江蘇省人均衛(wèi)生費用關聯(lián)度分析

朱泉同，彭 翔，高 山

1南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經濟管理學院，江蘇南京，210023；

2南京中醫(yī)藥大學翰林學院衛(wèi)生經濟管理學院 ，江蘇泰州，225300

近年來，隨著經濟社會的不斷發(fā)展、醫(yī)療保障制度的逐步完善及保障水平的不斷提高，醫(yī)療服務需求得到進一步釋放，我國衛(wèi)生費用迅速增加[1]。人均衛(wèi)生費用反映一個地區(qū)居民衛(wèi)生服務水平的保障程度，它是消除人口增長因素對衛(wèi)生總費用的絕對值的影響，評價衛(wèi)生總費用公平性的重要指標[2]。研究人均衛(wèi)生費用的影響因素及其規(guī)模對控制費用過快增長具有重要意義[3]。目前對于人均衛(wèi)生費用的研究一直是國內外熱門話題。國外有學者認為人均衛(wèi)生費用增長的影響因素主要包括收入水平的提升、總人數及老齡化水平變化、醫(yī)療水平的發(fā)展等[4]。在國內，李長樂使用混合回歸和固定效應模型分析我國人均衛(wèi)生費用的宏觀影響因素，認為人均GDP和65歲以上老年人口比重影響人均衛(wèi)生費用，且正相關[2]；湯少梁通過構建固定效應模型探究影響我國人均衛(wèi)生費用的因素，發(fā)現社會衛(wèi)生支出所占比例、人口老齡化程度、人均可支配收入等因素的影響通過了顯著性檢驗[5]。但既往研究對于江蘇省人均衛(wèi)生費用的關聯(lián)度分析還相對缺乏，而且應用改進的灰色關聯(lián)法在人均衛(wèi)生費用方面研究也較少。江蘇省作為一個經濟發(fā)達、城鎮(zhèn)化水平高、老齡化程度嚴重的省份，人均衛(wèi)生費用的增長速度更快。近10年來，人均衛(wèi)生費用逐年穩(wěn)步增長，增長速度始終高于人均GDP的增長，一方面反映了江蘇省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展勢頭良好，但另一方面衛(wèi)生費用若增長過快會給政府及居民帶來壓力。因此研究影響衛(wèi)生費用增長影響因素的相關程度，有效地控制衛(wèi)生費用增長，是地方政府需要解決的關鍵問題。本文主要采用改進的熵權-灰色關聯(lián)分析法的建模思路研究江蘇人均衛(wèi)生費用與各因素的相關程度并進行排序，進而從宏觀視角分析江蘇省人均衛(wèi)生費用的變化趨勢，以此為減輕居民就醫(yī)經濟負擔、改革江蘇省衛(wèi)生體制提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

人均衛(wèi)生費用數據資料主要來源于2003-2019的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、2003-2019《江蘇衛(wèi)生年鑒》《江蘇衛(wèi)生計生年鑒》《江蘇衛(wèi)生健康年鑒》，選取通過籌資來源法獲得的2002-2018年的衛(wèi)生費用相關數據。人均衛(wèi)生費用影響因素指標的選取參考了國內外相關衛(wèi)生費用研究文獻。所用數據的主要來源除上述年鑒外，還選用了2003-2019年的《中國社會統(tǒng)計年鑒》的相關數據。主要從經濟因素、社會人口因素、衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務相關因素3大方面選取14個指標，其中經濟因素包括人均GDP(X1)、城鎮(zhèn)居民可支配收入(X2)、農村居民可支配收入(X3)、居民消費價格指數(X4)；社會人口因素(包括65歲以上比例，X5)、城鎮(zhèn)人口比(X6)、大專及以上人口比例(X7)；衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務相關因素(包括政府衛(wèi)生支出比例，X8)、社會衛(wèi)生支出比例(X9)、個人衛(wèi)生支出比例(X10)、每千人口床位數(X11)、每千人口衛(wèi)生技術人員數(X12)、住院病人的人均醫(yī)療費(X13)、門診病人人均醫(yī)療費(X14)。

