132例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特征及診治情況分析

李雅琳，王曉兵，曹 娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 無錫 214023）

細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌通過各種途徑侵入肝臟后引起的肝內(nèi)繼發(fā)性化膿性病變。此病具有發(fā)病急、進(jìn)展快及危害大等特點(diǎn)，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者發(fā)生敗血癥或膿毒血癥。近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)及各種治療手段的發(fā)展和完善，細(xì)菌性肝膿腫的致死率有所下降，但由于免疫功能受損人群的增多及抗生素的廣泛使用，使得此病的發(fā)病率逐年升高[1]。對此病患者的病情進(jìn)行早診斷、早治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。本文主要是對132 例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特征及診治情況進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年1 月至2019 年10 月期間我院收治的132例細(xì)菌性肝膿腫患者作為研究對象。其病情均符合細(xì)菌性肝膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均自愿參與本研究。其中，排除年齡＜18 歲、病歷資料缺失或中途退出本研究的患者。

1.2 方法

對這些患者的病歷資料進(jìn)行回顧性研究，分析并總結(jié)其臨床特征及診治情況。患者的病歷資料包括其一般情況（性別、年齡、住院的時(shí)間）、臨床表現(xiàn)、有無合并癥、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)、病原學(xué)特點(diǎn)、治療方法及臨床療效等。用痊愈、好轉(zhuǎn)和無效評估患者的療效。痊愈：治療后患者的癥狀和體征完全消失，其肝臟內(nèi)的膿腫腔消失。好轉(zhuǎn)：治療后患者的癥狀和體征明顯減輕，其肝臟內(nèi)的膿腫腔縮小≥50%。無效：治療后患者的癥狀和體征未減輕，其肝臟內(nèi)的膿腫腔縮小＜50% 或增大?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用± s表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這132 例患者性別、年齡的分布情況及住院的時(shí)間

在這132 例患者中，有男性患者92 例，女性患者40 例，男女患者的比例為2.3:1 ；其年齡為41 ～85 歲，平均年齡為（60.83±15.23）歲，其住院的平均時(shí)間為（14.34±7.82）d。

2.2 這132 例患者的臨床表現(xiàn)

在這132 例患者中，有78 例（占59.1%）患者因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及右上腹部不適的癥狀就診，有43 例（占32.6%）患者因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱的癥狀就診，有8 例（占6.1%）患者因出現(xiàn)右上腹不適的癥狀就診，有少數(shù)患者因出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸、腹水等癥狀和體征就診。

2.3 這132 例患者存在合并癥的情況

在這132 例患者中，合并有膽道系統(tǒng)疾?。ò懩医Y(jié)石、膽囊炎、膽管炎、膽道惡性腫瘤等）的患者有70 例（占53%），合并有2 型糖尿病的患者有42 例（占31.8%），合并有高血壓的患者有22 例（占16.7%），合并有惡性腫瘤的患者有4 例（占3%）。

2.4 對這132 例患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果

對這132 例患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果顯示，其血清C 反應(yīng)蛋白（CRP） 的水平均升高， 平均值為（128.45±67.74）mg/L；其中有84 例（占63.6%）患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，平均值為（13.42±5.39）×109/L；其中有100 例（占75.8%）患者的中性粒細(xì)胞百分比升高，有65 例（占49.2%）患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平升高；其血清白蛋白的平均水平為（29.66±5.40）g/L。

2.5 這132 例患者中合并與未合并2 型糖尿病患者血生化指標(biāo)的比較

在這132 例患者中，合并有2 型糖尿病的患者（42 例）平均的中性粒細(xì)胞百分比為（76.41±5.64）%，未合并有2 型糖尿病的患者（90 例）平均的中性粒細(xì)胞百分比為（68.36±5.01）%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.106，P=0.014）；合并有2 型糖尿病的患者血清白蛋白的平均水平為（24.85±4.27）g/L，未合并有2 型糖尿病的患者血清白蛋白的平均水平為（32.60±5.93）g/L，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.262，P=0.025）。

2.6 這132 例患者的影像學(xué)表現(xiàn)

對這132 例患者進(jìn)行肝臟彩超檢查的結(jié)果顯示，其中有91 例（占68.9%）患者的肝膿腫位于肝右葉，有32例（占24.2%）患者的肝膿腫位于肝左葉，肝左葉和肝右葉均存在膿腫的患者有9 例（占6.8%）；其中單發(fā)性肝膿腫患者有117 例（占88.6%），多發(fā)性肝膿腫患者有15 例（占11.4%）；其中肝膿腫直徑≥5 cm 的患者有112 例（占84.8%），肝膿腫直徑＜5 cm 的患者有20 例（占15.2%）。詳見表1。

表1 這132 例患者的影像學(xué)表現(xiàn)[例（%）]

2.7 這132 例患者肝膿腫的病原學(xué)特點(diǎn)

在這132 例患者中，接受膿液培養(yǎng)的患者有108 例，接受血液培養(yǎng)的患者有67 例（1 例患者可同時(shí)接受膿液培養(yǎng)和血液培養(yǎng)）。對108 例患者進(jìn)行膿液培養(yǎng)共分離出73株（占67.6%）病原菌，其中分離出肺炎克雷伯菌66 株（占61.1%），分離出屎腸球菌2 株（占1.9%），分離出星座鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、大腸埃希菌、微桿菌和彭氏變形桿菌各1 株（各占0.9%）。對67 例患者進(jìn)行血液培養(yǎng)共分離出6 株（占9%）病原菌，其中分離出肺炎克雷伯桿菌4 株（占6%），分離出人葡萄球菌和托爾豪特鏈球菌各1 株（各占1.5%）。詳見表2。在這132 例患者中，有2 例患者接受膿液培養(yǎng)和血液培養(yǎng)均分離出肺炎克雷伯菌。

