腰叢和髂筋膜阻滯在髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用比較

侯西永

老年患者髖部骨折的發(fā)生率和病亡率較高，而社會(huì)老齡化使髖部骨折的老年患者越來(lái)越多。老年患者多合并生理虛弱和認(rèn)知障礙等，給術(shù)后疼痛管理帶來(lái)挑戰(zhàn)，往往導(dǎo)致患者疼痛治療不足[1-2]。術(shù)后疼痛限制了髖部骨折患者早期活動(dòng)，增加并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛比全身用藥更有效，可以有效緩解老年人髖部骨折手術(shù)術(shù)后疼痛，可以減少阿片類(lèi)藥物用量，減少住院時(shí)間。腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯均可以為髖部骨折手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛。腰叢阻滯對(duì)操作要求高，不容易掌握；而髂筋膜間隙阻滯操作簡(jiǎn)單，且不需要體位搬動(dòng)，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多[3]。本研究比較超聲引導(dǎo)腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯在老年人髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，為老年髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或患者委托人簽署知情同意書(shū)。選擇擇期行人工股骨頭置換的髖部骨折患者70例，年齡65～90歲，BMI 18.5～29 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肝腎功能和凝血功能異常，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，采用邁瑞多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)NIBP、SpO2、ECG和腦電雙頻指數(shù)（BIS），開(kāi)放靜脈通路予右咪托咪定0.4 μg/kg靜脈輸注10 min，然后予舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg靜脈注射完成麻醉誘導(dǎo)，麻醉藥物起效后插入喉罩，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，維持呼氣末CO235～45 mmHg。丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)BIS調(diào)整麻醉深度，使BIS值維持在50～60。術(shù)后拔喉罩送PACU。

1.3 神經(jīng)阻滯方法 術(shù)畢在PACU采用隨機(jī)數(shù)字表法將復(fù)合納入標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后患者分為腰叢阻滯組（LPB組）和髂筋膜間隙阻滯組（FIB組），各35例。LPB組患者側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上，對(duì)L2-4體表標(biāo)記定位，將2～6 MHz低頻凸陣超聲探頭（索羅聲）與脊柱長(zhǎng)軸平行，并置于腰椎椎旁，顯示L2-4橫突的圖像，在L3-4橫突間確定腰叢位置，采用平面外進(jìn)針技術(shù)，24G神經(jīng)阻滯針在腰叢神經(jīng)周?chē)⑸?.25%羅哌卡因40 mL（阿斯利康公司）。FIB組患者仰臥位，對(duì)腹股溝韌帶體表標(biāo)記定位，將5～10 MHz高頻線陣超聲探頭（索羅聲）置于腹股溝上方，確定髂筋膜間隙位置，24G神經(jīng)阻滯針在髂筋膜間隙注射0.25%羅哌卡因40 mL（阿斯利康公司）[4-5]。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 舒芬太尼150 μg和格拉司瓊3 mg用生理鹽水稀釋至100 mL配置靜脈鎮(zhèn)痛泵，背景輸注2 mL/h，患者自控輸注1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵，患者VAS評(píng)分 ＞3分，額外靜脈注射舒芬太尼3 μg/次。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后3 h（T0）、6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）和48 h（T4）患者VAS評(píng)分，以及術(shù)后24 h和48 h舒芬太尼總使用量，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果；VAS評(píng)分按量表：0：無(wú)痛；l～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：嚴(yán)重疼痛。記錄術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留的次數(shù)，評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)。記錄患者滿意度和住院時(shí)間，評(píng)估神經(jīng)阻滯對(duì)患者的影響。滿意度評(píng)分：5分為非常滿意；4分為滿意；3分為一般；2分為不滿意；1分為非常不滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別比、ASA分級(jí)和BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較﹙n=35，±s﹚

表1 兩組患者的一般情況比較﹙n=35，±s﹚

項(xiàng)目 LPB組 FIB組 t或χ2 P年齡(歲) 78±6 79±6 0.6971 0.4880性別比(男/女) 15/20 15/20 0 1.000 ASA分級(jí)(Ⅱ/Ⅲ) 15/20 14/21 0.0199 0.8876 BMI(kg/m2) 22±2 22±3 0.000 ＞0.999 24 h舒芬太尼(μg) 46±3 47±4 1.183 0.2408 48 h舒芬太尼(μg) 116±11112±15 1.272 0.2076

