年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)評(píng)分對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者PCI后感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

王立濤，劉遠(yuǎn)輝，戴奕寧，何鵬程，譚寧

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）約占全球 急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征的三分之一，每年導(dǎo)致大量不良結(jié)局和巨大經(jīng)濟(jì)損失[1]。感染是STEMI患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，可顯著增加住院時(shí)間和死亡率[2]。但國內(nèi)外對(duì)行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的STEMI患者感染情況的研究較少。因此，及早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)感染患者并及時(shí)干預(yù)具有重要意義。年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)（ACEF）評(píng)分是一種簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，最早用于評(píng)估擇期心臟手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，并被證明可用于患者PCI后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]。此外，該評(píng)分的變量與感染具有一定相關(guān)性[5,6]。本研究對(duì)其行PCI的STEMI患者的感染預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 連續(xù)性納入2010年1月至2016年6月于廣東省人民醫(yī)院行PCI的STEMI患者2085例，其中男性1689例，女性396例，平均年齡（62.3±9.53）歲。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心絞痛，并包括以下至少一項(xiàng)：心電圖2個(gè)連續(xù)胸前導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高≥2 mm或伴ST段抬高≥1 mm的任何新的左束支傳導(dǎo)阻滯證據(jù)，心臟損傷標(biāo)志物連續(xù)性變化，經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影證實(shí)為冠脈閉塞的暫時(shí)性心源性休克或惡性室性心律失常[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腫瘤或慢性炎癥性疾病；②移植受體；③院內(nèi)行血液透析治療。在廣東省人民醫(yī)院病歷系統(tǒng)中收集納入患者的臨床資料，包括基本信息、生命體征、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥情況、冠脈造影結(jié)果。計(jì)算患者的ACEF評(píng)分。ACEF=年齡/左室射血分?jǐn)?shù)+1（如肌酐＞2 mg/dl）[3]。根據(jù)ACEF評(píng)分將患者分為低危組（ACEF評(píng)分＜1.04），中危組（1.04≤ACEF評(píng)分＜1.40）和高危組（ACEF評(píng)分≥1.40）。本研究方案獲得本院倫理與研究委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 所有納入患者在初始護(hù)理中使用的藥物及PCI適應(yīng)癥由醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)確定，并按照醫(yī)院規(guī)程和歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南進(jìn)行治療[7]。PCI由本院24 h介入治療小組遵循標(biāo)準(zhǔn)臨床指南進(jìn)行。所有患者在PCI前接受阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（300或600 mg）治療。在藥物洗脫支架植入后至少進(jìn)行12個(gè)月的雙重抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d；氯吡格雷 75 mg/d）?？鼓齽ⅵ率荏w阻滯劑、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑或血管緊張素抑制劑等藥物根據(jù)臨床指南使用。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究主要終點(diǎn)是院內(nèi)感染。