基于Tobit回歸的江西省居民健康相關(guān)生命質(zhì)量狀況及其影響因素

張雪艷，嚴(yán) 軍，劉軍軍，田 恬，王軍永，萬(wàn)和平，王素珍

1江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院，江西南昌，330004； 2上海市健康促進(jìn)中心，上海，200040；

3鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇鹽城，224000

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式及健康需求的轉(zhuǎn)變，人們從關(guān)心壽命長(zhǎng)短到重視生命質(zhì)量，健康相關(guān)生命質(zhì)量(Health-Related Quality of Life，HRQoL)的概念應(yīng)運(yùn)而生[1]，HRQoL是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情、有關(guān)生存狀態(tài)的體驗(yàn)[2]，能夠從生理、心理、社會(huì)生活等方面綜合評(píng)價(jià)個(gè)人或群體的健康水平，被廣泛應(yīng)用于人群健康狀況測(cè)量、衛(wèi)生服務(wù)效果評(píng)價(jià)、衛(wèi)生服務(wù)方案選擇等領(lǐng)域，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。HRQoL量表分為普適性量表和特異性量表，歐洲五維健康量表(EQ-5D)因信效度較好，且操作簡(jiǎn)單，便于理解，成為測(cè)量健康相關(guān)生命質(zhì)量的常用工具之一。其中，EQ-5D-3L量表包含行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不適和焦慮/抑郁5個(gè)維度，每個(gè)維度分為完全無(wú)問(wèn)題、有中度問(wèn)題和有重度問(wèn)題3個(gè)水平[3]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究對(duì)象多集中于特定疾病或人群，而針對(duì)一般居民的研究較少，本研究通過(guò)本土化健康效用值積分體系測(cè)度江西省居民健康相關(guān)生命質(zhì)量并用Tobit回歸探討其影響因素，為了解江西省居民健康現(xiàn)狀、制定相應(yīng)健康干預(yù)政策提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)研數(shù)據(jù)來(lái)自“省域(江西)中醫(yī)藥健康服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查試點(diǎn)研究”(以下簡(jiǎn)稱“試點(diǎn)研究”)，調(diào)研于2018年7-8月進(jìn)行，調(diào)查對(duì)象為江西省15周歲以上居民。采用多階段分層抽樣法，考慮到省會(huì)城市南昌在全省GDP總量中的比重(占比超過(guò)1/5)，將南昌市9個(gè)縣(市、區(qū))根據(jù)人均GDP大小分為3個(gè)層次，在每個(gè)層次中隨機(jī)抽取1個(gè)樣本地區(qū)，在贛北、贛中、贛南3大區(qū)域中，分別依據(jù)GDP總量和人均GDP大小排名分為2個(gè)層次，在每個(gè)區(qū)域每個(gè)層次中隨機(jī)抽取1個(gè)縣(市、區(qū))，前后共抽取15個(gè)縣(市、區(qū))，每個(gè)縣(市、區(qū))發(fā)放問(wèn)卷100份，共發(fā)放1500份，回收有效問(wèn)卷1480份，有效率為98.67%。通過(guò)入戶調(diào)查或集中作答的方式收集調(diào)查居民的信息，本研究主要用到個(gè)人基本情況和健康相關(guān)生命質(zhì)量部分的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

采用劉國(guó)恩等人于2014年研發(fā)的中國(guó)版EQ-5D-3L健康效用值積分體系計(jì)算人群的健康效用值[4]，其計(jì)算公式為：健康效用值=1.0-常數(shù)項(xiàng)-各維度不同水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)-N3，若任意維度出現(xiàn)極度困難則要減去附加項(xiàng)N3，若所有維度均為無(wú)困難，不減去常數(shù)項(xiàng)和附加項(xiàng)N3，其中常數(shù)項(xiàng)=0.039，附加項(xiàng)N=0.022。例如某人的EQ-5D量表結(jié)果為11111，其健康指數(shù)=1-0-0-0-0-0=1；若結(jié)果為33333，其健康指數(shù)=1-0.039-0.246-0.208-0.193-0.236-0.205-0.022=-0.149，因此，健康指數(shù)的得分區(qū)間為[-0.149,1]，健康效用值存在 “天花板效應(yīng)”。見(jiàn)表1。

