DSA聯(lián)合超聲在經(jīng)皮肝膽道穿刺置管引流術(shù)的臨床應(yīng)用

祝文智 呂維富 魯 東 肖景坤

梗阻性黃疸是膽管惡性腫瘤、膽管內(nèi)結(jié)石、胰頭及十二指腸乳頭部病變等疾病的常見并發(fā)癥，其易引起膽道感染、腸道微生態(tài)失衡、肝功能衰竭等一系列影響[1]。膽汁引流是目前臨床緩解膽道梗阻的有效方法，其可緩解膽質(zhì)血癥，改善肝功能，為下一步的臨床治療創(chuàng)造有利條件，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）是臨床常用引流膽汁的主要方法[2]，但易引起膽道感染、出血、膽漏等并發(fā)癥，所以其關(guān)鍵在于目標(biāo)膽管的準(zhǔn)確穿刺及選擇置放引流管頭端的位置[3]。本研究探討數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行膽道穿刺造影及置管引流術(shù)對梗阻性黃疸患者的治療效果及并發(fā)癥情況，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2019年12月，我科收治的80例梗阻性黃疸患者的臨床資料，男54例，女26例，年齡32～81歲，其中胰頭癌14例，膽管癌29例，肝細(xì)胞肝癌6例，肝外腫瘤伴肝內(nèi)及肝門部轉(zhuǎn)移23例，壺腹部腫瘤4例，良性膽管病變4例。80例患者均有不同程度膽管擴(kuò)張，其中45例患者在DSA聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行PTCD，35例患者在單純DSA引導(dǎo)下接受PTCD。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 設(shè)備包括6F擴(kuò)張鞘，飛利浦（Philips）EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭（頻率3.5MHz）,8.5F引流管，GEInnova3100數(shù)字減影血管造影機(jī)；21GPTCD穿刺套針，0.035in超滑導(dǎo)絲。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 DSA聯(lián)合超聲引導(dǎo)PTCD組（A組） PTCD術(shù)前行超聲探查，了解肝管擴(kuò)張情況，明確進(jìn)針部位及路徑（深度、角度等），之后在超聲引導(dǎo)下，選擇明顯擴(kuò)張、合適的膽管進(jìn)行穿刺（圖1A）。左肝內(nèi)膽管的穿刺點(diǎn)，多選擇劍突下，而右肝內(nèi)膽管的穿刺點(diǎn)選擇第7至第9肋間，使用PTC針在超聲顯示屏上進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)觀察的同時(shí)穿刺，穿刺時(shí)緩慢進(jìn)針，當(dāng)圖像提升針尖進(jìn)入膽道，抽出針芯穿刺針見膽汁流出，表明穿刺成功，行PTC造影，在DSA引導(dǎo)下，引入細(xì)導(dǎo)絲置鞘（圖1B）。交換導(dǎo)絲，根據(jù)造影結(jié)果選擇引流的目標(biāo)膽管，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，再引入8F引流管進(jìn)入目標(biāo)膽管，使遠(yuǎn)端豬尾管置于擴(kuò)張的膽管內(nèi)。

1.2.2 單純DSA引導(dǎo)PTCD組（B組） 以CT圖像提示的膽道擴(kuò)張情況做參考，確定目標(biāo)膽管的穿刺層面。在DSA透視下確定肋膈角的位置，左肝選定劍突下，右肝選定右側(cè)腋中或者腋前線的8至9或9至10肋間作為穿刺點(diǎn)。針尖對向CT確定的目標(biāo)膽管對應(yīng)的椎體層面，調(diào)整穿刺點(diǎn)的高低、穿刺方向及進(jìn)針深度，進(jìn)行穿刺操作。拔出針芯見膽汁流出，提示穿刺成功，則后續(xù)操作同A組。如未見膽汁流出，則穿刺針接注射器，緩慢退針的同時(shí)進(jìn)行抽吸，在抽得膽汁的同時(shí)停止外退，提示針尖進(jìn)入膽道，后續(xù)操作同A組，若退針過程中一直未見膽汁抽出，則待穿刺針退至皮下后稍調(diào)整進(jìn)針角度或?qū)用妫俅涡写┐?，總?jì)穿刺次數(shù)不得超過5次。

圖1 超聲及DSA引導(dǎo)下穿刺行膽道造影

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)成功是指從選擇穿刺點(diǎn)到導(dǎo)管進(jìn)入合適的目標(biāo)膽管并引流通暢，完成整個(gè)操作的過程，整體手術(shù)時(shí)間記為手術(shù)時(shí)間，多次行穿刺步驟所需的時(shí)間記為總穿刺時(shí)間。記錄兩組穿刺次數(shù)、總穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輻射暴露劑量、并發(fā)癥、1周后膽紅素等指標(biāo)進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)過程情況比較 單純DSA組患者穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及輻射暴露劑量較DSA聯(lián)合超聲組均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DSA聯(lián)合超聲組和DSA組患者手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組患者手術(shù)過程、手術(shù)成功率的比較

2.2 兩組手術(shù)療效情況比較 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1周ALP、γ-GT、ALT、TBIL明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者ALT、TBIL、ALP、γ-GT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后DSA聯(lián)合超聲組并發(fā)癥發(fā)生率低于DSA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周ALT、TBIL、ALP、γ-GT比較

