黯淡。試驗(yàn)開(kāi)始前告知患者試驗(yàn)過(guò)程中若有頭暈、頭痛、心悸、胸悶、手腳發(fā)涼等不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生。首先患者仰臥10 min，記錄動(dòng)脈血壓、心率及心電圖，然后站立10 min再次測(cè)量血壓、心率及心電圖。隨后將傾斜床調(diào)整至60°，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率及血壓直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45 min的HUTT試驗(yàn)全過(guò)程。

1.3 HUTT陽(yáng)性反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2016修訂版兒童暈厥診斷指南》[4]。

1.3.1 VVS陽(yáng)性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽(yáng)性:①血壓下降：收縮壓(SBP)≤80 mmHg或舒張壓(DBP)≤50 mmHg或平均血壓下降≥25%。②心率(HR)下降：4～6歲<75次/min，7～8歲<65次/min，8歲以上<60次/min。③出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心率。④一過(guò)性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)達(dá)3 s的心臟停搏。若血壓明顯下降、心率無(wú)明顯下降為血管抑制型；若以心率驟降為主、血壓無(wú)明顯下降，則稱為心臟抑制型；若心率與血壓均有明顯下降，則稱為混合型。

1.3.2 POTS陽(yáng)性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) ①在平臥位時(shí)患者的心率在正常范圍內(nèi)。②HUTT 試驗(yàn)10 min內(nèi)心率增加≥40 次/min 和(或)心率最大值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即6～12 歲10 min內(nèi)心率≥130 次/min，13～18 歲≥125 次/min。③在HUTT試驗(yàn)10 min內(nèi)，收縮壓下降幅度<20 mmHg，舒張壓下降幅度<10 mmHg。④直立后表現(xiàn)為暈厥或暈厥先兆。

1.3.3 OHT陽(yáng)性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 平臥位血壓正常，HUTT試驗(yàn)3 min內(nèi)血壓升高，收縮壓增加≥20 mmHg。6～12歲舒張壓增加≥25 mmHg或血壓≥130/90 mmHg，13～18歲兒童舒張壓增加≥20 mmHg 或血壓最大值≥140/90 mmHg。在此過(guò)程中，心率無(wú)明顯變化。

1.3.4 OH陽(yáng)性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 平臥位血壓正常，HUTT試驗(yàn)3 min內(nèi)收縮壓較平臥位下降幅度≥20 mmHg和(或)舒張壓持續(xù)下降幅度≥10 mmHg，心率無(wú)明顯變化。

1.3.5 正常血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)型(陰性) 傾斜試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)心率輕度增快, 舒張壓升高, 而收縮壓輕度降低, 并迅速達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。該種血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)是正常人在傾斜試驗(yàn)中的反應(yīng)[1]。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較 本研究共納入疑似OI363例，除3例性別缺失外(包括2例POTS患者、1例陰性患者)，其余患者中男性占比46.3%，女性53.7%。年齡在5～19歲之間，平均年齡為11.47歲。其中POTS組141人，VVS組142人(其中血管抑制型76例，心臟抑制型5例，混合型65例)，OH組1人，OHT組8人，POTS合并OHT組15人，POTS合并VVS組2人，其余54人HUTT試驗(yàn)結(jié)果為陰性，見(jiàn)圖1。

2.2 OI常見(jiàn)不同亞型臨床特征比較

2.2.1 性別 OI不同亞型性別之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.041)，其中POTS、VVS組女性居多，OHT組及POTS合并OHT組男性居多(表1)；VVS組3種不同亞型性別之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.277)，見(jiàn)表2。

2.2.2 年齡 OI不同亞型之間發(fā)病年齡(平均數(shù)或中位數(shù))相差不大，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.152)(表1)；VVS不同亞型之間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.179)，見(jiàn)表2。

圖1 363例疑似OI患者HUTT試驗(yàn)結(jié)果

2.2.3 陽(yáng)性體征出現(xiàn)時(shí)間 OI不同亞型之間陽(yáng)性體征出現(xiàn)的時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.015)。其中，POTS合并OHT組相比POTS組、VVS組陽(yáng)性體征出現(xiàn)的時(shí)間較早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其他各組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)；VVS組3種不同亞型之間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.211)，見(jiàn)表2。

2.2.4 暈厥先兆出現(xiàn)時(shí)間 HUTT試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中有68例(22.0%)出現(xiàn)暈厥先兆，具體表現(xiàn)有頭暈頭痛、胸悶憋氣、腹部不適、惡心、四肢無(wú)力等。不同亞型暈厥先兆出現(xiàn)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P=0.269)(表1)；VVS組3種不同亞型之間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.384)，見(jiàn)表2。

