甲真菌病的皮膚鏡特征研究

張玉麗，程 毅，胡彩霞，張國強(qiáng)

甲真菌病是指由皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌的霉菌等引起的甲板或甲下組織感染，其中皮膚癬菌引起的甲真菌病，又稱為甲癬。在甲病的診療中，皮膚鏡通過觀察甲板、甲床、近端甲皺襞、側(cè)向甲皺襞、甲母質(zhì)、甲游離緣的微細(xì)結(jié)構(gòu)和血管情況，提高甲病診斷準(zhǔn)確率，觀察評(píng)估甲病治療的效果。臨床上為確保甲真菌病診斷的準(zhǔn)確性以及治療的針對(duì)性，對(duì)掌握甲真菌病的分型要求增強(qiáng)[1]。然而目前研究多集中某一臨床類型的甲真菌病診斷和療效判斷價(jià)值，關(guān)于皮膚鏡對(duì)不同臨床分型甲真菌病的準(zhǔn)確診斷較為缺乏，因此針對(duì)不同臨床分型甲真菌病的皮膚鏡圖像特征的研究需求十分迫切。本研究主要針對(duì)甲真菌病不同臨床分型分別進(jìn)行分析歸納和總結(jié)，為今后甲真菌病皮膚鏡診斷和臨床分型提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2018 年7月—2020 年7 月就診的甲真菌病且真菌熒光染色陽性患者132 例臨床資料，研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①臨床癥狀符合甲真菌??；②真菌熒光染色陽性；③年齡≥5 歲；④臨床資料完整；⑤就診前2 周內(nèi)病甲未外用抗真菌藥物治療，1 個(gè)月內(nèi)未口服抗真菌藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①念珠菌性甲床炎和甲溝炎；②并發(fā)扁平苔蘚、銀屑病或手足濕疹；④不同意接受皮膚鏡檢查。

1.4 方法

1.4.1 臨床和皮膚鏡照片采集 所有病甲均采集臨床照片及皮膚鏡照片，應(yīng)用佳能EOS750D 數(shù)碼相機(jī)（佳能，日本）和倍寧皮膚鏡BN-TBWG-1001（倍寧，中國）采集。

1.4.2 皮膚鏡表現(xiàn)分析 甲真菌病的皮膚鏡表現(xiàn)包括鋸齒狀邊緣、縱向條紋、錐形甲角化、甲板增厚、甲顏色改變（黑色、黃色、褐色、白色等）、甲黑點(diǎn)、無光澤甲板、甲下裂片形出血、點(diǎn)狀渾濁、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲剝離[側(cè)緣和（或）遠(yuǎn)端]、甲周皮膚干燥脫屑。甲真菌病的皮膚鏡模式包括短刺狀模式、縱向條紋模式、線狀邊緣模式、遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式[2]。由有經(jīng)驗(yàn)的皮膚鏡醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)每張病甲臨床照片和皮膚鏡照片進(jìn)行分析，觀察并記錄每例患者病甲臨床特征、皮膚鏡特征及模式（圖1）。

1.4.3 皮膚鏡表現(xiàn)發(fā)生率 某一種皮膚鏡表現(xiàn)出現(xiàn)的病甲數(shù)÷病甲總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20. 0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 各型甲真菌病皮膚鏡下圖像

表1 388個(gè)甲真菌病病甲的皮膚鏡圖像特征 [個(gè)（%）]

表2 真菌病病甲的皮膚鏡模式分析 [個(gè)（%）]