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討 論

梗阻性黃疸是肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的常見病癥，其中較多由惡性腫瘤所致，可導(dǎo)致軀體多器官、系統(tǒng)病變，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性肝衰竭、膽紅素腦病等并發(fā)癥，預(yù)后極差，嚴(yán)重威脅患者生命。出現(xiàn)惡性梗阻黃疸患者通常發(fā)現(xiàn)較晚，不具備實(shí)施根治性手術(shù)的條件。因此，針對失去手術(shù)指征的惡性梗阻性黃疸患者或危重癥急性梗阻性黃疸患者應(yīng)盡早引流膽汁，消除梗阻因素，以減少肝功能損害[4]。同時(shí)輔以保肝、抗感染等支持、對癥治療，改善患者預(yù)后，而PTCD則作為臨床引流黃疸常用有效的手段之一。

隨著彩色多普勒超聲的普及級超聲介入的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下行PTCD治療梗阻性黃疸已得到普遍推廣。其不但能顯示局部肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張情況及走行，還可實(shí)時(shí)顯示針尖位置和進(jìn)針路徑，且在CDFI監(jiān)視下能有效避開穿刺部位周邊的重要血管[5]，在很大程度上增強(qiáng)了穿刺的準(zhǔn)確性及安全性。而DSA造影能夠顯示膽管樹的形態(tài)，全面觀察肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，以初步判定梗阻部位和梗阻類型，從而選擇不同的引流方案或是額外的穿刺路徑，保證膽汁充分引流；但是DSA下需要術(shù)者具有較高的經(jīng)驗(yàn)水平憑解剖標(biāo)志盲穿，難度大，誤穿風(fēng)險(xiǎn)高[6]；同時(shí)，引流導(dǎo)管可通過腹腔或胸腔自由放置，因此含有脫落的癌細(xì)胞的膽汁可能溢出，多次的穿刺加重了播種轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究的聯(lián)合組結(jié)合了超聲及DSA各自優(yōu)點(diǎn)。首先，穿刺在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，能夠直觀顯示擴(kuò)張明顯易于穿刺的膽管，首針穿刺成功率高，聯(lián)合組患者平均總穿刺次數(shù)少于2次。DSA組穿刺有一定的盲目性，若不能及時(shí)進(jìn)入目標(biāo)膽管，醫(yī)生和患者接觸的射線多，同時(shí)延長了整個(gè)手術(shù)過程。其次，兩組患者術(shù)后復(fù)查肝功能、生化指標(biāo)與術(shù)前比較均顯著下降，黃疸癥狀減輕，提示PTCD可以在短期內(nèi)有效減輕黃疸癥狀并恢復(fù)肝臟功能。由于兩組患者均是根據(jù)DSA圖像選擇其他的穿刺路徑與不同的引流方案，指導(dǎo)引流管管頭的擺放位置，使肝內(nèi)外膽管及不同肝管之間多支引流通暢，以確保引流面積達(dá)到最大可能。故而兩組患者間比較，引流療效無明顯差異。兩組各1例患者術(shù)后膽紅素等下降不明顯，也均是由于肝內(nèi)及肝門部多發(fā)病灶所致的多支不通，只實(shí)現(xiàn)局部肝段的引流，仍剩余較多肝內(nèi)膽管未得到引流。有研究表明[7]，只要恢復(fù)肝臟25%～30%的引流區(qū)域，就能夠?qū)崿F(xiàn)顯著減黃的療效；也有學(xué)者針對肝臟正?；蚋斡不膼盒愿伍T部膽管狹窄患者，應(yīng)用CT容積測量法計(jì)算出引流肝臟體積的最佳臨界值，分別為30%及50%[8]。目前，主流的學(xué)者認(rèn)同最大程度上覆蓋引流部位，保證膽汁的充分引流，尤其是針對多支不通的復(fù)雜惡性梗阻性黃疸患者。

雖然PTCD屬簡單的微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后仍可出現(xiàn)上述并發(fā)癥，其中部分可通過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作及后期護(hù)理降低風(fēng)險(xiǎn)并得以改善[9]，嚴(yán)重者也可導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。導(dǎo)致出血主要為穿刺誤入血管，因而超聲幫助目前穿刺路徑，當(dāng)術(shù)中出血量明顯時(shí)，立即行DSA造影能夠發(fā)現(xiàn)損傷的血管，同時(shí)DSA保證引流管的正確置放，也能減少膽漏的出現(xiàn)，降低膽汁性腹膜炎的發(fā)生。膽道感染與膽道梗阻密切相關(guān)，解除梗阻及正確的引流管護(hù)理尤為重要。最后，術(shù)后對患者進(jìn)行引流管護(hù)理相關(guān)教育，減少脫管的發(fā)生，另一方面于術(shù)中在DSA引導(dǎo)下使用導(dǎo)線牽引豬尾導(dǎo)管，使其末端呈彎曲狀，能夠幫助導(dǎo)管不易脫出。本研究結(jié)果表明超聲聯(lián)合DSA引導(dǎo)下行PTCD可以有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生，具有更高的安全性。

綜上所述，DSA聯(lián)合超聲引導(dǎo)PTCD治療梗阻性黃疸兼顧有效性及安全性兩大優(yōu)勢。而針對兩種術(shù)式療效具體相關(guān)影響因素，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本比較分析以明確。