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    闌尾良性腫瘤的影像診斷思維

    2021-05-19 14:09:54高贇符俊解騫梁宗輝
    影像診斷與介入放射學 2021年2期
    關鍵詞:絨毛狀腸壁闌尾

    高贇 符俊 解騫 梁宗輝

    病例資料患者,男,76 歲,1 周前無誘因下出現(xiàn)中下腹痛,呈持續(xù)性隱痛。既往有慢性闌尾炎病史。臨床查體:T 36.7°,P 70 次/分,R 12 次/分,BP 120/79 mmHg。腹部平坦,腹式呼吸,無腹壁靜脈曲張,無胃腸蠕動波,腸鳴音正常,無腹部血管雜音,右下腹輕壓痛,無反跳痛,麥氏點壓痛可疑陽性,振水音陰性。實驗室檢查:C 反應蛋白141 mg/L。血常規(guī)等實驗室檢查均未見明顯異常。

    影像表現(xiàn):CT 平掃(圖1a)可見膀胱右后上方見類圓形低密度影,周圍脂肪間隙模糊,與闌尾分界不清,平掃CT 值10~20 HU;增強掃描(圖1b、1c)可見病灶壁持續(xù)性強化,囊腔內(nèi)未見明顯強化。增強冠狀面重組(圖1d)可見病灶位于膀胱右后上方,病灶最大橫截面徑約5.8 cm×10.1 cm。腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。CT 診斷:膀胱右后上方囊性腫物,伴周圍滲出,與闌尾分界不清,考慮闌尾來源腫瘤。

    手術發(fā)現(xiàn):連硬麻醉下行闌尾腫瘤切除術,探查見回盲部組織脆性增加,局部黏膜組織缺血壞死伴闌尾根部穿孔。膀胱頂部右側(cè)見10 cm×8 cm×6 cm 包裹性包塊,游離包塊前壁,并于其頂部做1 cm 開口,見灰白色惡臭膿性滲出物。

    病理結(jié)果:大體病理:闌尾根部灰褐色組織2 塊3 cm×3 cm×1 cm,部分右半結(jié)腸11 cm×8 cm×5 cm(結(jié)腸長4 cm,直徑3 cm;回腸長6 cm,直徑2 cm)?;孛げ繚{膜面見一腫塊3 cm×2 cm×2 cm,腫塊中央有腔隙,與結(jié)腸黏膜面相通,腸壁黏膜面未見明顯腫塊,腸旁淋巴結(jié)4 枚,直徑0.2~0.8 cm。鏡下病理:闌尾黏膜上皮鋸齒狀增生,腫瘤細胞排列成乳頭狀或腺管狀。病理診斷:(闌尾根部)急慢性炎伴大片膠原纖維增生。(右半結(jié)腸)闌尾絨毛狀管狀腺瘤伴中度異型增生,腸壁漿膜面化膿性腹膜炎,兩側(cè)切緣未見病變累及,腸旁淋巴結(jié)4 枚呈反應性增生。免疫組化:CK(+),P53(-),CK7(-),CK20(+),Syn(-),CgA(-),CEA(+),Ki67(40%+)。

    討論闌尾腫瘤的發(fā)病率較低,是一種較為少見的疾病。從病理類型上來看,闌尾腫瘤可以分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤兩類,其中上皮性腫瘤的黏液腺癌在闌尾腫瘤中比較常見。闌尾絨毛狀管狀腺瘤屬于良性上皮性腫瘤,發(fā)病率很低,約占胃腸道腫瘤的0.4%,占闌尾上皮性腫瘤的30%。一般好發(fā)于闌尾中遠段,發(fā)病年齡6~88 歲不等[1,2],最常見于50~70 歲。

    臨床上可無明顯癥狀,部分患者表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀如發(fā)熱、右下腹痛,觸診時有時可觸及右下腹包塊,這可能因腫瘤生長堵塞闌尾管腔導致感染引起,大部分患者因“急性闌尾炎”就診而發(fā)現(xiàn),少數(shù)表現(xiàn)為右下腹腫塊、胃腸道或泌尿生殖道梗阻、胃腸道出血和血尿,亦有無癥狀者于體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)因伴有其他病變?nèi)缂甭躁@尾炎、闌尾穿孔等進行手術,在術中由外科醫(yī)生探查闌尾或術后病理醫(yī)生取材時偶然發(fā)現(xiàn),所以極易導致臨床診斷中的漏診或誤診[3]。本例即以慢性闌尾炎反復發(fā)作而就診,術后病理確診。