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

132 例甲真菌病患者均為真菌熒光染色陽性，其中男45 例，女87 例，年齡5 ～83（48.08±18.04）歲，病程半個(gè)月～10 年。共收集388 個(gè)病甲，其中 指 甲71 個(gè)（18.3%），趾 甲317 個(gè)（81.7%）。根據(jù)皮損特點(diǎn)進(jìn)行臨床分型：淺表白斑型甲真菌病（superficial white onychomycosis，SWO）15 個(gè)（3.9%），遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌?。╠istal and lateral subungual onychomycosis，DLSO）260 個(gè)（67.0%），近端甲下型甲真菌?。╬roximal subungual onychomycosis,PSO）8 個(gè)（2.1%），甲板內(nèi)型甲真菌?。╡ndonyx onychomycosis，EO）1 個(gè)（0.3%），全甲毀損型甲真菌?。╰otal dystrophic onychomycosis，TDO）104 個(gè)（26.8%）。

2.2 皮膚鏡特征

388 個(gè)甲真菌病病甲的皮膚鏡表現(xiàn)見表1。鋸齒狀邊緣、甲剝離2 個(gè)皮膚鏡特征在DLSO 和TDO 病甲中出現(xiàn)的頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。錐形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑在TDO 病甲中出現(xiàn)頻率均顯著高于DLSO 病甲（P均＜0.01）。DLSO 病甲中短刺狀模式、線狀邊緣模式出現(xiàn)頻率顯著高于TDO 病甲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

3 討論

甲真菌病是最常見的甲病，其患病率占所有甲病的50%和所有皮膚感染的10%[3]。目前臨床確診甲真菌病需要真菌實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，其檢查主要包括：真菌直接鏡檢、真菌熒光染色、真菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查及分子生物學(xué)檢測(cè)[2]。皮膚鏡作為一種成本低、無創(chuàng)、易掌握的檢測(cè)手段逐漸應(yīng)用于甲真菌病診療[4]。國內(nèi)外學(xué)者通過觀察總結(jié)甲真菌病的皮膚鏡特征及模式，對(duì)于提高甲真菌病的診斷準(zhǔn)確率有重要意義。

筆者觀察分析388 個(gè)病甲，發(fā)現(xiàn)甲板增厚出現(xiàn)頻率為57.7%、甲下角蛋白及碎屑沉積85.1%、甲剝離67.3%，這3 種皮膚鏡表現(xiàn)在所有的臨床類型中出現(xiàn)頻率最高，是甲真菌病皮膚鏡下主要特征性表現(xiàn)。在TDO 中甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積出現(xiàn)頻率均高達(dá)97.1%，這與TDO 病程較長(zhǎng)，病變累及全甲且毀損嚴(yán)重有關(guān)。

在本組資料回顧性分析顯示，甲真菌病的臨床分型以DLSO 為主，占所有病甲的67.0%[5]，TDO 次之，這與國內(nèi)的研究結(jié)果基本一致。鋸齒狀邊緣、甲剝離在DLSO 中出現(xiàn)頻率均高于其他類型，即甲剝離區(qū)域的鋸齒狀邊緣，這與之前Pirraccini 等[6]研究結(jié)果相符合，是這種類型DLSO 在皮膚鏡下獨(dú)特的表現(xiàn)，提示鋸齒狀邊緣和甲剝離可用于DLSO 鑒別診斷。這兩種皮膚鏡表現(xiàn)產(chǎn)生的原因?yàn)槌跏颊婢鷱募字苓h(yuǎn)端或側(cè)緣的皮膚角質(zhì)層向甲板入侵，因炎癥范圍逐步擴(kuò)大使甲下角質(zhì)增生，導(dǎo)致甲板和甲床分離（甲剝離），真菌侵入甲板，甲板變污、破潰[2]。有學(xué)者認(rèn)為縱向條紋為DLSO 特異性改變[7]。縱向條紋模式是皮膚癬菌沿甲板向甲近端侵襲生長(zhǎng)的表現(xiàn)，但在本次研究388 個(gè)病甲中縱向條紋150 個(gè)，其中在TDO 中占比可達(dá)48.1%，DLSO 中占比36.5%，與之前研究不符，筆者認(rèn)為可能與納入研究的不同臨床類型甲真菌病所占比例以及病甲采集時(shí)病程不同有關(guān)。TDO 病程較長(zhǎng)，甲板毀損嚴(yán)重，縱向條紋的表現(xiàn)更為典型，因此在TDO 中縱向條紋模式更為常見，但仍需要進(jìn)一步大樣本研究驗(yàn)證。