根據(jù)與感染相關(guān)的體征與癥狀的出現(xiàn)進(jìn)行診斷，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)住院期間的臨床記錄，感染被分為肺部感染，泌尿系感染和其他感染（包括敗血癥、原發(fā)性菌血癥和未確定原發(fā)部位的感染）。次要終點(diǎn)是院內(nèi)主要不良心血管事件（MACE），其定義為住院期間全因死亡、中風(fēng)或出血的聯(lián)合終點(diǎn)。所有納入患者均由經(jīng)訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行電話或門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸用以確定感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線下面積用以比較危險(xiǎn)因素對(duì)臨床終點(diǎn)的預(yù)測(cè)精確度。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料 共2085例行PCI的STEMI患者納入本研究，并根據(jù)ACEF評(píng)分分為低危組（ACEF評(píng)分＜1.04，n=695），中危組（ACEF評(píng)分1.04≤者其年齡更大、心功能更差（Killip分級(jí)≥Ⅱ的比例更高），總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血紅蛋白、估算腎小球?yàn)V過率 （eGFR）、吸煙史和合并高脂血癥的比例更低，肌酐、糖化血紅蛋白、合并高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺?。–OPD）、既往心肌梗死和既往卒中史的比例更高（P＜0.05）。此外，ACEF評(píng)分較高組，氯吡格雷、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子通道拮抗劑等藥物使用比例更高，冠脈病變更復(fù)雜（多支病變比例更高），植入支架數(shù)量更多，橈動(dòng)脈入路比例更低（P＜0.05）。但各組在阿司匹林使用比例和造影劑用量上無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 院內(nèi)臨床結(jié)果 本研究中，三組的院內(nèi)感染和MACE發(fā)生率分別為20.1%和20.0%，并隨著ACEF評(píng)分的增加逐漸升高[感染：66例（9.5%），79例（11.4%），274例（39.3%）]，P＜0.05；[MACE：68例（9.8%），107例（15.5%），242例（34.7%），P＜0.05）]。Logistic回歸分析提示，ACEF評(píng)分與感染增加顯著相關(guān)（OR=4.23，95%CI：3.49~5.13，P＜0.001）；此外，性別、吸煙史、慢性阻塞性肺病、糖尿病、卒中、高血壓病、Killip分級(jí)、血清白蛋白、白細(xì)胞、股動(dòng)脈入路等均與感染發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.001）。在調(diào)整潛在危險(xiǎn)因素后，多因素分析顯示ACEF評(píng)分仍是STEMI患者感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素（OR=2.50，95%CI：1.94~3.23，P＜0.001），見表2。同時(shí)卒中、Killip分級(jí)、血清白蛋白、白細(xì)胞和股動(dòng)脈入路也是感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。在MACE中ACEF評(píng)分也表現(xiàn)出相似結(jié)果（單因素：OR=3.66，95%CI：2.91~4.60，P＜0.001；多因素：OR=2.90，95%CI：2.40~3.50，P＜0.001），見表3；同時(shí)，在多因素分析中，卒中（P=0.007）與股動(dòng)脈入路（P＜0.001）也是MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.3 ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，ACEF評(píng)分對(duì)STEMI患者的感染有良好的預(yù)測(cè)能力（AUC=0.744，95%CI：0.716~0.772）（圖1A）。此外，在對(duì)MACE的預(yù)測(cè)中，ACEF評(píng)分也顯示出較好的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.703，95%CI：0.675~0.732）（圖1B）。在對(duì)不同感染亞組的分析中，ROC曲線結(jié)果顯示，ACEF評(píng)分在各個(gè)亞組中均有較好的預(yù)測(cè)能力（肺部感染：AUC=0.714，95%CI：0.647~0.780；泌尿系感染：AUC=0.723，95%CI：0.631~0.814）（圖2）。

