極外側(cè)型腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的研究進(jìn)展

朱 華 王懋成 唐雨微

(興安界首骨傷醫(yī)院，廣西 桂林 541306 )

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(FLLDH)主要是指突出或脫出的椎間盤組織突出在椎間孔內(nèi)或孔外造成占位,導(dǎo)致對(duì)應(yīng)椎體節(jié)段的神經(jīng)根遭受到突出物機(jī)械性的壓迫或炎性的刺激，從而引發(fā)腰背部疼痛且伴有下肢放射性疼痛的癥狀，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生下肢感覺或運(yùn)動(dòng)功能的障礙[1]。椎間盤突出或脫出的位置較特殊，會(huì)產(chǎn)生劇烈的下肢放射樣疼痛，腰背部后伸或者側(cè)屈運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此需盡早予以行之有效的治療方式。因此對(duì)近年來極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷以及手術(shù)治療方式的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診治極外側(cè)型腰椎間盤突出癥提供參考依據(jù)。

1 極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥臨床癥狀表現(xiàn)：極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥，由于突出位置較特殊，突出或脫出的椎間盤組織占位于椎間孔內(nèi)或者椎間孔外。最典型的臨床表現(xiàn)為劇烈的下肢放射樣疼痛，進(jìn)行腰部后伸或側(cè)屈運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重[2]。極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)特點(diǎn)：(1) 極外側(cè)型的腰椎間盤突出或脫出所造成的神經(jīng)根性疼痛較其他類型腰椎間盤突出癥更加明顯和劇烈。(2) 老年性患者發(fā)病者居多，通常好發(fā)年齡在60歲左右。一般學(xué)者認(rèn)為老年患者纖維環(huán)的退行性變，脆性增加，易在剪切或垂直應(yīng)力的作用下造成纖維環(huán)外側(cè)唇盤結(jié)構(gòu)的撕裂性損傷。(3) 多為 “出口根”受壓，在椎間孔內(nèi)或在其以外，常會(huì)累及另一個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)根。

2 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診斷：近年隨著診斷學(xué)及影像學(xué)的不斷發(fā)展，結(jié)合患者病史、癥狀、體征等，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥更易被確診或者進(jìn)行排除。極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床上常見的影像學(xué)診斷方法有：X射線、CT、磁共振、椎間盤造影[3]。X射線檢查有著操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉但無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)行確診。椎間盤造影又稱髓核造影，雖然能夠準(zhǔn)確率極高的確認(rèn)責(zé)任椎間盤，但是操作復(fù)雜，屬于有創(chuàng)檢查，而且有一定危險(xiǎn)。磁共振和CT是現(xiàn)今針對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的主要的檢查方式，具有清晰度高、分辨率高的特點(diǎn)，對(duì)周邊軟組織顯影較好。有研究表明[4]，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的檢出率上，MRI相對(duì)優(yōu)于 CT 。CT結(jié)合MRI能更好了解突出的椎間盤組織與神經(jīng)根、椎間孔之間的毗鄰關(guān)系，更有利于之后的手術(shù)操作[5-6]。

3 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥手術(shù)治療：極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥的治療方式一般分為保守治療及手術(shù)治療，由于極外側(cè)型的腰椎間盤突出引起的劇烈的下肢放射性疼痛，進(jìn)行腰部后伸或側(cè)屈活動(dòng)時(shí)疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，保守治療僅對(duì)于極外側(cè)型的腰椎間盤突出對(duì)于癥狀較輕的患者有效，大部分患者在出現(xiàn)癥狀加重及神經(jīng)損害時(shí)，更應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療[7-8]。極外側(cè)型的腰椎間盤突出的手術(shù)療法一般分為傳統(tǒng)開放手術(shù)療法和微創(chuàng)手術(shù)療法2大類。

