簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療對(duì)輕中度抑郁障礙患者壓力知覺的療效研究

余文婷 ，師彬彬 ，李春波 ，田 峰

1山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，山西太原，030000；

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海，200030；

3山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；山西太原；030000

抑郁障礙(Major Depressive Disorder，MDD)是常見的一種情感障礙，全球抑郁障礙患者超3億人，即將成為全世界第一大健康問(wèn)題[1]。且抑郁障礙患病率隨著社會(huì)發(fā)展呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢(shì)，其終生患病率為6.1%-9.5%[2]；個(gè)體生活質(zhì)量受抑郁情緒及其軀體癥狀的影響[3]。素質(zhì)-壓力理論的研究者認(rèn)為，壓力因素會(huì)導(dǎo)致個(gè)體抑郁狀態(tài)[4-5]，而壓力因素對(duì)個(gè)體心理健康的影響程度取決于個(gè)體的壓力知覺水平。而個(gè)體的壓力知覺水平受認(rèn)知的影響，是個(gè)體遭受威脅性刺激后產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)；壓力知覺與抑郁情緒也存在著復(fù)雜關(guān)系[6-8]。近20多年，認(rèn)知行為療法已經(jīng)成為主流的治療流派[9]。在臨床上，認(rèn)知行為療法是被廣泛驗(yàn)證有效治療抑郁障礙的心理治療方法[10-11]，尤其是重度抑郁患者、抗抑郁劑療效欠佳患者及復(fù)發(fā)性抑郁患者，首選抗抑郁劑合并認(rèn)知行為治療[12]。簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療(Simplified Cognitive Behavior Therapy，SCBT)是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療基礎(chǔ)上，形成的本土化、手冊(cè)化、且具有高度結(jié)構(gòu)化特點(diǎn)的、較為短期的一套干預(yù)技術(shù)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了其療效[13-16]。本研究將進(jìn)一步探討簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療對(duì)輕中度抑郁障礙患者壓力知覺的療效，為相關(guān)研究提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年1-10月期間，在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院門診及病房開展研究對(duì)象的招募，所有入組研究對(duì)象均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10中輕、中度抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18-40歲之間，文化程度在初中及以上；③17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表得分高于8分，低于24分，漢密爾頓焦慮量表不超過(guò)14分；④被試使用SSRIs 類藥物；⑤被試簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病者；②患有其他任何一種精神障礙者；③MDQ包含一項(xiàng)陽(yáng)性項(xiàng)目；④自殺意圖嚴(yán)重者；⑤孕婦或哺乳期婦女。

1.2 干預(yù)方案

上海市精神衛(wèi)生中心團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)研發(fā)簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療方案，包括治療師及患者手冊(cè)。共12次晤談，持續(xù)8周；1-4周，每周2次，5-8周，每周一次，每次約60分鐘[13]。干預(yù)主要分為5個(gè)階段[13-17]：①建立治療關(guān)系、治療信念及行為改變動(dòng)機(jī)的激發(fā)；學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練。②認(rèn)識(shí)到行為改變的重要性；掌握敘事寫作的技巧。③從認(rèn)知角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)與識(shí)別不良思維；學(xué)會(huì)校正錯(cuò)誤認(rèn)知。④明確核心信念及應(yīng)對(duì)消極的核心信念；新的有益核心信念的重建。⑤建立支持系統(tǒng)和合理目標(biāo)，總結(jié)本次治療的收獲與建議，預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究干預(yù)人員、測(cè)評(píng)人員均為精神科或臨床心理學(xué)研究生，接受過(guò)心理治療系統(tǒng)培訓(xùn)及簡(jiǎn)化認(rèn)知行為療法的培訓(xùn)，干預(yù)團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3 研究工具

1.3.1 17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17)。本研究選用17 項(xiàng)版本，量表總分高低反映抑郁嚴(yán)重程度。根據(jù)量表總分分為①?zèng)]有抑郁癥狀，0-7分；②可能有抑郁，8-16分；③肯定有抑郁，17-23分；④嚴(yán)重抑郁，24分以上[16]。

