男性陰囊冷敷貼對精液參數(shù)影響的研究

施長春 白文俊 劉貴中

1. 天津南開天孕醫(yī)院泌尿外科（天津 300381）；2. 北京大學人民醫(yī)院泌尿外科（北京 100044）；3. 天津市津南醫(yī)院泌尿外科（天津300350）

精索靜脈曲張（varicocele,VC）、職業(yè)司機[2]、肥胖[3]（BMI＞28Kg/m2）、 長期久坐是男性不育常見的危險因素，共同的影響機制為：（1）睪丸局部溫度升高；（2）氧化應激。 研究表明，陰囊局部溫度升高幅度與睪丸生精功能損害的程度成正比[4]，本研究旨在通過回顧探索男性陰囊冷敷貼對男性不育患者精液參數(shù)和自然懷孕率的影響，研究結(jié)果如下。

材料與方法

一、一般資料和方法

對2018 年11 月至2020 年8 月期間， 在天津南開天孕醫(yī)院、天津市津南醫(yī)院患有VC 不愿意接受手術治療者、職業(yè)司機、肥胖（BMI＞28Kg/m2）、長期久坐合并弱精子癥和（或）畸形精子癥患者203 例的治療過程進行回顧性分析研究。

入組標準：（1）婚后1 年及以上，同居未避孕，性生活正常，女性未孕；女方體??；（2）根據(jù)WHO 第五版標準行2 次及以上精液常規(guī)和精子形態(tài)學分析檢查異常，即精子濃度＜15×106個/ml，前向運動精子比例＜32%， 正常形態(tài)率＜4%；（3）VC 不愿意接受手術治療、職業(yè)司機、肥胖（BMI＞28Kg/m2）或長期久坐合并男性不育患者；（4）6 個月以內(nèi)無38.5 ℃以上發(fā)熱；（5）血清卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素、睪酮及雌二醇水平正常；（6）常染色體核型及Y 染色體微缺失檢查均無異常。

按是否使用男性陰囊冷敷貼將患者分為兩組，組1 為外用男性陰囊冷敷貼聯(lián)合口服維生素E（VitE）、左卡尼汀口服液治療組，共100 例；組2 為單純予以口服VitE、 左卡尼汀口服液治療組， 共103 例。 組1 年齡22～35 歲，平均（28.5±6.5）歲；組2 年齡21～38 歲，平均（29.5±8.5）歲，兩組相比無顯著性差異（P＞0.05）。 組1體重指數(shù)（BMI）27.3～37.9 Kg/m2，平均（32.6±5.3）Kg/m2，組2 體重指數(shù) （BMI）28.4～37.6Kg/m2， 平均 （33±4.6）Kg/m2，兩組相比無顯著性差異（P＞0.05）。精液檢測采用全自動精子質(zhì)量分析儀（WLJY-9000 偉力彩色精子質(zhì)量檢測系統(tǒng)，北京偉力新世紀科技發(fā)展有限公司）檢測，禁欲時間為2～7 天。 陰囊皮膚測溫方法：建議患者自購歐姆龍紅外線電子體溫計（MC-720），用測溫頭在貼冷敷貼前、 摘除冷敷貼后隨即對陰囊中線附近進行測溫并記錄。貼敷時間：上班時段（上班前貼敷，下班后摘除）。 貼敷部位：陰囊表面全部；貼敷方法：定期剔除陰囊部位毛發(fā)，貼敷前徹底清潔陰囊表面，擦拭干凈，取出冷藏備用的男性陰囊冷敷貼【產(chǎn)品名稱：冷敷貼；扶桑帝藥（青島）有限公司；產(chǎn)品備案憑證編號：魯青械備20170182 號】，去掉表面的薄膜，將黏貼面覆蓋陰囊全部，待與陰囊皮膚嚴密貼合后再穿上貼身透氣內(nèi)褲，防止脫落。 使用期間如有過敏或明顯不適情況則停止使用并記錄，如遇高溫天氣或環(huán)境，可以每隔6 小時更換一貼 （每貼作用時間6～8 小時）。 VitE 服用方法100mg/ 次，每日3 次；左卡尼汀口服液1 克/ 次，每日2 次，隨餐服用。 治療期間均建議戒煙酒，規(guī)律排精（一周2～3 次）。 觀察治療時間：連續(xù)治療12 周為一療程。

二、隨訪指標

所有入組者均需有冷敷貼使用前、 后的陰囊表面溫度記錄以及每次精液常規(guī)和精子形態(tài)學分析的結(jié)果；期間如女方自然懷孕、局部皮膚過敏或嚴重不適現(xiàn)象均需記錄。