表2 這132 例患者肝膿腫的病原學(xué)特點(diǎn)[株（%）]

2.8 對這132 例患者進(jìn)行治療的方法及臨床療效

對這132 例患者中的19 例（ 占14.4%） 患者單純采用抗生素進(jìn)行治療，治療后其住院的平均時(shí)間為（15.21±6.22）d。對其中的113 例（占85.6%）患者采用抗生素聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)進(jìn)行治療，治療后其住院的平均時(shí)間為（14.20±8.07）d。對患者進(jìn)行抗菌治療的方案主要是經(jīng)驗(yàn)性選用β- 內(nèi)酰胺類抗生素（主要為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、拉氧頭孢、頭孢匹胺等）聯(lián)合喹諾酮類抗生素或氨基糖苷類抗生素進(jìn)行治療，針對其中部分重癥患者采用碳青霉稀類抗生素進(jìn)行治療。治療后，其中治療效果為痊愈、好轉(zhuǎn)和無效的患者分別有38 例（占28.8%）、92 例（占69.7%）和2 例（占1.5%，其中有1 例患者因合并有感染性休克而導(dǎo)致治療無效，有1 例患者因合并有肝癌而導(dǎo)致治療無效），其治療的總有效率為98.5%。

3 討論

本研究的結(jié)果顯示，細(xì)菌性肝膿腫好發(fā)于中老年男性群體中，這與國內(nèi)其他文獻(xiàn)[2-3]的報(bào)道基本一致。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是畏寒、發(fā)熱及右上腹部不適，其他癥狀不典型，故臨床上對因出現(xiàn)此類癥狀而就診的患者需警惕其發(fā)生肝膿腫。本研究中有53% 的患者合并有膽道系統(tǒng)疾病，這與Shi 等[4]的報(bào)道相符。發(fā)生膽道系統(tǒng)疾?。ㄈ缒懯Y、膽管炎、膽道腫瘤等）可引起膽總管狹窄、膽汁引流不暢，使膽道內(nèi)的壓力增高，導(dǎo)致細(xì)菌逆行進(jìn)入肝臟，進(jìn)而可引起肝臟感染。本研究中有31.8% 的患者合并有糖尿病。有報(bào)道稱，糖尿病是引起細(xì)菌性肝膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。筆者認(rèn)為，糖尿病患者易發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫的原因可能是血糖水平長期升高會導(dǎo)致其免疫力下降，使其血管內(nèi)皮受損，細(xì)菌易通過腸黏膜屏障進(jìn)入其血液循環(huán)，加之高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌的繁殖。畢文俊等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在隱源性肝膿腫患者中，有25% 左右的患者合并有糖尿病。本研究的結(jié)果顯示，這132 例患者普遍存在血清CRP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比升高及血清白蛋白水平降低的情況。這與國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。本研究中對這132 例患者進(jìn)行膿液培養(yǎng)的陽性檢出率為67.6%，進(jìn)行血液培養(yǎng)的陽性檢出率9%。這提醒我們在對細(xì)菌性肝膿腫患者進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)盡早對其實(shí)施膿液培養(yǎng)，以提高其病原菌的檢出率。本研究中這132 例患者感染的病原菌多為肺炎克雷伯菌，這與Wang[6]、陳帆等[7]的研究結(jié)果基本一致。肺炎克雷伯菌是人體腸道內(nèi)的正常定植菌，可機(jī)會性突破腸黏膜屏障而引起肝臟感染，但其具體的致病機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。 本研究中膿腫位于肝右葉的患者有91 例（占68.9%），這與Chou 等[8]的研究結(jié)果相符。究其原因可能是人體的右肝管較短、肝右葉體積較大。目前臨床上主要是采用肝臟彩超檢查診斷細(xì)菌性肝膿腫。進(jìn)行肝臟彩超檢查可對肝膿腫進(jìn)行定性診斷，且能描述膿腫的大小、數(shù)量、部位、是否液化等，還可動態(tài)觀察膿腫的變化。對于膿腫直徑＞5 cm、發(fā)生液化且所在部位適宜穿刺的細(xì)菌性肝膿腫患者來說，采用抗生素聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)對其進(jìn)行治療可取得良好的效果。對于膿腫腔較小且尚未發(fā)生液化的細(xì)菌性肝膿腫患者來說，只能單純采用抗生素對其進(jìn)行治療，無法對其實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)。在對此類患者進(jìn)行抗菌治療時(shí)，初期建議選擇對肺炎克雷伯菌具有良好抗菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素等對其進(jìn)行治療，后期可根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇敏感、窄譜的抗生素對其進(jìn)行治療。對于膿腫腔較大、有多個(gè)病灶、病灶位置較深或毗鄰膈肌、進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大的細(xì)菌性肝膿腫患者，建議對其進(jìn)行開放性手術(shù)[5]。

綜上所述，中老年男性、合并有膽道系統(tǒng)疾病或2 型糖尿病的患者是細(xì)菌性肝膿腫的高發(fā)人群。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是畏寒、發(fā)熱、右上腹部不適，其感染的病原菌多為肺炎克雷伯菌，對其進(jìn)行抗菌治療和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)后其預(yù)后良好。