1.3.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)。臨床上用于診斷焦慮癥及程度劃分，包括14個(gè)評(píng)分項(xiàng)目。根據(jù)量表總分分為①?zèng)]有焦慮癥狀，0-6分；②可能有焦慮，7-13分；③肯定有焦慮，14-20分；④有明顯焦慮，21-28分；⑤嚴(yán)重焦慮，29分以上[16]。

1.3.3 中文版壓力知覺量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS)。Cohen等人編制，測(cè)量個(gè)體對(duì)壓力的知覺程度。本研究采用楊廷忠教授修訂版問(wèn)卷，其中緊張感維度7題，失控感維度7題，共14題。根據(jù)量表總分分為①正常，小于28分；②壓力較大，29-42分；③壓力過(guò)大，43-56分[7]。

1.4 研究設(shè)計(jì)

采用隨機(jī)對(duì)照盲法評(píng)估的方法。采用隨機(jī)表將入組被試分為2組：對(duì)照組(藥物+支持性心理治療)和干預(yù)組(藥物+簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療，亦簡(jiǎn)稱SCBT組)。但在研究過(guò)程中有部分患者不服從分組而轉(zhuǎn)組，本研究只做到部分隨機(jī)。盲法評(píng)估方法，即評(píng)估者不參與研究設(shè)計(jì)、不知道具體分組[14]。根據(jù)文獻(xiàn)研究，脫落率按照20%，計(jì)算出對(duì)照組和干預(yù)組被試各40人，被試共需80人[18]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)為定量資料，服從正態(tài)分布，方差齊性時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布，但方差不齊時(shí)，采用校正t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)。配對(duì)差值符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

研究共納入80例抑郁患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，65例被試完成8周干預(yù)，脫落率18.75%。其中對(duì)照組完成男性11例，女性22例，共33例，年齡18-38(26.82±7.49)歲；干預(yù)組完成男性10例，女性22例，共32例，年齡18-37(26.16±7.01)歲。兩組在人口學(xué)資料上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。失訪情況見圖1。

圖1 人口學(xué)資料

2.2 組間壓力知覺評(píng)分比較

結(jié)果顯示，基線時(shí)，兩組患者壓力知覺量表差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，失控感、緊張感兩維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。8周末，干預(yù)組壓力知覺得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組緊張感、失控感維度得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 組內(nèi)治療前后壓力知覺評(píng)分比較

8周末，對(duì)照組壓力知覺總分低于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在緊張感、失控感維度上8周末得分低于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組壓力知覺評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在緊張感、失控感維度上8周干預(yù)后得分低于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 組間壓力知覺評(píng)分比較

表2 組內(nèi)治療前后壓力知覺評(píng)分比較

2.4 各組在治療前后焦慮抑郁情緒變化

基線時(shí)，兩組在HAMD、HAMA得分上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組間HAMA、HAMD得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組HAMA、HAMD得分低于對(duì)照組；對(duì)照組在干預(yù)前后焦慮、抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組在干預(yù)前后焦慮、抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 兩種心理干預(yù)方式的整體療效

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種干預(yù)方式對(duì)降低抑郁障礙患者的抑郁焦慮情緒和壓力知覺的敏感度效果均較好。