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較 與LPB組相比，F(xiàn)IB組患者在T3時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著降低（P＜0.05）；兩組患者的VAS評(píng)分在T0、T1、T2和T4時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。兩組患者24 h和48 h舒芬太尼總使用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較﹙±s﹚

表2 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較﹙±s﹚

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 LPB 組 352.2±0.7 2.9±0.8 3.7±0.8 4.2±0.94.3±1.0 FIB組 352.0±0.6 2.7±0.9 3.2±0.6 3.9±0.74.1±0.9 t 1.283 0.5189 2.959 1.557 0.8795 P 0.2037 0.3293 0.0043 0.1242 0.3822

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 術(shù)后鎮(zhèn)痛的副反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留，兩組患者發(fā)生例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較（例）

2.4 兩組患者的滿意度和住院時(shí)間比較 FIB組患者滿意度比LPB組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FIB組患者住院時(shí)間和術(shù)后至出院時(shí)間較LPB組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的預(yù)后情況比較（n=35，±s）

表4 兩組患者的預(yù)后情況比較（n=35，±s）

項(xiàng)目 LPB組 FIB組 t P住院時(shí)間(d) 14±5 11±4 2.772 0.0072術(shù)后至出院時(shí)間(d) 9±4 7±3 2.366 0.0208滿意度評(píng)分 4.5±0.9 4.0±0.8 2.457 0.0166

3 討 論

腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯都是老年髖部骨折患者手術(shù)神經(jīng)阻滯方法，均可以用于老年髖部骨折患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。我們發(fā)現(xiàn)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可以縮短患者住院時(shí)間，患者滿意度更高。

老年髖部骨折患者多合并生理性虛弱和認(rèn)知障礙，給術(shù)后疼痛管理帶來(lái)困難，圍術(shù)期常使用神經(jīng)阻滯減少全身麻醉藥物使用，同時(shí)使患者可以早期活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)[1]。腰叢神經(jīng)由L1～L4脊神經(jīng)在椎旁腰大肌間隙形成，支配大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)、外側(cè)以及膝部。腰叢神經(jīng)阻滯可以用于大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)、外側(cè)以及膝部的手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛，也可用于慢性疼痛的治療。傳統(tǒng)的髂筋膜間隙阻滯，通過(guò)注射的大劑量局麻藥阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)及可能的腰叢其他分支，但實(shí)際上藥物很難從腹股溝韌帶下方擴(kuò)散到腰叢神經(jīng)。因此，一般采用腹股溝上的入路，擴(kuò)大阻滯范圍[2,5]。我們發(fā)現(xiàn)使用腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的老年髖部骨折手術(shù)患者，鎮(zhèn)痛效果與并發(fā)癥并無(wú)差異，說(shuō)明兩者均可以用于老年髖部骨折手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛。術(shù)后24 h髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腰叢阻滯，這與相關(guān)報(bào)道一致，因?yàn)轺慕钅らg隙血管少，局麻藥吸收少，作用時(shí)間更長(zhǎng)[3]。

髂筋膜間隙阻滯患者無(wú)論住院時(shí)間，還是手術(shù)至出院時(shí)間均短于腰叢阻滯組，說(shuō)明髂筋膜間隙阻滯可能縮短患者住院時(shí)間，可能與髂筋膜間隙局麻藥吸收少，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，患者可以早期活動(dòng)有關(guān)。髂筋膜間隙阻滯的滿意度也高于腰叢阻滯組。一方面，腰叢神經(jīng)阻滯患者需要側(cè)臥位，給患者帶來(lái)不適。另一方面腰叢位置深，皮膚到腰叢距離為9～10 cm，男性比女性稍深，需要采用低頻超聲探頭，圖像沒(méi)有高頻超聲探頭清楚，操作相對(duì)復(fù)雜，時(shí)間也長(zhǎng)[6-7]。而髂筋膜間隙阻滯位置表淺，高頻超聲探頭即可引導(dǎo)操作，相對(duì)簡(jiǎn)單，患者平臥即可完成。本研究還許多不足之處，待進(jìn)一步完善和改進(jìn)。

綜上所述，腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯均可以用于老年髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。髂筋膜間隙阻滯操作簡(jiǎn)便單，阻滯效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可以減少患者住院時(shí)間，提高患者滿意度。因此更適合用于老年髖部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。