三、統(tǒng)計學方法

用Microsoft Excel 表格進行數(shù)據(jù)整理， 應用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD 檢驗方法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，P＞0.05 為差異無統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

組1 治療前陰囊表面溫度平均為(36.2±1)℃，精子濃度平均為（13.9±6.1）×106/ml，前向運動精子比例平均為（19.7±6.9）%，正常形態(tài)精子比例（2.1±3）%；組2 治療前陰囊表面溫度平均為(36±0.4)℃， 精子濃度平均為（13.3±8.2）×106/ml， 前向運動精子比例平均為 （21.3±8.2）%，正常形態(tài)精子比例（2±1）%，兩組相比各項均無顯著性差異（P＞0.05）。

治療12 周后， 組1 陰囊表面溫度平均為 （34.2±0.4）℃，精子濃度平均為（27.5±7.5）×106/ml，前向運動精子比例平均為（38.6±11.2）%，正常形態(tài)精子比例（6±3）%，與治療前相比，陰囊表面溫度下降2℃，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；精子濃度、前向運動精子較治療前明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；正常形態(tài)精子比例較治療前升高， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 治療12 周后，組2 陰囊表面溫度平均為（36±0.3）℃，精子濃度平均為（14.8±8.3）×106/ml，前向運動精子比例平均為（23.1±5.4）%，正常形態(tài)精子比例（3±2）%，與治療前相比，溫度無明顯變化，精子濃度、前向運動精子和正常形態(tài)精子比例均無明顯提高，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 組1 治療后有25 例女方自然懷孕， 自然懷孕率25%， 組2 有5 例女方自然懷孕，自然懷孕率4.8%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。組1 因使用冷貼敷1 周后局部皮膚過敏1 例 （比例1%），終止使用，組2 無藥物不良反應，差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療期間組1 失訪7 例（占比7%），組2 失訪12 例 （占比11.6%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組治療12 周后相比，組1 陰囊表面溫度顯著性低于組2；組1 精子濃度、前向運動精子比例、正常形態(tài)精子比例和自然懷孕率顯著性高于組2，且安全無明顯副作用（見表1, 2）。

表1 兩組治療前和治療12 周后陰囊溫度比較（平均℃）

表2 兩組治療前及治療12 周后精子參數(shù)和自然懷孕率的比較

討 論

精索靜脈曲張、職業(yè)司機、肥胖（BMI＞28Kg/m2）、長期久坐是男性不育常見的危險因素。 VC 因精索靜脈回流不暢導致睪丸局部溫度升高是重要病因[4]，VC患者陰囊溫度升高，顯著性高于正常生育者，且溫度越高精液質(zhì)量越差[5]；職業(yè)司機由于長時間駕駛并保持坐姿導致陰囊部位溫度升高， 損害男性生殖功能，且駕駛時間越長越嚴重[2]；肥胖男性的腰圍和臀圍更大，皮下脂肪更容易堆積在腹部、恥骨上區(qū)域和大腿根部，影響局部溫度調(diào)節(jié)，陰囊里的脂肪堆積在精索周圍，就會阻礙睪丸的熱量散發(fā)，壓迫血管，妨礙精索根據(jù)溫度變化對睪丸位置的調(diào)節(jié)，導致睪丸周圍溫度升高[3]；久坐包括夾腿姿勢時，腹股溝處的空氣流通差，都會引起陰囊溫度升高。 這些現(xiàn)象都會導致睪丸局部溫度高，對睪丸產(chǎn)生熱應激效應[6]。 熱應激對男性生育力有害，并已經(jīng)被認為是男性不育的一個危險因子[7]，臨床也較為常見。

睪丸理想的溫度一般要求在32～35℃，這是維持正常的生精過程和精子參數(shù)的基本條件。 睪丸主要通過陰囊的生理學特征和逆流熱交換效應調(diào)節(jié)溫度。 陰囊通過對熱應激的調(diào)節(jié)反應， 阻止或減少了熱量達到睪丸[8]。 當外界溫度超過陰囊溫度調(diào)節(jié)臨界點后，陰囊皮膚感受器會被激活，促使陰囊汗腺分泌汗液，隨著汗液蒸發(fā)從而使溫度降低。 一旦這些生理作用被內(nèi)、外不利因素破壞或減弱后，就會導致陰囊內(nèi)容物溫度升高，影響最直接的就是睪丸生精能力。