PSO 在臨床上罕見，暫時(shí)缺少其在皮膚鏡下特征性研究，但在本組研究中皮膚鏡下甲碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑出現(xiàn)頻率較高，可能是由于真菌直接侵犯甲板至表面甲碎屑沉積較多，隨甲板生長(zhǎng)逐漸外移，甲根部可增厚，同時(shí)此類型常伴發(fā)甲溝炎，使甲周皮膚受累而產(chǎn)生較多脫屑[1]。鋸齒狀邊緣、縱向條紋在PSO 中被發(fā)現(xiàn)，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中此類型病甲均表現(xiàn)為線狀邊緣模式。

SWO 臨床主要表現(xiàn)是白甲[2]，鏡下特征點(diǎn)狀渾濁在SWO 病甲中出現(xiàn)頻率為66.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其在其他臨床分型中出現(xiàn)頻率。其產(chǎn)生原因可能是真菌直接從甲板侵入，甲板表面形成角蛋白從而呈現(xiàn)點(diǎn)狀渾濁，甲板毀損嚴(yán)重時(shí)常呈現(xiàn)線狀或片狀融合。線性邊緣模式是SWO 在皮膚鏡下特征性的表現(xiàn)[8]。

EO 臨床少見，損害僅局限在甲板，甲板呈灰白色[2]。暫時(shí)缺少其在皮膚鏡下特征性的研究，本組中1 例表現(xiàn)為線狀邊緣模式，可見甲板呈白色。

TDO 是甲病中最嚴(yán)重類型，錐形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑出現(xiàn)于TDO 的頻率顯著高于其他臨床類型，這與病變累及全甲板、病程較長(zhǎng)有關(guān)，甲床被真菌入侵后形成軟而脆的角蛋白，從而使甲板增厚、角蛋白沉積、甲板變形呈錐形甲角化。甲真菌病常伴有皮膚真菌病，病程越長(zhǎng)越易累及甲周皮膚，TDO 病程通常較長(zhǎng)，因此，甲周皮膚干燥脫屑出現(xiàn)頻率顯著高于其他類型。本研究中遠(yuǎn)端不規(guī)則模式在TDO 出現(xiàn)頻率最高，可能與真菌破壞甲的程度有關(guān)，也可能與部分TDO 是由DLSO 發(fā)展而來有關(guān)[6]，真菌最先入侵病甲遠(yuǎn)端而使遠(yuǎn)端甲破壞更為嚴(yán)重，近端表現(xiàn)輕微，而形成遠(yuǎn)端不規(guī)則終端模式。仍需要進(jìn)一步大樣本研究去印證。

總之，本研究中甲真菌病最常見的皮膚鏡特征性表現(xiàn)為甲板增厚、甲下角蛋白和碎屑沉積、甲剝離。鋸齒狀邊緣和甲剝離對(duì)DLSO 具有診斷意義，PSO缺乏特征性皮膚鏡表現(xiàn)，但均表現(xiàn)為線狀邊緣模式；點(diǎn)狀渾濁對(duì)SWO 有特異性；錐形甲角化、甲板增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑對(duì)TDO診斷有指導(dǎo)意義。因此，臨床工作中皮膚鏡可以作為初診時(shí)提高甲真菌病診斷率的輔助工具。關(guān)于皮膚鏡在臨床中對(duì)各種甲疾病的診斷及鑒別診斷還需要進(jìn)一步大量研究總結(jié)。此外，皮膚鏡表現(xiàn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可靠性不足，未來應(yīng)規(guī)范術(shù)語，方便臨床使用及學(xué)術(shù)交流。