家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理對(duì)社區(qū)高血壓患者管理依從性與血壓控制的效果分析

侯莉芳

（上海市寶山區(qū)廟行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 上海 200443）

高血壓是一種十分常見的慢性疾病，該疾病不僅病程長，同時(shí)還是導(dǎo)致心腦血管疾病的高危因素，極易引發(fā)心力衰竭、腦卒中、慢性腎衰竭以及心肌梗死等疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，同時(shí)還給患者家庭及社會(huì)增加負(fù)擔(dān)[1]。預(yù)防、控制是降低高血壓疾病發(fā)生率及危害的關(guān)鍵，社區(qū)干預(yù)與管理十分重要，以往常規(guī)的社區(qū)管理主要為定期隨訪，叮囑患者按時(shí)、按量服藥以及定期檢查，整體血壓水平控制情況一般。與常規(guī)管理不同，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理是一種新型的管理模式，該模式注重與患者建立良好、穩(wěn)定的服務(wù)管理，提高患者對(duì)社區(qū)管理的信任度，提升患者自我管理意識(shí)，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到血壓控制的目的[2]。為了進(jìn)一步探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理在社區(qū)高血壓患者干預(yù)中的應(yīng)用價(jià)值，本文進(jìn)行了比較分析，詳細(xì)情況如下文所述：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月期間社區(qū)統(tǒng)計(jì)的高血壓患者6 700 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合高血壓疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者均自愿參加，并簽訂了知情同意書；（3）所有患者年齡均在40 歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知、語言以及聽力障礙；（2）合并其他慢性疾病；（3）有嚴(yán)重的腎、肝以及心臟疾病；（4）有精神疾病史。將本次納入患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組3 000 例患者中男性1 732 例，女性1 268 例，年齡在48 ～83 歲，平均（69.05±6.21）歲，平均病程（18.64±4.11）年；觀察組3 700 例患者中男性2 109 例，女性1 591 例，年齡在45 ～86 歲，平均（68.72±7.11）歲，平均病程（19.05±4.76）年。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)以上資料進(jìn)行分析，兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可比較。

1.2 方法

對(duì)照組的患者實(shí)施常規(guī)管理干預(yù)，由社區(qū)工人人員為患者建立健康檔案，每間隔3個(gè)月為患者進(jìn)行1次隨訪，叮囑患者合理用藥，叮囑患者定期來社區(qū)醫(yī)院接受檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果干預(yù)患者用藥以及日常飲食，為患者發(fā)放健康教育宣傳冊(cè)等。

觀察組的患者實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)包含1 名醫(yī)生、3 名助手，具體實(shí)施方法如下：

整體評(píng)估：對(duì)社區(qū)居民建立健康檔案，對(duì)高血壓患者建立高血壓管理卡，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)隨訪。并定期對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，將血壓管理不合格、有并發(fā)癥以及管理依從性差的患者進(jìn)行反饋，分析原因，并制定進(jìn)一步的干預(yù)措施。

一對(duì)一隨訪指導(dǎo)：家庭醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一治療，一方面能及時(shí)了解患者病情，以便及時(shí)干預(yù)患者用藥、飲食以及生活習(xí)慣。另一方面，患者有任何問題能直接向醫(yī)生咨詢，患者的問題能夠及時(shí)得到解答。此外，家庭醫(yī)生還應(yīng)定期對(duì)社區(qū)的高血壓患者展開健康教育，為患者測(cè)量血壓，為患者提供技能指導(dǎo)，以提升患者自我管理行為。

延伸管理：對(duì)于病情穩(wěn)定、血壓控制較好的患者，家庭醫(yī)生可為患者開為時(shí)1 ～2 個(gè)月的長處方，以便患者取藥、用藥。此外，家庭醫(yī)生與助手還應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬之間的溝通，提高患者家屬對(duì)高血壓疾病相關(guān)知識(shí)的掌握度，叮囑家屬對(duì)患者的日常行為、用藥等進(jìn)行督促，進(jìn)一步提升患者自我管理依從性。此外，每個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期對(duì)患者干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行原因分析，共同制定有效的解決方案，以改善管理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

從運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血壓、自我管理以及服藥4 個(gè)方面對(duì)患者管理依從性進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)總分10 分，得分越高說明患者依從性越好[3]。

詳細(xì)記錄兩組患者干預(yù)前后舒張壓、收縮壓，并進(jìn)行比較分析。

記錄兩組患者干預(yù)期間心律失常、腦卒中以及血肌酐升高等并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 管理依從性對(duì)比

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者管理依從性顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者管理依從性評(píng)分對(duì)比（± s，分）

表1 兩組患者管理依從性評(píng)分對(duì)比（± s，分）

組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng) 血壓監(jiān)測(cè) 自我管理 服藥觀察組 3 700 7.82±1.02 7.69±0.94 8.06±1.21 8.53±1.32對(duì)照組 3 000 5.16±1.07 4.81±1.58 5.61±1.36 5.87±1.09 t 103.8372 92.5084 77.9480 88.5726 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 干預(yù)前后血壓情況比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者平均收縮壓、舒張壓無顯著差異（P ＞0.05），護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者平均收縮壓、舒張壓均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血壓水平對(duì)比（± s，mmHg）

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血壓水平對(duì)比（± s，mmHg）

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 3 700 162.94±7.55 127.05±5.02 106.53±5.30 87.05±3.28對(duì)照組 3 000 162.75±7.69 141.16±5.73 106.46±4.77 94.16±4.37 t 1.0158 103.3576 0.5620 76.0205 P 0.3097 0.0000 0.5741 0.0000

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

護(hù)理干預(yù)期間，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.03%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.14%。經(jīng)分析在并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組顯著低于對(duì)照組（χ2=4.4271，P=0.0354），詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

隨著我國人口老齡化程度的加劇，高血壓疾病發(fā)病率明顯升高，現(xiàn)階段我國高血壓患者數(shù)量已經(jīng)高達(dá)2 億，且該數(shù)字還在逐年升高，高血壓疾病的預(yù)防與管理是社會(huì)高度關(guān)注的問題[4]。以往常規(guī)管理，預(yù)防、管理缺乏主動(dòng)性、系統(tǒng)性，整體效果一般，為了促進(jìn)我國國民生活質(zhì)量提升，探討有效的管理模式非常必要。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理是一種新興的管理模式，該模式將患者家庭作為單位，將單個(gè)患者作為服務(wù)目標(biāo)，以社會(huì)為載體，醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情制定具有針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃，同時(shí)根據(jù)對(duì)患者病情的隨訪結(jié)果對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整[5]。干預(yù)期間不斷對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估、分析、改善，以達(dá)到持續(xù)干預(yù)的作用[6-7]。通過上門隨訪、開辦健康講座、電話咨詢、門診以及上門義診等方式與患者建立良好的服務(wù)關(guān)系，充分了解患者身體狀況、家庭環(huán)境、生活方式、心理狀態(tài)、用藥情況，針對(duì)性的為患者制定醫(yī)療、保健、預(yù)防、運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施，以提升患者自我管理依從性，達(dá)到控制血壓水平的目的[8]。本次研究，干預(yù)前，兩組患者在血壓水平方面無顯著差異（P ＞0.05），干預(yù)后觀察組患者血壓水平顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），管理依從性顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），觀察組患者干預(yù)期間并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），該研究結(jié)果充分說明了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理在社區(qū)高血壓患者預(yù)防管控中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，高血壓患者是可防可控的，對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，有助于提升患者管理依從性，進(jìn)而能達(dá)到更好的血壓控制效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量，應(yīng)用價(jià)值顯著。