1.2 研究方法

1.2.1 改進熵權法。熵權法是一種客觀賦權法，依據各指標值所包含的信息量的大小，確定指標權重[6]。傳統(tǒng)熵權法在計算熵權值時，采用的是標準化處理方式，但有時會出現不同指標的熵值差異較小，其熵權值卻差異較大的異?，F象，這顯然不合理，因此本研究利用下式計算熵權值來代替原來公式[7]。其中，ei(i=1,2…m)是各指標的熵值。

1.2.2 改進熵權-灰色關聯(lián)法?；疑P聯(lián)分析是對影響因素和行為結果之間相似性的量化分析，基本思想是根據序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷二者之間聯(lián)系是否緊密[8]。曲線越接近，相應序列之間關聯(lián)度越大，反之越小。灰色關聯(lián)法在最后計算關聯(lián)度時主要是計算各時段的關聯(lián)系數的簡單算術平均數，而本研究主要是將改進的熵權法引入進來，運用其得到的各影響因素指標的權重，計算各關聯(lián)系數。其中參考數列為人均衛(wèi)生費用，其余14個指標為比較數列。

2 結果

2.1 江蘇省人均衛(wèi)生費用現狀

由統(tǒng)計數據可知，在2002-2018年間，江蘇省人均衛(wèi)生費用逐年遞增，由442.810元增長到5012.010元，為原來的11.319倍，年均增長率為16.510%；其中2006-2010年間平均增長率為15.857%，2011-2015年間為19.028%，2016-2018年間為10.370%，可以看出近幾年的人均衛(wèi)生費用的增長速度在變緩。此外在2002-2009年間，人均GDP的年均增長率為17.706%，人均衛(wèi)生費用相對人均GDP的平均彈性系數為1.009，而在2010-2018年間，人均GDP的年均增長率為11.130%，其平均彈性系數為1.389，即人均GDP每增加1.000%，人均衛(wèi)生費用為1.389%。

2.2 江蘇省人均衛(wèi)生費用的關聯(lián)度計算結果

根據上述改進的熵權-灰色關聯(lián)分析法的定義，結合江蘇省2002-2018年間的各指標數據，選取人均衛(wèi)生費用為系統(tǒng)序列，計算出14項影響指標與人均衛(wèi)生費用的絕對關聯(lián)度及關聯(lián)序。見表1。其中與江蘇省人均費用關聯(lián)度最高的3個指標為人均GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入、大專及以上人口比例。最低的3個指標為每千人口衛(wèi)生技術人員數、居民消費價格指數、個人衛(wèi)生支出比例。

表1 江蘇省人均衛(wèi)生費用影響因素的關聯(lián)度及關聯(lián)序

3 討論

3.1 江蘇省人均衛(wèi)生費用持續(xù)上升，但增速趨緩，控制較為合理

從衛(wèi)生費用的增長速度來看，2005-2015年，江蘇省人均衛(wèi)生費用逐年提升，增長速度較快。一方面說明居民收入水平提高，對自身健康狀況更為關注，致使人均衛(wèi)生費用逐年增加。另一方面也說明地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷加大，認真執(zhí)行財政部、發(fā)展改革委等5部委《關于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》提出的要求，特別是“十二五”期間增長速度最快，主要是因為國務院《十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出此期間政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革投入力度和強度高于過去幾年。但近幾年的人均衛(wèi)生費用增長速度在變緩，并趨于穩(wěn)定。主要原因是隨著綜合醫(yī)改省級試點工作的有效持續(xù)推進，一系列新的改革措施陸續(xù)出臺，地方政府更加重視改革的同步性和協(xié)調性，抑制了擴張式的發(fā)展模式，且政府衛(wèi)生投入的穩(wěn)定性也在增強。從衛(wèi)生費用的彈性系數來看，近幾年人均衛(wèi)生費用的增長速度明顯高于人均GDP的增長，平均彈性系數變大，這同樣說明人們更傾向投入更多的費用來關注和改善自身健康狀況。2002-2018年，人均衛(wèi)生費用相對人均GDP的平均彈性系數為1.179，增長速度控制較為合理，但是仍然要防止衛(wèi)生費用過快增長。