    CT 已經(jīng)成為闌尾病變的首選檢查方法,多平面重組(multi-planar reconstruction,MPR)有助于判斷闌尾與腸道、周圍結(jié)構的關系。闌尾絨毛狀管狀腺瘤CT 平掃見闌尾局限性囊性擴張,增強后管壁可見持續(xù)強化,囊壁強化程度與周圍腸壁相仿,囊腔無明顯強化,腔內(nèi)無糞石影,且囊腔擴張程度常大于1.5 cm,闌尾無明顯軟組織腫塊。該腫瘤以闌尾與結(jié)腸的接觸面較小為特點[4]。因腫瘤大多為良性,腹腔內(nèi)無明顯腫大淋巴結(jié)。腫瘤長期存在于體內(nèi)惡變率較高,可發(fā)展成為腺癌。MRI 一般不作為闌尾病變的首選檢查方法,闌尾絨毛狀管狀腺瘤在MRI 上表現(xiàn)與CT 相仿,囊壁信號與腸壁類似,且囊壁多光滑,有持續(xù)性強化;囊液信號與內(nèi)容物有關,多為均勻的T1WI 低信號、T2WI 高信號,少數(shù)呈不均勻信號,如果腔內(nèi)膿液積聚,DWI 呈高信號具有特征性,提示化膿性炎癥。MRI 對闌尾周圍炎癥的敏感性更高,而CT 對穿孔引起的腸腔外氣泡、鈣化更為敏感。本例于闌尾根部可見腔外氣體,術中發(fā)現(xiàn)有穿孔。

    圖1 a)CT 平掃所示盆腔右側(cè)病灶(*),病灶中央為偏囊性成分,壁毛糙,盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié);b)動脈期(箭)與c)靜脈期病灶壁可見強化(箭),強化程度接近周圍腸壁,且病灶與闌尾分解不清;d)冠狀面重組顯示病灶(箭)起源于末端結(jié)腸,與闌尾(箭頭)分界不清,病灶旁可見氣體影,下端與膀胱緊貼 圖2 病理(40×)。a)HE 染色,闌尾黏膜上皮鋸齒狀增生;b)免疫組化染色,Ki67(+)

    闌尾絨毛狀管狀腺瘤診斷困難,無論在臨床上還是影像上,與無腫瘤的典型闌尾炎鑒別存在一定困難。研究發(fā)現(xiàn),闌尾炎雖有闌尾彌漫性腫脹增粗,但與腺瘤相比闌尾增粗一般不超過1.5 cm,而腺瘤增粗不僅超過1.5 cm,且常表現(xiàn)為局限性增粗;闌尾炎常因糞石導致闌尾腔梗阻擴張,而原發(fā)腺瘤的闌尾腔內(nèi)一般沒有糞石、管壁也沒有明顯鈣化,而是由于腫瘤細胞的生長導致闌尾官腔局限性擴張;闌尾絨毛管狀腺瘤常無軟組織腫塊,當腫瘤未累及闌尾及末端回腸時,周圍腸壁沒有異常表現(xiàn),而急性闌尾炎部分患者可表現(xiàn)為“箭頭征”,即闌尾根部與盲腸交接處腸壁常表現(xiàn)為偏心性增厚[5,6]。此外,闌尾絨毛狀管狀腺瘤與闌尾黏液性囊腺瘤在影像學表現(xiàn)上具有共同之處,二者都是以闌尾的囊樣擴張為主要表現(xiàn),但后者具有潛在惡性,囊壁可見弧形鈣化,部分囊壁可見乳頭狀突起或壁結(jié)節(jié),囊內(nèi)可見有細線分隔伴。囊內(nèi)分隔征象對囊腺瘤具有一定的診斷價值。

    本病例由于伴急性感染,所以在臨床表現(xiàn)上與急性闌尾炎鑒別較困難,但該患者CT 上發(fā)現(xiàn)闌尾表現(xiàn)為局限性增粗,囊腔明顯擴張(大于1.5 cm),而盲腸及回腸末端腸壁無明顯異常表現(xiàn),與典型的急性闌尾炎存在一定的差別。此例影像上表現(xiàn)為囊樣擴張,但囊壁規(guī)則無鈣化,囊內(nèi)無分隔,闌尾近端與結(jié)腸接觸面小,亦可與闌尾黏液性囊腺瘤相鑒別[7]。