表1 三組患者臨床基線資料比較

表2 感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

在STEMI患者中，感染的早期風(fēng)險(xiǎn)分層具有重要意義，可以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療，并降低危重癥的發(fā)生及其后續(xù)治療與護(hù)理，但目前對(duì)該類患者的感染風(fēng)險(xiǎn)分層報(bào)道較少。本研究驗(yàn)證了ACEF評(píng)分對(duì)行PCI的STEMI患者感染情況的預(yù)測(cè)價(jià)值。值得注意的是，在本研究中醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率為20.1%，高于此前的類似研究[8,9]。Piccaro等[8]在未經(jīng)選擇的患者隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染的發(fā)生率為3.9%。根據(jù)研究的基線特征，本研究患者年齡更大、心功能更差，可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。同時(shí)，本研究感染定義與Piccaro的研究不同，對(duì)感染的檢測(cè)更敏感。此外，有研究報(bào)道，感染是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者的常見并發(fā)癥，感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間的增加而增加[10]。因此，本研究中較高的感染率可能是由于ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)所致（4 d vs. 1 d）[9]。

表3 MACE相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

圖1 ROC曲線分析ACEF評(píng)分對(duì)院內(nèi)事件的預(yù)測(cè)能力

圖2 ROC曲線分析ACEF評(píng)分對(duì)感染亞組的預(yù)測(cè)能力

此前的研究提出了多種預(yù)測(cè)心血管疾病感染的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)局限在心臟外科手術(shù)中[11-14]。胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括10個(gè)變量，可作為床邊工具用于預(yù)測(cè)重大術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，Kansy等[12]進(jìn)行的外部驗(yàn)證研究證實(shí)了STS在單一機(jī)構(gòu)中對(duì)先天性心臟病術(shù)后主要感染（敗血癥、縱隔炎或心肌炎）風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。Sarmiento等[13]報(bào)道免疫學(xué)評(píng)分可用于鑒別具有發(fā)生嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)的心臟移植受者。Palings等[14]還證實(shí)在接受心胸外科手術(shù)的患者中，術(shù)前金黃色葡萄球菌的定植狀態(tài)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病和手術(shù)方式類型可適當(dāng)預(yù)測(cè)手術(shù)部位金黃色葡萄球菌感染和/或菌血癥風(fēng)險(xiǎn)。但截至目前尚缺乏關(guān)于行PCI的STEMI患者感染預(yù)測(cè)評(píng)分的報(bào)道。本研究中證實(shí)ACEF評(píng)分（僅包含3個(gè)變量）能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)此類患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，該評(píng)分在臨床實(shí)踐中可作為評(píng)估STEMI患者感染和MACE風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)單工具。

ACEF評(píng)分中包含的所有變量（年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)）都可能與感染相關(guān)。首先，人類的免疫系統(tǒng)功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)不斷下降，這種現(xiàn)象也成為免疫衰老[15]。免疫系統(tǒng)的復(fù)雜變化包括未成熟細(xì)胞的逐漸丟失、記憶細(xì)胞數(shù)量的增加以及T細(xì)胞和B細(xì)胞多樣性的降低[15-17]。這些變化會(huì)導(dǎo)致對(duì)感染性疾病的防御作用減弱，并降低老年人的疫苗應(yīng)答。第二，據(jù)報(bào)道腎功能降低與血清炎癥細(xì)胞因子水平升高、營(yíng)養(yǎng)不良以及氧化應(yīng)激增加有關(guān)[18,19]。腎臟清除率降低顯著促進(jìn)循環(huán)細(xì)胞因子水平的升高[16]，而尿毒癥環(huán)境會(huì)產(chǎn)生高度促炎的羰基應(yīng)激和氧化應(yīng)激[20]。因此，我們猜想在行PCI的STEMI患者中，腎功能不全可加重促炎細(xì)胞因子的蓄積并誘發(fā)感染。此外，大量研究證實(shí)心力衰竭（HF）與感染之間存在復(fù)雜的相互關(guān)系[21-23]。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降引起的肺壓升高能夠?qū)е路嗡[和肺炎相關(guān)的病原體積聚，例如肺炎鏈球菌，繼而造成持續(xù)的有害影響病導(dǎo)致呼吸道感染[24,25]。以上機(jī)制可部分解釋ACEF評(píng)分對(duì)行PCI的STEMI患者感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究的局限性在于：①作為一個(gè)單中心研究，本研究結(jié)果可能無法代表所有行PCI的STEMI患者。因此，需要多中心研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。②盡管在多元模型中使用了一系列的調(diào)整變量，但無法排除其他未包含的混在因素的影響。③本研究中，患者血培養(yǎng)的數(shù)據(jù)未能完整獲取，在下一步研究中應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。④住院期間患者的LVEF和血肌酐值存在變化，本研究只計(jì)算了患者入院后第一次檢測(cè)的ACEF評(píng)分，而未計(jì)算其動(dòng)態(tài)評(píng)分。⑤由于隨訪難度較大，本研究未收集隨訪期間的患者感染情況，因此ACEF評(píng)分對(duì)長(zhǎng)期感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值仍不清楚。

綜上所述，ACEF評(píng)分是行PCI的STEMI患者簡(jiǎn)單有效的感染預(yù)測(cè)工具。我們的研究驗(yàn)證了該預(yù)測(cè)模型可便捷地用于臨床實(shí)踐中。對(duì)經(jīng)ACEF評(píng)分鑒別出的感染高危患者及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)以減少其并發(fā)癥的發(fā)生。