表3 兩組間HAMA、HAMD評(píng)分的比較

對(duì)照組采用支持性心理干預(yù)方案，主要包括傾聽、支持技術(shù)，患者通過(guò)宣泄壓力、消極情緒，來(lái)調(diào)節(jié)自己的情緒，激發(fā)積極情緒；干預(yù)組采用簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療，通過(guò)行為改變、認(rèn)知矯正等技術(shù)，改善負(fù)性自動(dòng)思維，調(diào)節(jié)不良情緒。壓力知覺對(duì)抑郁情緒、焦慮情緒有正向預(yù)測(cè)作用，兩者相互影響[19-20]；心理壓力嚴(yán)重影響個(gè)體的生活質(zhì)量和身心健康[21]。研究發(fā)現(xiàn)，正念干預(yù)療法、情緒彈性團(tuán)體訓(xùn)練、心智覺知訓(xùn)練等其他心理干預(yù)訓(xùn)練亦可有效改善焦慮、抑郁情緒和壓力知覺水平[22-25]。抑郁障礙患者心理壓力大，壓力知覺敏感，會(huì)加重其自身的抑郁情緒；而提高患者的心理健康水平，能夠有效地減少負(fù)性事件和壓力源對(duì)機(jī)體的刺激[24]。兩組抑郁患者通過(guò)8周的心理干預(yù)，抑郁、焦慮情緒得到改善，心理健康水平提高，壓力事件對(duì)個(gè)體的刺激減弱，進(jìn)而壓力知覺敏感度降低。

3.2 簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療合并藥物治療組干預(yù)效果較好

本研究發(fā)現(xiàn)，不同干預(yù)方式對(duì)抑郁患者壓力知覺敏感度的降低效果存在差異，干預(yù)組的抑郁障礙患者壓力知覺改善效果優(yōu)于對(duì)照組的抑郁障礙患者，即簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療可在更大程度有效降低抑郁障礙患者的壓力知覺。抑郁障礙患者通常存在抑郁性認(rèn)知，消極地看待自己、世界和未來(lái)。個(gè)體的消極自我圖式、負(fù)性自動(dòng)思維，與抑郁情緒密切相關(guān)[26]。簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療以問(wèn)題解決為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)行為的改變，鼓勵(lì)來(lái)訪者主動(dòng)應(yīng)對(duì)，并學(xué)會(huì)利用個(gè)體的支持系統(tǒng)及資源；且注重幫助抑郁障礙患者識(shí)別自身的認(rèn)知歪曲和負(fù)性自動(dòng)思維，通過(guò)認(rèn)知矯正技術(shù)，改善自身的負(fù)性自動(dòng)思維和核心信念[14,17]，進(jìn)而達(dá)到改善抑郁情緒的目的。干預(yù)組通過(guò)8周12次的晤談，有效減輕了其抑郁癥狀，糾正其歪曲認(rèn)知，患者對(duì)壓力事件認(rèn)知的改變，使其在壓力情境下的負(fù)性自動(dòng)思維減少或改變，并通過(guò)問(wèn)題解決，有效處理生活中遭遇的壓力事件，進(jìn)而降低患者的壓力知覺。

3.3 簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療可以改善患者的消極情緒

本研究發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療可有效緩解抑郁障礙患者的抑郁癥狀和焦慮癥狀，與既往研究相符[17-19]。在藥物治療的基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療可明顯改善抑郁障礙患者的焦慮、抑郁情緒，本土化后的SCBT操作性強(qiáng)、治療周期短于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法，且SCBT組治療效果優(yōu)于支持性心理組的抑郁障礙患者。在對(duì)抑郁障礙患者的治療中，應(yīng)積極推廣簡(jiǎn)化認(rèn)知行為干預(yù)技術(shù)，對(duì)抑郁障礙患者進(jìn)行有效心理治療，可以提高患者治療的依從性，利于抑郁障礙患者的臨床治療。

本研究入組被試年齡較為集中，多為成年早期及中期的抑郁障礙患者，缺少對(duì)其他年齡階段抑郁障礙患者的療效驗(yàn)證。今后應(yīng)廣泛招納各年齡段的抑郁障礙患者進(jìn)行研究，增強(qiáng)研究結(jié)果代表性。且本研究?jī)H對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行前后測(cè)量表評(píng)估，缺少追蹤研究，對(duì)簡(jiǎn)化認(rèn)知行為治療的長(zhǎng)期療效探究不足，今后研究應(yīng)加強(qiáng)。