陰囊溫度上升導致的睪丸熱應激可導致生精細胞凋亡和精子DNA 損傷，進而抑制精子生成[6]，導致精子形態(tài)異常率升高、活力下降、精子數(shù)量減少、精子DNA碎片增多、精子受精能力下降等情況[9]（見圖1）。熱應激導致生精細胞減少的主要途徑是凋亡， 與熱應激的時間和強度呈正相關。 除凋亡外，熱應激還可以導致粗線期精母細胞DNA 合成缺陷、DNA 鏈斷裂及成熟精子DNA 損傷[10]。熱應激下的DNA 損傷可能由于熱應激導致氧自由基過多（ROS）以及DNA 修復和細胞抗氧化的相關基因的表達受到抑制有關[11]。

圖1 睪丸熱應激導致男性不育的多種機制示意圖[6]

對于降低陰囊溫度的辦法國內(nèi)外一直在致力于臨床研究，推薦的方法多樣，臨床實驗效果也不錯，如建議VC 患者及時手術，盡量避免久坐，減重等。但臨床上真正能被患者堅持實施并取得穩(wěn)定效果的手段不多，比如建議精索靜脈曲張手術治療， 但因患者對手術的恐懼和誤解，實際情況是接受手術治療的患者不多；減肥多因方法不當或不能堅持而失敗； 因為生活和職業(yè)要求不得不久坐等客觀原因?qū)е玛幠医禍氐尼t(yī)學建議不能很好執(zhí)行。

我們對合并VC 不愿意接受手術治療、 職業(yè)司機、肥胖、 長期久坐的少弱畸形精子癥患者外用男性陰囊冷敷貼聯(lián)合口服VitE、 左卡尼汀口服液處理12 周后，陰囊溫度平均下降2℃左右，精子濃度、前向運動精子比例及正常形態(tài)率有顯著性改善； 組1 陰囊表面溫度由使用前平均溫度36.2℃降為34.2℃， 精子濃度由13.9×106/ml 提升為27.5×106/ml，前向運動精子比例由19.7%提升為38.6%，正常形態(tài)精子比例由2.1%提升為6%，有25 例女方自然懷孕，自然懷孕率25%，出現(xiàn)陰囊皮膚過敏1 例（比例1%）；而組2 沒有使用男性陰囊冷敷貼，單純口服VitE、左卡尼汀口服液治療12 周后的陰囊溫度、精子濃度、前向運動精子比例及正常形態(tài)率都沒有出現(xiàn)明顯變化，女方自然懷孕率4.8%，與組1 差異明顯。 由此推論，男性陰囊冷敷貼降低睪丸溫度，改善男性精子參數(shù)和提高自然懷孕率還是具有積極作用。

男性陰囊冷敷貼主要由無紡布背襯層、水凝膠層、聚乙烯薄膜覆蓋層等部分組成，沒有發(fā)揮藥理學、免疫學或者代謝作用的成分。 聚丙烯酸和聚丙烯酸鈉是構成水凝膠冷敷產(chǎn)品的主要成分， 由此形成三維空間結(jié)構，并且使凝膠產(chǎn)品具有親水性、高粘性，可以吸收相比自重100～1000 倍的水分。 通過水凝膠內(nèi)部水分的蒸發(fā)，陰囊冷敷貼可以帶走體內(nèi)熱量，造成可持續(xù)6～8 小時的冷敷效果。

對VC 不愿意接受手術治療、職業(yè)司機、肥胖、長期久坐合并少弱精子癥或畸形精子癥的男性外用男性冷敷貼和口服VitE、 左卡尼汀口服液聯(lián)合治療有以下優(yōu)點：（1）緩解VC、職業(yè)司機、肥胖、長期久坐等不利因素對男性生精功能的影響；（2）使用男性陰囊冷敷貼可規(guī)避VC 外科手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥風險，無毒副作用，無痛苦，自覺舒服，使用方便；對青壯年男性工作、生活無干擾，易于堅持；（3）抗氧化治療，應用VitE、左卡尼汀口服液等抗氧化劑對癥治療，有效地清除O2和(OH)-，對抗ROS 的危害有確切的保護作用[12]。

綜上所述，對合并VC、職業(yè)司機、肥胖、長期久坐的少弱畸形精子癥患者外用男性陰囊冷敷貼以及口服VitE、左卡尼汀口服液等抗氧化劑聯(lián)合治療，效果明顯優(yōu)于單純口服VitE、左卡尼汀口服液治療。 聯(lián)合治療不僅有效降低陰囊溫度，改善睪丸生精環(huán)境，還可減輕氧化應激反應損傷， 能有效改善精液參數(shù)和提高自然懷孕率，且無明顯副作用，安全有效，易被患者認可和堅持實施，具有臨床推廣意義。