    影像診斷思維闌尾絨毛狀管狀腺瘤發(fā)病率低,且大部分患者無明顯臨床癥狀,腫瘤長期存在患者體內(nèi)容易發(fā)生惡變。因此闌尾腫瘤的術前影像檢查非常重要,尤其CT對診斷闌尾疾病靈敏度及準確度都高達90%以上,不僅可改變手術方式(即腹腔鏡手術與開腹手術),而且可以選擇適當?shù)氖中g方式(即闌尾切除術與右半結(jié)腸切除術)[1,8]。

    闌尾的CT 診斷不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶、定位及定性病灶,而且CT 還能發(fā)現(xiàn)腫瘤生長的侵襲性以及腫瘤與周圍臟器的關系,還能發(fā)現(xiàn)腹部其他臟器以及腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。以本例來說,在該患者完善腹部CT 檢查后,首先發(fā)現(xiàn)膀胱右后上方橢圓形囊性病灶;其次對病灶進行定位,雖是膀胱右后上方囊性灶,但僅病灶底部有一部分與膀胱貼近,與膀胱外生型病變并不符合,基本上排除膀胱起源;因為該患者為男性,排除病灶來源于附件的可能;病灶近端囊腔與闌尾似有相通,且該患者既往有闌尾疾病史,故首先考慮為闌尾來源可能大。最后是定性方面,急性闌尾炎往往表現(xiàn)為闌尾的彌漫性腫脹增粗,伴闌尾腔內(nèi)糞石梗阻,闌尾周圍脂肪模糊等征象,慢性闌尾炎同樣會出現(xiàn)闌尾增粗、管壁增厚的表現(xiàn),但通常伴有結(jié)石、管腔狹窄等表現(xiàn),而該患者的病灶卻表現(xiàn)為局限性管狀擴張,局部囊腔明顯擴張大于1.5 cm,因此需要首先考慮闌尾腫瘤性病變伴急性感染。同時該患者影像學檢查提示囊壁光整無鈣化,囊內(nèi)未見結(jié)節(jié)或分隔,腹腔沒有腫大淋巴結(jié),鄰近腸管未見異常強化,提示該腫瘤沒有浸潤及轉(zhuǎn)移傾向,屬于偏良性腫瘤。術中探查及術后病理均支持影像診斷。

    本病例免疫組化提示Ki67(40%+),CEA(+)。研究顯示Ki67 可作為評估細胞的增殖能力、判斷腫瘤增殖狀況、良惡性鑒別等方面的重要指標;CEA 在腸道腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移過程中是一個促進因素,其陽性表達率越高,腫瘤侵襲性越高[9,10]。此例病理為闌尾絨毛狀管狀腺瘤伴中度異型增生,因此該病例仍具備一定的惡變潛能。然而CT 增強檢查未能提示,說明在這一方面CT 增強檢查仍存在缺陷。

    基于CT 的普及,對于臨床懷疑有闌尾炎的患者,CT平掃就能判斷是否有闌尾炎,是單純性闌尾炎還是化膿性闌尾炎,是否有闌尾穿孔或局部包塊,是否繼發(fā)于闌尾或回盲部的其他病變,而CT 增強可判斷是否存在壞死性闌尾炎,對闌尾腫瘤進行定性。更為重要的是,CT 檢查有助于確定治療方案,譬如位于腹膜后的闌尾就不宜采用腹腔鏡手術,又如壞死性闌尾炎和闌尾穿孔就應該立即手術,且宜選擇開腹手術等。

    總之,闌尾絨毛狀管狀腺瘤雖為少見病變,但具有典型的影像學表現(xiàn),當老年患者發(fā)現(xiàn)右下腹局限性囊狀擴張的病灶,與闌尾關系密切且闌尾與結(jié)腸接觸面較小,囊壁規(guī)則,強化與腸壁類似,囊內(nèi)無分隔或結(jié)石時,要考慮到該病的可能性。同時,在闌尾疾病的診斷過程中,CT 檢查能夠為闌尾疾病的定位、定性診斷及手術方案的制定提供至關重要的影像依據(jù)。

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