表1 OI常見(jiàn)不同亞型組臨床特征比較

表2 VVS不同亞型臨床特征比較

2.3 OI常見(jiàn)不同亞型血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

2.3.1 心率變化情況 各亞型試驗(yàn)后心率均較前增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以POTS組和POTS合并OHT組增加最明顯，試驗(yàn)前后均值各增加44次/分、47次/分(表3)。此外，各組心率均在由仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)達(dá)到較高水平并維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，OHT組整體波動(dòng)幅度最小(圖2)。VVS不同亞型試驗(yàn)后心率均較基礎(chǔ)心率增快，但VVS心臟抑制型前后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.059)(表4)，連續(xù)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)下，VVS不同亞型不同時(shí)間點(diǎn)心率變化情況不一，以混合型心率下降最早，具體趨勢(shì)見(jiàn)圖3。

2.3.2 血壓變化情況 試驗(yàn)前后相比，除VVS組血壓較前降低外，其他各組均較前上升，又以O(shè)HT組上升最為明顯，POTS合并OHT組次之，不同組間血壓變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。連續(xù)時(shí)間點(diǎn)觀測(cè)下，各組血壓均在仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)達(dá)到較高水平，其中OHT組和POTS合并OHT組增長(zhǎng)幅度最大。轉(zhuǎn)為直立位后，不同時(shí)間點(diǎn)下，POTS合并OHT組收縮壓、舒張壓波動(dòng)幅度均最大，OHT組收縮壓波動(dòng)幅度較大而舒張壓較為平穩(wěn)，VVS組收縮壓、舒張壓波動(dòng)較小，總體呈緩慢下降趨勢(shì)，POTS組波動(dòng)最小，收縮壓、舒張壓水平大體與直立初始保持一致(圖2)。VVS各亞型除心臟抑制型外，其余試驗(yàn)后血壓均較基礎(chǔ)血壓降低，但只混合型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表6)。連續(xù)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)下，VVS不同亞型不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓變化情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.129)，舒張壓變化亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.223)，具體趨勢(shì)見(jiàn)圖3。

表3 OI常見(jiàn)亞型試驗(yàn)前后心率比較

表4 VVS不同亞型試驗(yàn)前后心率比較

表5 OI常見(jiàn)亞型試驗(yàn)前后血壓比較

表6 VVS不同亞型試驗(yàn)前后血壓比較

圖2 OI常見(jiàn)不同亞型不同時(shí)點(diǎn)下血流動(dòng)力學(xué)變化情況

圖3 VVS不同亞型不同時(shí)點(diǎn)下血流動(dòng)力學(xué)變化情況

2.4 HUTT試驗(yàn)陰性患者的特征 本研究中共54例(占比14.9%)患者HUTT試驗(yàn)篩檢陰性。其中男孩29例，女孩24例，另外1例性別缺失。有23人出現(xiàn)暈厥先兆，主要表現(xiàn)為頭暈、胸悶氣短，個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、腹痛、出汗等不適。有一半的患者既往暈厥次數(shù)≤10次，一半的患者暈厥次數(shù)>10次。17.8%的患者暈厥持續(xù)數(shù)秒，其余各有40.0%、20.0%、22.2%的患者暈厥持續(xù)時(shí)間在數(shù)十秒～<5 min、5～10 min、>10 min之間。血流動(dòng)力學(xué)方面，陰性患者試驗(yàn)后心率、收縮壓、舒張壓均較前升高，變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。和其他篩檢陽(yáng)性的患者相比，陰性患者心率較POTS組變化較小(P<0.001)，收縮壓、舒張壓和VVS組變化相似但未達(dá)到VVS診斷標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表7。

表7 陰性患者試驗(yàn)前后心率、血壓比較

2.5 OH和POTS合并VVS患兒的特征 本研究?jī)H有1例OH患兒，男性，8歲。由仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)舒張壓迅速下降10 mmHg，并出現(xiàn)腹痛癥狀，之后幾分鐘舒張壓持續(xù)下降，患兒主訴腹痛加重。本研究中有2例POTS合并VVS患兒，男孩、女孩各1例均6歲。起始血壓心率正常，分別在2 min、6 min心率增加超出臥位40次/分，之后心率稍有下降，舒張壓迅速下降到50 mmHg以下，患兒主訴頭暈、腹痛。

3 討論

OI是兒科門急診常見(jiàn)急癥之一，誘因多見(jiàn)于持久站立、精神緊張、劇烈疼痛等，女性多于男性。本研究中以VVS型居多，具體亞型又以血管抑制型居多，混合型次之，心臟抑制型最少。POTS組占比僅次于VVS，這與蔡虹[5]等研究結(jié)果類似，也與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者研究相符[6-8]。OH發(fā)病率較低，多考慮與降壓藥物、低血容量、貧血有關(guān)[4,9]，本研究中僅有1人被診斷為OH。本研究中OHT組占比2%，POTS合并VVS組僅2人。此外，有14.9%的患兒HUTT篩檢陰性，這可能與HUTT試驗(yàn)靈敏度不高有關(guān)，抑或存在尚有未被發(fā)現(xiàn)的OI亞型，再次，可能與部分OI患者未在45 min內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性體征有關(guān)。

