中西部農(nóng)村兩縣高血壓和2型糖尿病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量狀況及其影響因素

張冬兒，李 忠，唐文熙，張 亮

1中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇南京，211198；

2華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030；

3湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

健康相關(guān)生命質(zhì)量(Health-related Quality of Life，HRQoL)是指不同的文化和價值體系中，個體對與他們的生活目標、期望、標準及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗[1]，相較傳統(tǒng)指標(如治愈率、死亡率)更適用于慢病患者的健康評價。近年來我國慢病患病率快速攀升，我國農(nóng)村地區(qū)35歲及以上的人群高血壓、2型糖尿病患病率達到46.1%，9.5%[2]，如何改善慢病患者健康產(chǎn)出成為重要課題。在地區(qū)差異方面，農(nóng)村居民較城市而言健康素養(yǎng)較低、風險因素較高，且中西部地區(qū)受限于社會經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)水平等，其健康問題更值得關(guān)注[3-4]。本研究對中西部農(nóng)村地區(qū)高血壓、2型糖尿病患者的HRQoL進行抽樣測量并探究其影響因素，為提升我國中西部農(nóng)村慢病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量提供合理建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究于2018年7-8月采用多階段分層隨機抽樣的方法，首先按照便利原則抽取湖北省宜昌市當陽市、貴州省銅仁市思南縣，在兩縣內(nèi)按照地理距離遠、中、近抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照地理距離再抽取6個自然村；其次采用系統(tǒng)隨機抽樣方法在每個自然村內(nèi)抽取約40戶家庭并對常住人口展開入戶調(diào)查。選擇樣本中35歲及以上的高血壓或2型糖尿病患者作為研究對象，共有1194例受試者自我報告半年內(nèi)確診患高血壓或2型糖尿病，或半年前確診但在半年內(nèi)時有發(fā)作并采取治療措施?？紤]到關(guān)鍵變量(如年齡、HRQoL等回答無缺失)，最終納入分析1129例，有效應答率為94.6%。兩病患者在當?shù)鼗颊咧械某闃颖壤秊?.4%，一定程度上可反映兩縣高血壓、2型糖尿病患者的生命質(zhì)量現(xiàn)狀。

1.2 研究方法

使用華中科技大學國家自然科學基金重點課題(“健康中國背景下基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升研究：理論與機制”)設(shè)計開發(fā)的《新時期中國居民健康服務(wù)需要調(diào)查》作為調(diào)查工具，該問卷旨在了解居民的健康服務(wù)需要情況以及影響因素，包括個人基本情況、衛(wèi)生服務(wù)需要與利用、HRQoL等。HRQoL采用三水平的歐洲五維健康量表(EuroQol-5 Dimensions-3 Level，EQ-5D-3L)測量，包括行動、自我照顧、日常生活、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5個維度，各維度對應3個水平：無任何問題、有中度問題和有重度問題；另用0-100分的視覺模擬標尺(Visual Analogue Scale, VAS)進行調(diào)整[5]。本研究評價指標為健康效用值，通過基于中國人群的效用值積分體系轉(zhuǎn)換得到[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1對數(shù)據(jù)進行雙錄入并質(zhì)控，數(shù)據(jù)分析通過SPSS 19.0和Stata 13.0完成。采用Tobit回歸模型來分析HRQol的影響因素，檢驗效能為 α=0.05。Tobit模型又稱受限因變量模型，EQ-5D量表在應用中顯示出較大的“天花板效應”，即認為自己5個維度均無任何問題的受試者健康效用值均為上限1，這些人群的健康狀態(tài)無法被準確識別，適用Tobit模型進行回歸[7]，國內(nèi)外有學者使用Tobit模型探究慢病患者生命質(zhì)量的應用實例[8-9]。模型表達如下：

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象平均年齡較高，當陽、思南分別為(62.9±9.6)歲、(64.4±10.7)歲；受教育程度較低，以小學及以下為主(67.3%)；自述有雇主的不多，在業(yè)比例為65.5%，80%以上人年均純收入在18000元以下；體育鍛煉意識較為薄弱，不鍛煉比例超過70%；高血壓和2型糖尿病共患比例為8.4%，衛(wèi)生服務(wù)需求較高，當陽兩周患病率高達88.8%；兩地隨訪服務(wù)方式和就醫(yī)可及性情況較好。見表1。

2.2 EQ-5D量表分布情況

調(diào)查對象在“疼痛/不適”方面有問題比例最高(56.5%)。當陽選擇完全健康狀態(tài)(認為自己五個維度均無問題)比例較思南高(52.2%, 16.4%)，對應到各維度下，當陽無問題比例均高于思南，VAS評分均值比思南高9.5分。當陽有中重度健康問題比例最高的3個維度依次是疼痛/不舒服(41.6%)、日?；顒?16.7%)和行動(13.4%)，思南為疼痛/不舒服(73.3%)、行動(52.4%)、焦慮/抑郁(51.2%)。經(jīng)轉(zhuǎn)換后，當陽、思南健康效用值分別為(0.891±0.157)、(0.704±0.210)。見表2。

表1 當陽、思南慢病患者基本情況 n(%)

表1(續(xù))

表2 當陽、思南慢病患者的EQ-5D分布情況 n(%)

2.3 健康效用值的影響因素的回歸分析

以健康效用值為因變量，基本情況為自變量進行單因素分析，為避免遺漏關(guān)鍵變量，以P<0.25為標準將顯著自變量納入Tobit模型進一步對兩地患者的健康效用值進行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡每增加一歲，當陽、思南兩病患者健康效用值分別減少0.002和0.004。在業(yè)人員、進行體育鍛煉、自述與醫(yī)務(wù)人員溝通較為容易以及兩周未患病人群的健康效用值較高。此外，當陽回歸結(jié)果表明經(jīng)濟狀況和就醫(yī)可及性也是健康效用值的保護因素：年人均純收入每增加一萬元，健康效用值增加0.010；距最近機構(gòu)時間在15分鐘以上較15分以內(nèi)人群健康效用值減少0.053。見表3、表4。