表1 中國(guó)版EQ-5D-3L的TTO積分換算

1.3 變量賦值

以健康效用值為因變量，戶口性質(zhì)、家庭人口數(shù)、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)類型、體質(zhì)指數(shù)、慢性病情況、個(gè)人月收入、商業(yè)保險(xiǎn)情況、家庭氛圍、居住環(huán)境為自變量，構(gòu)建Tobit回歸模型，分析江西省居民健康效用值的影響因素。見(jiàn)表2。

表2 變量賦值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0和Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)K-S檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本研究的健康效用值不符合正態(tài)分布(P<0.05)，故采用百分位數(shù)P50(P25，P75)進(jìn)行健康效用值的統(tǒng)計(jì)描述，選擇非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)健康效用值進(jìn)行單因素分析，兩分類特征變量采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多分類特征變量采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，采用Tobit回歸對(duì)健康效用值進(jìn)行多因素分析，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共納入1480名研究對(duì)象，其中男性677人(45.74%)，女性803人(54.26%)。見(jiàn)表3。

表3 研究對(duì)象基本情況描述(n,%)

表3(續(xù))

2.2 居民生命質(zhì)量5維度情況

居民生命質(zhì)量5維度有問(wèn)題(有些問(wèn)題+有重度問(wèn)題)比例從高到低依次為疼痛/不適(31.07%)、焦慮/抑郁(15.60%)、日?；顒?dòng)能力(8.99%)、行動(dòng)能力(7.36%)、自我照顧能力(5.34%)。見(jiàn)表4。

表4 居民生命質(zhì)量5維度情況 n(%)

2.3 居民健康效用值的單因素分析

居民平均健康效用值為(0.914±0.137)，最小值為0.05，最大值為1，P50(P25,P75)=1(0.869，1)。單因素結(jié)果顯示，家庭人口數(shù)、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)類型、慢病患病情況、個(gè)人月收入、參加商業(yè)保險(xiǎn)情況、家庭氛圍、居住環(huán)境是健康效用值的影響因素(P<0.05)；不同戶口性質(zhì)、性別、體質(zhì)指數(shù)、社會(huì)保險(xiǎn)類型的調(diào)查居民之間健康效用值無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

2.4 居民健康效用值的多因素分析

將單因素分析有意義的家庭人口數(shù)、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)類型、慢病患病情況、個(gè)人月收入、參加商業(yè)保險(xiǎn)情況、家庭氛圍、居住環(huán)境作為自變量，將健康效用值作為因變量，構(gòu)建Tobit回歸模型。

表5 居民健康效用值單因素分析

表5(續(xù))

回歸結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)類型、慢病患病情況、個(gè)人月收入、家庭氛圍、居住環(huán)境是居民健康效用值的影響因素。以16-44周歲調(diào)查居民為參照，45周歲及以上調(diào)查對(duì)象健康效用值更低(P<0.05)；以機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員為參照，無(wú)業(yè)調(diào)查對(duì)象健康效用值較低(P=0.05)，農(nóng)民、其他職業(yè)調(diào)查對(duì)象的健康效用值與其無(wú)差異(P>0.05)；無(wú)慢性病調(diào)查居民較有慢性病居民健康效用值更高(P<0.001)；與月收入≤1000元相比，個(gè)人月收入更高的居民健康效用值更高(P<0.01)；家庭氛圍和居住環(huán)境較差的調(diào)查居民，其健康效用值也較低(P<0.01)。見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 中老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量較差

江西省居民平均健康效用值為(0.914±0.137)，低于吉林省的(0.959±0.124)[5]，也低于陜西省城市居民的0.9569和農(nóng)村居民的0.9483[6]，江西省居民的健康相關(guān)生命質(zhì)量有待提高。

Tobit回歸結(jié)果提示45周歲及以上調(diào)查居民的健康效用值低于16-44周歲，與魏志遠(yuǎn)等的研究結(jié)果一致[7]。諸多方面導(dǎo)致中老年人生命質(zhì)量處于一個(gè)較低水平，生理方面，隨著年齡增長(zhǎng)，人體生理機(jī)能在不斷退化，中老年人需要面對(duì)與年齡有關(guān)的感官功能和活動(dòng)功能障礙，以及諸如高血壓、糖尿病等慢性病帶來(lái)的困擾[8]；心理和社會(huì)方面，中年人正面臨贍養(yǎng)老人和培養(yǎng)孩子的巨大生活壓力以及轉(zhuǎn)型困難的工作壓力；獨(dú)生子女問(wèn)題也使得“空巢老人”“失獨(dú)老人”等一些特殊老年人群增多[9]，這些老人常有焦慮、抑郁癥狀；還有一些臨近/已經(jīng)離退休的老人無(wú)法適應(yīng)生活節(jié)奏、社會(huì)地位、人際交往等方面發(fā)生的變化，出現(xiàn)情緒上的消沉[10]。

