結(jié)構(gòu)變動視角下2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成及變化分析

于洗河，降海蕊，宋芳英，李瑩瑩，張景茹，高 尚，尚盼盼，曹 鵬，強(qiáng)巴玉珍

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長春，130021

衛(wèi)生總費(fèi)用指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指1年)，為提供衛(wèi)生服務(wù)從全社會籌集的衛(wèi)生資源的貨幣總額[1]，其變化情況可以反映區(qū)域衛(wèi)生資源配置的基本狀況[2]。當(dāng)前，機(jī)構(gòu)法和來源法是衛(wèi)生總費(fèi)用核算的主流方法。采用機(jī)構(gòu)法核算衛(wèi)生總費(fèi)用，可以全面了解衛(wèi)生資源流向各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總量及構(gòu)成情況，而來源法則從資金籌集來源的角度核算用于全社會的衛(wèi)生總費(fèi)用，來源包括政府、社會和個人。分析與評價衛(wèi)生資金的機(jī)構(gòu)流向狀況和籌集水平，為衛(wèi)生資金分配和籌資提供決策，提升社會對人群健康的重視程度，促進(jìn)衛(wèi)生保健體制的公平性與效率[3]。故本研究通過2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用的來源法和機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果，分析衛(wèi)生籌資和機(jī)構(gòu)流向的變化情況，為吉林省合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)來源于2013-2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2018-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》以及國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的《2018年中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報告》，包括來源法和機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果。以2017年為基期，使用GDP平減指數(shù)對吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用和國內(nèi)生產(chǎn)總值進(jìn)行消脹處理。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動度分析法是總體特征和結(jié)構(gòu)變動趨勢的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法[4]。采用此方法分析2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源和衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向的動態(tài)變化情況，主要使用結(jié)構(gòu)變動值(Value of Structure Variation，VSV)，結(jié)構(gòu)變動度(Degree of Structure Variation，DSV)和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率3個指標(biāo)。VSV為某一時期期末構(gòu)成比與期初構(gòu)成比之差，反映這段時期內(nèi)該項(xiàng)衛(wèi)生費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動程度和變動方向；DSV為某一時期期末構(gòu)成比與期初構(gòu)成比差值的絕對值的和值，反映衛(wèi)生總費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成在這一時期內(nèi)的綜合變化情況；結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為衛(wèi)生費(fèi)用各構(gòu)成部分的結(jié)構(gòu)變動值在結(jié)構(gòu)變動度中的比重，反映衛(wèi)生費(fèi)用各構(gòu)成部分的構(gòu)成比對衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動影響程度。計(jì)算公式如下：

VSV=Xi1-Xi0

DSV=Σ|Xi1-Xi0|

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 =|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|

其中：i為序列號；0為期初；1為期末；Xi0為期初費(fèi)用構(gòu)成比；Xi1為期末費(fèi)用構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用情況

從來源法和機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果來看，2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用均呈逐年上升趨勢。來源法核算2011年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用為573.03億元，到2017年增至1007.53億元，年均增長率為9.88%。機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用從2011年的416.09億元上升到2017年的956.17億元，年均增長率為14.87%。吉林省來源法核算結(jié)果始終大于機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果，2013年達(dá)到最大差距值185.62億元。見表1。

表1 2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用情況

2.2 吉林省來源法衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成及其結(jié)構(gòu)變動情況

2011-2016年政府衛(wèi)生支出逐年增加，2017年較2016年降低了6.95億元，而社會衛(wèi)生支出總量一直呈現(xiàn)上升趨勢，2011年社會衛(wèi)生支出總量為174.27億元，2017年為392.91億元，年均增長率為14.51%。從構(gòu)成比總體走勢來看，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出構(gòu)成比呈現(xiàn)下降趨勢，而社會衛(wèi)生支出構(gòu)成比呈現(xiàn)上升趨勢，6年上升了約14個百分點(diǎn)。見圖1。

圖1 2011-2017年吉林省來源法衛(wèi)生總費(fèi)用變化情況

從結(jié)構(gòu)變動值來看，社會衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動值一直為正數(shù)，說明其占比不斷上升，自2012年以后，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動值為負(fù)數(shù)，說明個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比不斷下降；從結(jié)構(gòu)變動度來看，2011-2017年吉林省衛(wèi)生籌資的總體結(jié)構(gòu)變動度為28.02%，2014-2015年結(jié)構(gòu)變動程度最大，為8.34%，2012-2013年結(jié)構(gòu)變動度最小；從變動貢獻(xiàn)率來看，2011-2017年年社會衛(wèi)生支出對衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率最大，其次為個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的貢獻(xiàn)率，政府衛(wèi)生支出的貢獻(xiàn)率最小。見表2。

表2 2011-2017年吉林省衛(wèi)生籌資的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度及結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率(%)

2.3 吉林省機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成及其結(jié)構(gòu)變動情況

2011-2017年城市醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用占比最高，其次是縣醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院占比保持較低水平，藥品零售機(jī)構(gòu)2011年構(gòu)成比為4.86%，2017年增至14.90%。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和門診機(jī)構(gòu)的構(gòu)成比總體上呈下降趨勢，衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的構(gòu)成比基本無變化。見圖2。

圖2 2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)分配

2011-2017年，除其他機(jī)構(gòu)以外，只有藥品零售機(jī)構(gòu)的變動值是正數(shù)。城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)變動度最大，為20.94%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)中心的變動度最小，為0.97%。城市醫(yī)院對衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大，其次為藥品零售機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的貢獻(xiàn)率最小。見表3。