表3 當陽健康效用值影響因素的Tobit回歸分析

表4 思南健康效用值影響因素的Tobit回歸分析

3 討論

3.1 慢病患者生理、心理健康狀況不容樂觀

本次調(diào)查的中西部兩縣慢病患者健康狀況不容樂觀，平均VAS得分58.0分、健康效用值0.803，低于王平平等對吉林省慢病患者和周偉等對中西部農(nóng)村地區(qū)老年人的研究結(jié)果[10-11]。思南健康自評狀況整體不如當陽，這可能因為思南較當陽低收入、低文化程度人群比例較高，慢病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量與個體的社會經(jīng)濟因素密切相關(guān)[10]。兩縣慢病患者最嚴重的健康問題是疼痛或不舒服，這與國內(nèi)已有研究一致[8]，有學者提出35歲以后疼痛或不舒服的健康問題會逐漸顯現(xiàn)[5]，應關(guān)注慢性疾病給中年群體帶來的生理上的痛苦；此外，思南地區(qū)過半患者存在焦慮或抑郁問題，焦慮會對高血壓、糖尿病患者生命質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[12]，慢病患者心理健康也不容忽視。

3.2 健康生活方式及行為素養(yǎng)有利于提升健康相關(guān)生命質(zhì)量

本研究發(fā)現(xiàn)體育鍛煉是健康生命質(zhì)量重要的保護因素，適度的體育鍛煉有助于身體健康，也有益于形成健康的生活方式[13]，近期發(fā)表的一項大規(guī)模前瞻性研究指出遵循低風險生活方式(適度體育運動、高飲食質(zhì)量等)的人群其預期健康壽命會顯著增加[14]，提示健康生活方式在生命質(zhì)量方面的獲益；另一方面，健康狀況與健康素養(yǎng)水平呈正相關(guān)，本研究結(jié)果顯示與醫(yī)務(wù)人員溝通容易的慢病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量更高，高血壓、糖尿病等慢性病患者需要長期的就診、治療，醫(yī)患溝通影響患者對疾病的自我管理，進一步影響治療效果。本次調(diào)查的西部縣有90%的患者不進行體育鍛煉，近1/3存在醫(yī)患溝通困難，應通過開展健康公眾教育等引導其改善生活方式、提升健康行為素養(yǎng)。

3.3 兩周患病、就醫(yī)可及性等影響健康相關(guān)生命質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示居民個人收入提高、待業(yè)狀況改善有利于其生命質(zhì)量提高，年齡也是健康相關(guān)生命質(zhì)量重要的影響因素，但上述因素難以改變和干預；衛(wèi)生服務(wù)需求和利用方面，兩周患病、就醫(yī)可及性也是影響健康相關(guān)生命質(zhì)量的重要因素。兩縣兩周患病人群健康相關(guān)生命質(zhì)量顯著較低，這與兩周患病影響居民的正常工作、生活，從而導致身心狀態(tài)的變化有關(guān)[15]，從慢病患者自身角度出發(fā)，應密切關(guān)注自身健康狀況；就醫(yī)可及性是改善居民健康狀況系統(tǒng)層面的可干預因素，結(jié)果顯示可在15分鐘內(nèi)到達最近醫(yī)療機構(gòu)的慢病患者健康狀況更好，原因可能是距醫(yī)療機構(gòu)較近的患者就醫(yī)更便捷，有利于慢性病的管理[16]，應進一步優(yōu)化尤其是西部農(nóng)村地區(qū)的就醫(yī)可及性，達到衛(wèi)健委提出的“80%以上的居民15分鐘內(nèi)就能到達最近的醫(yī)療點”的目標。

3.4 隨訪、體檢等衛(wèi)生服務(wù)與生命質(zhì)量的關(guān)系有待探究

相比于經(jīng)濟較發(fā)達且受教育程度更高的城市地區(qū)，農(nóng)村慢病患者更需要供方進行主動干預，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求對慢病患者(包括高血壓和2型糖尿病患者)每年應提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢，本次調(diào)查地區(qū)明顯存在未覆蓋人群。國內(nèi)有研究對衛(wèi)生服務(wù)與生命質(zhì)量的關(guān)系進行了探討，如開展“個性化跟進性連續(xù)性隨訪”可改善農(nóng)村慢病患者的知曉率、服藥依從性以及生命質(zhì)量[17]。本研究未發(fā)現(xiàn)隨訪、體檢等衛(wèi)生服務(wù)對生命質(zhì)量存在顯著影響，衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村慢病患者健康產(chǎn)出之間的關(guān)系仍需更多研究支撐，如在調(diào)研中增設(shè)隨訪頻次和隨訪質(zhì)量的相關(guān)問題等。

綜上，我國中西部農(nóng)村地區(qū)高血壓和2型糖尿病患者的健康狀況并不樂觀。影響農(nóng)村地區(qū)兩病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的因素是多方面的，生活方式是其中較為易行的可干預因素，同時應運用多種手段開展群體支持，改善慢病患者的健康狀況。本研究存在一些局限性，在方法學上受調(diào)查數(shù)據(jù)限制未能探索如多水平模型在內(nèi)的方法，另外在中西部農(nóng)村地區(qū)僅各選取一個縣級市展開調(diào)研，下一步可以進行范圍更廣的隨機抽樣，得到更具代表性的結(jié)論。