表6 居民健康效用值的Tobit回歸分析

3.2 個(gè)人月收入、文化程度、職業(yè)類型影響居民健康相關(guān)生命質(zhì)量

個(gè)人月收入與健康效用值呈正相關(guān)，與顧心月等的研究結(jié)果一致[3]，因?yàn)楦呤杖胝哂幸欢ǖ慕】蒂Y本積累，有更強(qiáng)的健康意識(shí)并能為健康和生命質(zhì)量的提高承擔(dān)更多的醫(yī)療保健支出，生命質(zhì)量相對(duì)較好[11]。與小學(xué)及以下文化程度相比，大專及以上調(diào)查居民健康效用值更高，因?yàn)榱己媒逃尘罢叩慕】抵R(shí)較為豐富，健康信息獲取能力、社會(huì)適應(yīng)和心理調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)[12]，有利于健康行為和健康心理狀態(tài)的形成，生命質(zhì)量隨之提高。無(wú)業(yè)調(diào)查居民的健康效用值顯著低于機(jī)關(guān)企事業(yè)單位調(diào)查居民，與邱鴻忠等的研究結(jié)果一致[13]，一方面可能是無(wú)業(yè)人員沒(méi)有固定工作，自我價(jià)值難以實(shí)現(xiàn)，注意力過(guò)度集中于自身，夸大對(duì)自身健康狀況的感受[14]，另一方面無(wú)業(yè)者經(jīng)濟(jì)水平與社會(huì)地位較低，在健康狀況及生命質(zhì)量的改善上缺乏相應(yīng)的資源與途徑。

3.3 慢性病影響居民健康相關(guān)生命質(zhì)量

無(wú)慢病調(diào)查居民健康效用值更高，與李曉梅等的研究結(jié)果一致[15]。慢性病病程長(zhǎng)，遷延難愈，致殘率和致死率高，通常伴隨多種并發(fā)癥，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生理方面引起疼痛和不適，心理上帶來(lái)不良情緒，導(dǎo)致生命質(zhì)量下降[16]。2018年，我國(guó)老齡化水平已達(dá)到17.88%，預(yù)計(jì)到2025年，老年人口數(shù)將達(dá)到3億人，而我國(guó)老年人慢性病患病率高達(dá)71.8%[17]，需要重點(diǎn)關(guān)注慢性病防控工作。

3.4 環(huán)境因素影響居民生命質(zhì)量

環(huán)境包括家庭、社區(qū)、工作場(chǎng)地及公共休閑場(chǎng)所等。研究結(jié)果顯示，家庭氛圍與居住環(huán)境均與健康效用值呈正相關(guān)，家庭氛圍和諧，家庭成員能夠獲得充足的精神關(guān)懷和幸福感，研究表明精神關(guān)懷比物質(zhì)幫助更有助于生命質(zhì)量的提高[18]。居住環(huán)境方面，外部居住環(huán)境好，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、文娛生活的可及性強(qiáng)，社區(qū)環(huán)境干凈整潔，居民的醫(yī)療保健及精神生活需求得到滿足，身心健康有所保障，生命質(zhì)量較好；內(nèi)部居住環(huán)境好，居家生活條件優(yōu)越，能夠體驗(yàn)到生活的樂(lè)趣，飲食睡眠情況也會(huì)得到改善，因此在改善居民健康相關(guān)生命質(zhì)量方面，環(huán)境因素不可忽略。

4 結(jié)論

為提高江西省居民健康相關(guān)命質(zhì)量，需要對(duì)老年、無(wú)業(yè)、低收入等重點(diǎn)人群增加人文關(guān)懷，提供更多的物質(zhì)及精神衛(wèi)生照顧，改善其健康狀況；加大對(duì)社區(qū)慢性病防控項(xiàng)目的政策和資金支持，重視慢性病三級(jí)預(yù)防，同時(shí)推行慢病患者自我健康管理模式，降低居民慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高其生命質(zhì)量；促進(jìn)家庭、地區(qū)政府和衛(wèi)生行政部門等多方協(xié)作，共同致力于健康支持性環(huán)境建設(shè)。