3.1 開放式手術(shù)：傳統(tǒng)的腰椎間盤治療手術(shù)大多為開放式手術(shù)，手術(shù)入路方式有椎板間開窗式手術(shù)、峽部橫突間開窗式手術(shù)、TLIF、MIS-TLIF、椎管PVP成形術(shù)及前入路手術(shù)等[9]。(1)椎板間開窗：椎板間開窗適用于單節(jié)段、外側(cè)型腰椎間盤突出或脫出癥者，合并有單個(gè)節(jié)段的黃韌帶增厚所致的側(cè)隱窩輕、中度狹窄者。不適用于骨性增生的椎管狹窄、椎小關(guān)節(jié)突的明顯增生、對(duì)于既往有進(jìn)行腰椎手術(shù)的病史、或病程較長(zhǎng)、甚至有馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根損害表現(xiàn)、椎管內(nèi)有嚴(yán)重粘連可能的患者。此術(shù)式對(duì)于脊柱結(jié)構(gòu)的破壞嚴(yán)重，易造成腰椎術(shù)后的不穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)同時(shí)行內(nèi)固定融合術(shù)[10]。(2)經(jīng)峽部橫突間開窗：經(jīng)峽部橫突間入路開窗通過最少的破壞骨組織來顯露椎間孔內(nèi)和孔外的區(qū)域，在直視下進(jìn)行突出髓核的摘除，對(duì)于腰椎穩(wěn)定性影響較小，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但由于橫突間解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高[11]。(3)椎間孔切開術(shù)：椎間孔切開術(shù)是切除椎間孔前壁或后壁骨刺，以解除神經(jīng)根的受壓。手術(shù)分為前路和后路2種?，F(xiàn)今椎間孔切開術(shù)更多用于神經(jīng)根型頸椎病。(4)TLIF：經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)(TLIF)具有減壓直接，保留前縱韌帶、后縱韌帶及另一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整，有利于維持脊柱穩(wěn)定性[12]有學(xué)者研究[13]傳統(tǒng)TLIF手術(shù)治療，易損傷肌肉，導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)，且不利于傷口愈合，影響患者預(yù)后，故采用Wilts入路單側(cè)TLIF，發(fā)現(xiàn)經(jīng)Wilts入路手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，能夠很大程度減少對(duì)椎旁肌的剝離。(5)MIS-TLIF：自2003年Foley首先報(bào)道了經(jīng)椎間孔微創(chuàng)入路腰椎椎間融合技術(shù)(MIS-TLIF)，近年來經(jīng)過不斷發(fā)展完善。有以下優(yōu)勢(shì)：①肌間隙入路，創(chuàng)傷小;②椎間孔微創(chuàng)入路，對(duì)韌帶、棘突、椎板等幾乎無(wú)損傷，保留其穩(wěn)定性;③不進(jìn)入到椎管內(nèi)，避免了損傷到椎管內(nèi)的組織結(jié)構(gòu);④能夠同時(shí)進(jìn)行椎間融合術(shù)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)后療效的持續(xù)。相較于傳統(tǒng)TLIF手術(shù)，在手術(shù)療效相當(dāng)?shù)臈l件下，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、住院時(shí)間及愈后康復(fù)等方面更具有優(yōu)勢(shì)。

