改良頸椎單開門椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的效果分析

吳青坡 孫國紹 馬 龍

(1 平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 平頂山 467000 ；2 平頂山市第一人民醫(yī)院脊柱科 )

頸椎后路單開門椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的常用術(shù)式，術(shù)后脊髓功能改善明顯。但研究報(bào)道，術(shù)后軸性癥狀有較高的發(fā)生率[1]，并且恢復(fù)周期長，治療效果差。目前認(rèn)為手術(shù)對后方肌肉韌帶復(fù)合體的破壞過多是導(dǎo)致軸性癥狀的因素之一[2]。傳統(tǒng)術(shù)式不考慮脊髓受壓范圍均行C3-C7節(jié)段手術(shù)。臨床上發(fā)現(xiàn)，部分脊髓型頸椎病患者狹窄部位僅限于C3-C6節(jié)段。本研究對這部分病例僅行C3-C6節(jié)段手術(shù)，并與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，觀察其臨床效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年5月-2018年8月手術(shù)治療的41例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，男19例，女22例；年齡 42-67歲，平均(56.5±6.7)歲；病程3-18個(gè)月，平均(6.8±2.2)個(gè)月。行C3-C7節(jié)段手術(shù)23例，C3-C6節(jié)段手術(shù)18例。41例患者均有不同程度的行走不穩(wěn)、雙足踩棉花感、雙下肢腱反射亢進(jìn)及單側(cè)或雙側(cè)Hoffmann征陽性等典型表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查符合，診斷明確，無絕對手術(shù)禁忌；(2)保守治療3個(gè)月以上無效；(3)術(shù)前及術(shù)后隨訪資料完整。排除既往有頸椎手術(shù)史及術(shù)后隨訪資料不完整的患者。2組患者的年齡、病程及性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者均對本研究知情同意。

2 手術(shù)方法：對合并C7節(jié)段壓迫的病例行C3-C7后路單開門椎板成形術(shù)[3]。全麻后取后正中切口，分離雙側(cè)椎旁肌顯露C3-C7棘突及雙側(cè)椎板，咬除C3-7部分棘突。選擇癥狀較重的一側(cè)用磨鉆在關(guān)節(jié)突與椎板結(jié)合處磨出骨槽“開門”，咬骨鉗咬除內(nèi)層皮質(zhì)骨。同樣用磨鉆在對側(cè)作“V”形開槽做成“門軸”，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨。離斷C2-3和C7-T1間的黃韌帶，向門軸側(cè)完整掀起C3-7椎板，在C3、C5及C7開門側(cè)依次放置3塊合適型號的納米仿生骨支撐椎板。若椎板彈性不足無法嵌緊骨塊，則用10號絲線將骨塊和椎板縫合固定，確保骨塊不移位。對于術(shù)前MRI顯示C7節(jié)段無明顯壓迫的病例行C3-C6節(jié)段手術(shù)，切斷C6-7間的黃韌帶，仿生骨塊支撐在C3、C5及C6椎板開門側(cè)。術(shù)后頸圍保護(hù)，給予防感染等對癥治療，傷口引流管放置24-48小時(shí)。

3 觀察指標(biāo)：分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行隨訪。神經(jīng)功能改善情況以JOA評分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評價(jià)。軸性癥狀評估采用日本慶應(yīng)大學(xué)Tsuji T等[4]的評分標(biāo)準(zhǔn)。

5 結(jié)果：2組患者術(shù)后不同時(shí)間的JOA評分及軸性癥狀評分結(jié)果見表1和表2。

表1 2組患者手術(shù)前后JOA評分比較分)

表2 2組患者手術(shù)后軸性癥狀評分比較分)

討 論

傳統(tǒng)頸椎單開門椎板成形術(shù)包括C3-C7全部節(jié)段，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)以頸肩部疼痛、僵硬為主要表現(xiàn)的軸性癥狀同時(shí)也困擾著患者和醫(yī)生[1,5]。目前認(rèn)為軸性癥狀的發(fā)生與手術(shù)部位肌肉、小關(guān)節(jié)損傷和頸椎生物力學(xué)的改變有關(guān)[6]。本研究選擇在手術(shù)3個(gè)月以后進(jìn)行隨訪，目的是排除術(shù)后切口疼痛對軸性癥狀評分的干擾。

傳統(tǒng)頸椎后路單開門手術(shù)范圍包括C3-C7全部節(jié)段以獲得脊髓的充分后移，達(dá)到解除脊髓受壓目的。然而脊髓后移程度與神經(jīng)功能改善是否相關(guān)尚有爭議[7]。傳統(tǒng)手術(shù)方式不區(qū)分脊髓受壓節(jié)段，對所有患者均進(jìn)行C3-C7節(jié)段手術(shù)，造成頸椎后部結(jié)構(gòu)不必要的破壞過多。李鵬飛[8]等比較了選擇性椎板切除術(shù)和傳統(tǒng)單開門手術(shù)對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和軸性癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)選擇性椎板切除術(shù)后脊髓后移距離減小，但兩者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況無明顯差異，而前者術(shù)后軸性癥狀嚴(yán)重程度卻低于傳統(tǒng)單開門手術(shù)。王昊等[9]的研究也表明：單開門術(shù)后脊髓后移距離與軸性癥狀的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)，而與神經(jīng)功能改善無直接相關(guān)。脊髓過度后移也引起頸5神經(jīng)根過分牽拉，影響其所支配的頸半棘肌功能。頸半棘肌功能下降需要靠其它頸后伸肌群來代償，容易造成后伸肌群疲勞，增加軸性癥狀的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，C3-C6組和C3-C7組在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的JOA評分無顯著差異，表明和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，行C3-C6節(jié)段手術(shù)并不影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

已有研究證明了C2和C7棘突附著肌肉的破壞是軸性癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[10]。C7棘突上附著的頭夾肌和頸夾肌是維持頸部后伸功能的重要結(jié)構(gòu)。C3-C7節(jié)段減壓破壞了C7棘突上附著的肌肉和韌帶，影響頸椎的后伸功能。研究發(fā)現(xiàn)[ 11-12]，保留C7節(jié)段的單開門椎板成形術(shù)能夠明顯減少頭夾肌和頸夾肌破壞，同時(shí)又能避免脊髓過度后移。本研究中對18例C7節(jié)段無明顯脊髓受壓的患者僅行C3-C6節(jié)段手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪結(jié)果表明，C3-C6組的軸性癥狀嚴(yán)重程度明顯低于C3-C7組，但術(shù)后12個(gè)月隨訪顯示2組的軸性癥狀評分趨于一致，可能與患者的功能鍛煉及軸性癥狀隨時(shí)間延長而自然減輕等因素有關(guān)。

本研究表明，臨床上根據(jù)患者脊髓受壓情況行C3-C6節(jié)段后路單開門椎板成形術(shù)不影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，但可以減輕術(shù)后軸性癥狀的嚴(yán)重程度。