3 討論

3.1吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)模呈增長趨勢

來源法和機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用的核算結(jié)果均顯示，2011-2017年吉林省衛(wèi)生投入穩(wěn)步提升，為衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展注入更多的資金支持。衛(wèi)生總費(fèi)用占吉林省地區(qū)生產(chǎn)總值的比重不斷提高，2017年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重超過6%，超出世界衛(wèi)生組織對發(fā)展中國家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重4%到5%的要求[5]，說明整個社會醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。此外，總量結(jié)果還顯示來源法核算結(jié)果大于機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果。由于核算方法和數(shù)據(jù)來源有所不同，核算結(jié)果存在差異是合理的。來源法核算吉林省常住人口醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的收入數(shù)據(jù)，機(jī)構(gòu)法核算醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的支出數(shù)據(jù)，醫(yī)?；鸾Y(jié)余是導(dǎo)致核算結(jié)果存在差異的原因之一。以新農(nóng)合為例，2017年吉林省新農(nóng)合籌資總額達(dá)80.83億元，支付補(bǔ)償金額70.33億元[6]，可能存在醫(yī)?；鹑哂嗟默F(xiàn)象。另外人口流動也是造成核算結(jié)果差異的原因之一[7]。吉林省流出人口發(fā)生的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用流向流入地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使吉林省當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用減少。此外，吉林省衛(wèi)生資源供給水平較低也會負(fù)向影響機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生費(fèi)用核算結(jié)果。根據(jù)中經(jīng)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，2017年吉林省醫(yī)護(hù)比為1∶0.95，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為5.66張，均低于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中目標(biāo)醫(yī)護(hù)比1∶1.25和目標(biāo)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)6張，吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置還不充足。因此，通過發(fā)展衛(wèi)生費(fèi)用平衡核算方法，完善衛(wèi)生費(fèi)用核算指標(biāo)體系，有助于科學(xué)合理地反映一個地區(qū)或國家衛(wèi)生資金的籌集、分配和利用的真實(shí)情況。

3.2 吉林省籌資結(jié)構(gòu)在不斷優(yōu)化，但政府角色需要強(qiáng)化

個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出構(gòu)成比整體上呈現(xiàn)下降趨勢，說明吉林省在降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面做出的努力有了初步的成效。為貫徹和落實(shí)健康中國建設(shè)，吉林省出臺健康行動剛要，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降到27.5%左右[8]。來源法核算結(jié)果顯示2012-2017年吉林省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比平均每年的降速約5.71%。按照平均降速，2020年吉林省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重將降至27.46%，可達(dá)成這一目標(biāo)，但是個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出仍高于世界衛(wèi)生組織建議的17%這一水平[9]。社會衛(wèi)生支出呈正向變動，表明社會衛(wèi)生支出在衛(wèi)生籌資中發(fā)揮越來越重要的作用。2017年吉林省社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用39%，與《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出的合理籌資結(jié)構(gòu)中社會衛(wèi)生支出占比40%相差不大。同期看來，吉林省社會衛(wèi)生支出占比高于新疆、甘肅、西藏、云南、青海等省份，低于陜西、貴州、四川等省份[10]。此外，研究數(shù)據(jù)表明2017年政府衛(wèi)生支出有回落，政府衛(wèi)生支出構(gòu)成下降與衛(wèi)生總費(fèi)用上升需要引起警惕，政府衛(wèi)生支出主導(dǎo)角色有弱化的傾向，這與全國的總體趨勢一致，與發(fā)達(dá)國家比，政府衛(wèi)生支出占比低于美國(2013年達(dá)到43.2%)、日本、加拿大等國[11]。因此，建議吉林省充分考慮地區(qū)的健康需求，建立以結(jié)果為導(dǎo)向的投入機(jī)制，確保政府衛(wèi)生投入的穩(wěn)定性和可持續(xù)性[12]。同時，加快引入社會力量助力醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，鼓勵社會各界增加對社會衛(wèi)生固定資產(chǎn)的投資、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)對村衛(wèi)生室的投入，并根據(jù)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平等合理設(shè)置，實(shí)現(xiàn)吉林省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降低的目標(biāo)[13]。

表3 2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度及結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率(%)

3.3 城市醫(yī)院和縣醫(yī)院的費(fèi)用占比高，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層機(jī)構(gòu)投入不足

2011-2017年衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)顯示，城市醫(yī)院和縣醫(yī)院仍然是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的主力，流向城市醫(yī)院和縣醫(yī)院的衛(wèi)生費(fèi)用的占比超過50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其相比差距較大。此外，2011-2017年吉林省公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生總費(fèi)用的占比一直呈較低水平。2017年中國衛(wèi)生總費(fèi)用的核算結(jié)果顯示，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比為5.85%[13]，而吉林省為5.22%，低于全國的平均水平，吉林省對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入不足。2003年SARS事件、2020年新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)等對我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系提出了巨大挑戰(zhàn)，補(bǔ)齊公共衛(wèi)生服務(wù)體系的短板勢在必行。在衛(wèi)生總量改善的前提下，衛(wèi)生投入配置流向的不平衡性問題也需得到解決[14]。吉林省應(yīng)加快基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和分級診療制度共建，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助。醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同合作，治療服務(wù)和預(yù)防服務(wù)融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)全民覆蓋。