3.2 經濟因素與江蘇省人均衛(wèi)生費用關聯(lián)性明顯

人均GDP與人均衛(wèi)生費用的灰色關聯(lián)度最強，主要原因是經濟水平的提高使得居民收入增加，支付衛(wèi)生費用的能力也變強，更加注重自身的健康及生命質量，這間接促進了人均衛(wèi)生費用的增加。江蘇省城鎮(zhèn)、農村居民可支配收入分別列為全國第2名和第4名，表明居民生活支出結構發(fā)生了變化，使得醫(yī)療保健服務的消費增加，進而人均衛(wèi)生費用增長；另一方面表明城鎮(zhèn)居民對人均衛(wèi)生費用增長的相關度高于農村居民，反映出城鄉(xiāng)經濟發(fā)展水平存在一定差距。居民消費價格指數和江蘇省人均衛(wèi)生費用的關聯(lián)性不強，排在最后，這與一些學者的研究結果相一致[9]。總體來說，無論是從長期還是短期來看，經濟因素是影響江蘇省人均衛(wèi)生費用增長的重要因素，兩者之間存在長期均衡效應[10]，衛(wèi)生費用的增長速度要同GDP增長速度相適應，在控制衛(wèi)生費用過程中要著重考慮經濟發(fā)展途徑和提高居民可支配收入。進一步合理優(yōu)化產業(yè)結構，促進經濟社會快速發(fā)展，提高人均GDP。人們可支配收入增加，衛(wèi)生支出比例就會出現下降趨勢，在一定程度上緩解居民的就醫(yī)經濟負擔。

3.3人口老齡化、城鎮(zhèn)人口比相關度較低，但受教育水平關聯(lián)性強

江蘇省于1986年進入老齡化社會，目前老齡化率位居全國第3位，已經進入深度老齡化社會。人口老齡化程度一般被認為是促進衛(wèi)生費用快速增長重要影響因素。但本研究結果顯示，人口老齡化指數在影響因素中排在第10位，與人均衛(wèi)生費用的關聯(lián)度較低，這與李秋莎等人得出的當前階段老齡化對我國目前衛(wèi)生總費用的影響相對較小結論相似[11],國外也有學者認為人口老齡化對醫(yī)療費用的影響并不顯著[12-13]。主要原因可能是由于老年人收入較低、購買能力不強、老年衛(wèi)生服務資源不足等問題影響了老年人口對衛(wèi)生服務的需要和利用。另外隨著預防保健的完善，人口老齡化過程伴隨著年齡別死亡率下降和平均預期壽命延長，將會減少年齡別人均衛(wèi)生費用，在一定程度上抵消了人口老齡化過程中人均衛(wèi)生費用增加的影響[14]。

到2018年末，江蘇省城鎮(zhèn)化率為69.61%，居全國第5位。城鎮(zhèn)化的發(fā)展會使得更多的農業(yè)人口變?yōu)槌鞘腥丝?，同時也促進了收入水平的提高，農村居民被抑制的部分醫(yī)療服務需求得到滿足，導致衛(wèi)生支出增加，人均衛(wèi)生費用增加。但有學者從全國角度進行研究，發(fā)現城鎮(zhèn)化水平對人均衛(wèi)生總費用的影響并不顯著，而從區(qū)域角度分析東部地區(qū)比中部地區(qū)的城鎮(zhèn)化率對其影響更小[11]，本研究結果城鎮(zhèn)化率影響因素處于第9位，關聯(lián)程度不是很強，與其結論相似。