本研究中POTS、VVS組女性居多，且不同亞型間年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往流行病學(xué)研究相符[10-12]。各組陽(yáng)性體征出現(xiàn)的平均時(shí)間均在10 min以內(nèi)，其中OHT和POTS合并OHT組陽(yáng)性體征出現(xiàn)較早，與藺婧[13]等人研究結(jié)果一致。

本研究除進(jìn)行常規(guī)試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)比較外，首次針對(duì)HUTT試驗(yàn)開(kāi)始到傾斜床傾斜10 min之間連續(xù)的7個(gè)測(cè)定時(shí)點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示疑似POTS、OHT和POTS合并OHT患者應(yīng)先行直立試驗(yàn)；當(dāng)HUTT試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈頭痛、胸悶憋氣等不適時(shí)，應(yīng)做好搶救、參數(shù)記錄等準(zhǔn)備；POTS合并OHT組在HUTT試驗(yàn)中出現(xiàn)血壓驟增達(dá)到OHT診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可在患者耐受的前提下適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間確定有無(wú)心動(dòng)過(guò)速；部分篩檢陰性的患者不排除VVS的可能性，可進(jìn)一步行激發(fā)試驗(yàn)確診。本研究結(jié)果對(duì)于臨床直立不耐受患者各亞型血流動(dòng)力學(xué)變化有更為詳細(xì)的補(bǔ)充，提出HUTT試驗(yàn)中應(yīng)對(duì)患者暈厥發(fā)作的最佳時(shí)間點(diǎn)，避免了暈厥發(fā)作時(shí)可能的心臟驟停、心律失常等意外，并且建議對(duì)于亞型不確定的情況下，應(yīng)結(jié)合患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間或采用激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)一步明確。

本研究中，我們除了進(jìn)行各亞型試驗(yàn)前后的心率、血壓比較外，首次針對(duì)HUTT試驗(yàn)開(kāi)始到傾斜10 min之間連續(xù)的7個(gè)測(cè)定時(shí)點(diǎn)進(jìn)行分析。其中POTS組以心率上升最為明顯而血壓變化不大，這可能與自主神經(jīng)病變、血容量減低等有關(guān)[14]。連續(xù)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)下，仰臥位轉(zhuǎn)為直立時(shí)心率變化最快，之后心率血壓變化幅度較小且與直立初始接近，提示可通過(guò)直立試驗(yàn)篩檢POTS患者。VVS組以血壓下降為主，這與VVS組內(nèi)部血管抑制型占大多數(shù)有關(guān)。但本研究中VVS組患兒心率較前增快，這與鐘晴[12]、張清友等[15]研究中心率較前降低不符，可能與本研究中心臟抑制型所占比例較小，觀察時(shí)間點(diǎn)較其他研究早有關(guān)。OHT組患者在所有亞型里心率變化最小，血壓變化最大，其中HUTT試驗(yàn)前后又以舒張壓變化為甚，與鄒潤(rùn)梅[16]等研究相符，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與交感神經(jīng)過(guò)度激活、壓力反射失調(diào)以及去甲腎上腺素水平升高有關(guān)[17-19]。POTS合并OHT組兼有兩型特點(diǎn)：心率、血壓波動(dòng)均較大，提示臨床中注意合并型的診斷及治療，當(dāng)HUTT試驗(yàn)中出現(xiàn)血壓增加滿足OHT陽(yáng)性體征時(shí)在患兒耐受的前提下增加試驗(yàn)時(shí)間，確定有無(wú)心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)，明確患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，提高臨床用藥的有效性。

篩檢陰性患者血流動(dòng)力學(xué)變化與VVS組相似，推斷其中可能包括一部分未被篩檢出的VVS患者，這也解釋了為什么本次研究中VVS所占比例較以前研究低，建議臨床針對(duì)HUTT試驗(yàn)陰性的患者可進(jìn)一步可行激發(fā)試驗(yàn)明確診斷，降低不明原因暈厥患兒的比例，提高HUTT檢查的陽(yáng)性率。此外，陰性患者暈厥次數(shù)、暈厥持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯特征，提示HUTT試驗(yàn)可能無(wú)法判斷病情嚴(yán)重程度，與任景燕[20]研究相符。

4 結(jié)論

直立不耐受兒童青少年以VVS、POTS類型居多，兩型中又以女孩居多。不同亞型在臨床特征、血流動(dòng)力學(xué)方面存在差異。疑似POTS、OHT和POTS合并OHT兒童青少年可先行直立試驗(yàn)，若耐受可適當(dāng)增加觀察時(shí)間來(lái)區(qū)分單一型和合并型。部分篩檢陰性者不排除VVS的可能性。