3.2 微創(chuàng)式手術(shù)：隨著技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)水平不斷提高以及相關(guān)器材的不斷更新?lián)Q代，治療椎間盤突出癥采用的微創(chuàng)技術(shù)更是得到充足的進(jìn)步及發(fā)展。目前臨床上主流的椎間孔鏡技術(shù)主要有以下3種:1997年YEUNG等[14]研究提出脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(YESS)、2003年，HOOGLAND等[15]提出椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)(TESSYS)。以及椎間孔鏡BEIS技術(shù)(broadeasyim-mediatesurgery)。(1)YESS：脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)在術(shù)前需要詳細(xì)的影像資料，目前主張精準(zhǔn)靶點(diǎn)穿刺技術(shù)，也就是根據(jù)椎間盤突出的準(zhǔn)確部位選取穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向[16]，術(shù)中通X線C臂機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)視調(diào)整合適的進(jìn)針線路，在局麻下對(duì)工作通道進(jìn)行逐級(jí)的擴(kuò)大，定位的穿刺點(diǎn)位于椎間孔以及椎間隙處，放入導(dǎo)絲、嵌入導(dǎo)管以及導(dǎo)入環(huán)鋸等物品，在椎間孔鏡相應(yīng)的配套系統(tǒng)操作下將突出髓核鉗出。局限性在于由于穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)，靠近神經(jīng)，暴露硬膜囊困難，有損傷神經(jīng)的可能性。(2)TESSYS：椎間孔鏡手術(shù)是在原脊柱內(nèi)鏡下進(jìn)行發(fā)展，但對(duì)技術(shù)要求較高，增加了骨鉆磨削上關(guān)節(jié)突，可逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，椎間孔擴(kuò)大成形后進(jìn)入椎管內(nèi)，并直接到達(dá)突出部分，暴露突出或脫出的椎間盤，幾乎可適用于各種類型的椎間盤突出。存在椎間孔骨性狹窄者不宜行該術(shù)式治療[17]。(3)BEIS：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(BEIS)是由白一冰等以TESSYS技術(shù)為依據(jù)，進(jìn)行改良發(fā)展而來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(BEIS)的核心理念是神經(jīng)根、硬膜囊的腹側(cè)減壓，手術(shù)靶點(diǎn)是神經(jīng)根和硬膜囊，建立BEIS通道。其優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)證較之更廣、術(shù)中視野以及擴(kuò)展空間更大，更適于腰椎間盤突出或脫出合并髓核、纖維環(huán)或黃韌帶等鈣化等，可視下進(jìn)行手術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范流程操作[18]經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(BEIS)避免損傷脊神經(jīng)根；不進(jìn)行破壞腰椎原始的生理結(jié)構(gòu)；因其通道可順利抵達(dá)下位的椎體后上緣，脊柱內(nèi)鏡向尾側(cè)的傾斜度更大，有利于處理朝向尾側(cè)脫出并游離的椎間盤髓核[19]

4 討論：傳統(tǒng)的開放手術(shù)適應(yīng)證廣泛，術(shù)中可清晰暴露椎間隙及神經(jīng)根，可擴(kuò)大椎管及椎間孔容量，但由于進(jìn)入椎管需要?jiǎng)冸x椎旁軟組織，為了充分減壓和切除椎間盤，通常需切除部分椎板、關(guān)節(jié)突，牽拉附著肌肉、出行的神經(jīng)根及其背神經(jīng)根的神經(jīng)節(jié)，往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大，術(shù)后腰椎不穩(wěn)、瘢痕組織粘連，慢性腰痛等問題發(fā)生。椎間盤孔鏡手術(shù)雖然具有小切口、微損傷組織和可直視下直接探測(cè)和松解黏連的神經(jīng)根等突出優(yōu)點(diǎn)，但也在一定程度上多小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)進(jìn)行了破壞，也可能導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)、并發(fā)反復(fù)腰痛等問題。極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)口小，出血量少，對(duì)椎旁軟組織影響小，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，可有效降低椎管內(nèi)感染幾率，以及術(shù)后切口引起的腰背部疼痛。但是無(wú)論是從YESS技術(shù)、TESSYS技術(shù)還是BEIS技術(shù)，對(duì)于手術(shù)操作醫(yī)生專業(yè)技能要求都較高，需要系統(tǒng)的進(jìn)行內(nèi)鏡培訓(xùn)和長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)，對(duì)穿刺定位精確度要求高，術(shù)中因?yàn)橐啻芜M(jìn)行定位透視，增加了術(shù)者與射線的接觸幾率，對(duì)于手術(shù)器械要求較高，合并骨性狹窄的患者使用微創(chuàng)手術(shù)治療有一定局限性，且微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后有一定復(fù)發(fā)幾率。

5 展望：極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥由于其突出或脫出位置的特殊性[20]，選擇開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，各有利弊?？傮w來說相較于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)方式治療極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥更具有優(yōu)勢(shì)。科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，希望能有更多新技術(shù)能應(yīng)用到脊柱退變的疾病的治療中來，提升脊柱退變疾病的預(yù)防及治療的能力。