大專及以上人口比例指標反映一個地區(qū)居民平均受教育水平。該指標在本研究影響因素的關聯(lián)度排名中排在第3位，可見居民受教育水平與人均衛(wèi)生費用相關度比較明顯，這與文婕等在我國衛(wèi)生總費用影響因素及實證研究中所得到的結果相近[9]。一般來說，受教育程度越高，居民的收入水平越高，健康保健意識越強，支出衛(wèi)生醫(yī)療費用的能力也越強，在健康費用方面的投入就會增多，由此引起人均衛(wèi)生費用上漲。

總體來說上述3個因素對江蘇省人均衛(wèi)生費用的增長的有一定的影響。隨著人口老齡化程度加深、城鎮(zhèn)化水平和受教育水平提高，必然會使得衛(wèi)生費用持續(xù)增長，政府應當加強醫(yī)療費用的監(jiān)管，從費用產生的源頭降低居民的就醫(yī)負擔，積極引導衛(wèi)生費用健康、持續(xù)、合理增長。

3.4 衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務相關因素與江蘇省人均衛(wèi)生費用相關度較明顯

本研究結果顯示政府衛(wèi)生支出與人均衛(wèi)生費用的關聯(lián)度排在第7位，超過了社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出對其的影響程度。李秋莎等認為政府衛(wèi)生支出對我國東部地區(qū)人均衛(wèi)生費用具有負向影響作用[11]。政府衛(wèi)生支出反映了政府財政對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入水平和支持力度，增加政府衛(wèi)生支出有利于居民健康素養(yǎng)水平的提高，從而降低人均衛(wèi)生費用。社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出雖然對江蘇省人均衛(wèi)生費用關聯(lián)度較弱，但是呈現正向作用，雖然人民生活水平的提高和政府的補助對提高居民就醫(yī)需求有一定作用，但是因為有了醫(yī)療保險等保障措施，患者才更愿意接受更多的醫(yī)療服務。同時，也應注意是否會有患者因較高的社保報銷比例而過度消費醫(yī)療資源，導致醫(yī)療資源浪費的情況發(fā)生。

每千人口床位數和每千人口衛(wèi)生技術人員數與人均衛(wèi)生費用的關聯(lián)度為0.8864和0.8517，關聯(lián)度分別為第6和第12，前者影響程度較明顯,這說明隨著新醫(yī)改的實行，江蘇省優(yōu)化了衛(wèi)生資源配置，每千人口床位數的增加，使得居民的醫(yī)療服務需求得到了改善，進而推動了衛(wèi)生費用的增加[15]。湯少梁對省級人均衛(wèi)生費用影響因素與結構優(yōu)化的研究[5]，認為每千人口衛(wèi)生技術人員對人均衛(wèi)生費用有負向作用，衛(wèi)生人員的增加會提高患者的衛(wèi)生服務的可及性，可為更多患者提供較好的醫(yī)療服務，在改善患者健康狀況的同時，也有助于降低患者的衛(wèi)生費用，但影響較小。住院病人人均醫(yī)療費和門診病人人均醫(yī)療費，前者與江蘇省人均衛(wèi)生費用的關聯(lián)程度更明顯，排在第5位，而后者排在第8位，醫(yī)療費用一直是影響人均衛(wèi)生費用的重要因素。醫(yī)療費用的快速上漲和由此帶來的“看病貴、看病難”問題，表明我國現行醫(yī)療服務體制仍需要深化改革。綜上分析，在控制江蘇省人均衛(wèi)生費用有效、持續(xù)和合理增長的過程中，一方面要增加政府衛(wèi)生支出投入力度，提高資金的使用效率和資源的配置效率，重視公共衛(wèi)生服務投入，促進基本公共衛(wèi)生服務特別是預防保健服務的發(fā)展；另一方面要注重醫(yī)療保障的覆蓋范圍和保障力度，建立醫(yī)?；鸱€(wěn)定的籌資增長機制，以保障醫(yī)療保險資金安全運行，加快推進分級診療制度建設，大力發(fā)展基層衛(wèi)生人力和設施建設。