沖擊波聯(lián)合上肢機(jī)器人治療腦卒中肩手綜合征的療效觀察

王玉林

摘要：目的：探究沖擊波聯(lián)合上肢機(jī)器人對(duì)腦卒中肩手綜合征的臨床療效。方法：選取腦卒中肩手綜合征患者60名，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和治療組，每組各30例。對(duì)照組接受運(yùn)動(dòng)療法、氣壓治療、神經(jīng)肌肉電刺激等常規(guī)的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上增加體外沖擊波和上肢機(jī)器人治療。各種現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練以及上肢機(jī)器人治療每天1次，共治療12周;體外沖擊波治療每周2次，共治療12周。比較兩組治療前后的疼痛視覺(jué)模擬法（VAS） 評(píng)分、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能（FMA） 評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力（ADL） 評(píng)分等指標(biāo)，觀察治療12周后患者肩手綜合征功能障礙的改善情況。結(jié)果：治療前，兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)組間均無(wú)顯著差異（P > 0.05） 。治療后，對(duì)照組較治療前各項(xiàng)指標(biāo)仍無(wú)顯著差異（P > 0.05） ，表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練無(wú)法有效改善偏癱患者的肩手綜合征;治療組患者的VAS評(píng)分顯著下降（P < 0.05） ，F(xiàn)MA和ADL評(píng)分顯著上升（P < 0.05） ，且治療組的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05） 。結(jié)論：體外沖擊波聯(lián)合上肢機(jī)器人治療腦卒中肩手綜合征，可有效緩解上肢疼痛，改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活能力。

關(guān)鍵詞：腦卒中 肩手綜合征? 沖擊波 上肢機(jī)器人

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS） 是腦卒中后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，亦稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，一般出現(xiàn)在腦卒中后的1～3個(gè)月內(nèi)。該并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要臨床表現(xiàn)為患者上肢疼痛，部分患者出現(xiàn)手腕部水腫，上肢功能活動(dòng)受限，甚者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、皮膚及肌肉萎縮或痙攣等，嚴(yán)重影響腦卒中后上肢功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響患者日常生活能力[1]。目前，對(duì)于該并發(fā)癥的治療主要是運(yùn)動(dòng)療法、氣壓治療和神經(jīng)肌肉電刺激等療法，盡管部分患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙得到一定程度的改善，但對(duì)其肩關(guān)節(jié)疼痛的減輕仍然不令人滿意。臨床報(bào)道顯示，體外沖擊波療法和上肢機(jī)器人均能有效減輕肩手綜合征導(dǎo)致的疼痛。體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW） 作為一種機(jī)械波，在治療時(shí)，能快速穿透各種不同阻抗的組織向深層推進(jìn)，在兩種組織界面發(fā)生物理效應(yīng)：反射、折射、透射及吸收等[2]。ESW可以通過(guò)直接的撕裂作用、熱效應(yīng)、間接的空化效應(yīng)和一些化學(xué)效應(yīng)對(duì)疼痛起到治療作用。上肢康復(fù)機(jī)器人是以任務(wù)導(dǎo)向性重復(fù)上肢各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，使大腦發(fā)生神經(jīng)結(jié)構(gòu)可塑性改變，加強(qiáng)上肢多關(guān)節(jié)肌的力量和肌肉間協(xié)作能力訓(xùn)練，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，利于消腫止痛，從而使患者最大限度地獲得自立，最終回歸家庭，重返社會(huì)[3]。因此，本研究針對(duì)肩手綜合征患者，除給予常規(guī)現(xiàn)代康復(fù)治療以外，還增加體外沖擊波和上肢機(jī)器人療法，以減輕患肢疼痛狀況，進(jìn)一步改善患肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月～2021年10月在浙江康復(fù)醫(yī)療中心住院的肩手綜合征患者60例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組30例，對(duì)照組30例。通過(guò)對(duì)兩組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型等資料的對(duì)比，兩組患者基線資料并無(wú)明顯差異（P > 0.05） 。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診為初次腦梗死或腦出血[4];（2） 肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)康復(fù)研究中心繆鴻石制定的《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》中SHS的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)：患者單側(cè)肩膀伴手臂疼痛、局部見(jiàn)皮膚潮紅或皮溫上升，手指屈曲功能受限。將肩臂部外傷史、周圍血管病、頸椎病、肩周炎或心肌梗死等頸肩疾病排查，患側(cè)上肢肌力≥2級(jí)（Lovett分級(jí)） ;（3） 年齡35～85歲，病程小于6個(gè)月;（4） 疼痛視覺(jué)模擬法（VAS） 評(píng)分≥5分，日常生活活動(dòng)能力量表（ADL） 評(píng)分21～60分;（5） 沒(méi)有視聽(tīng)障礙，具有一定的執(zhí)行力，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，可服從指導(dǎo)，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1） 不穩(wěn)定性腦卒中患者，有顱腦創(chuàng)傷以及腦卒中復(fù)發(fā)者，患側(cè)上肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng);（2） 合并妊娠、腫瘤、結(jié)核或其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者;（3） 既往有肩周炎、肱骨骨折、壞死等其他上肢疾病影響上肢功能活動(dòng)或疼痛的患者;（4） 未按規(guī)定治療，或因資料不全無(wú)法評(píng)定療效的患者;（5） 不能耐受沖擊波治療;（6） 情緒不穩(wěn)定或者存在焦慮、抑郁障礙，執(zhí)行能力差，視聽(tīng)障礙者;（7） 家屬或患者拒絕參加試驗(yàn);（8） 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中由于自身病情的變化或突發(fā)其他疾病的患者;（9） 不遵守、未完成實(shí)驗(yàn)規(guī)定的治療方案的患者;（10） 病人主觀意愿退出的患者;（11） 無(wú)法承受規(guī)定項(xiàng)目的康復(fù)患者。

1.2 方法

對(duì)照組接受包括運(yùn)動(dòng)療法、氣壓治療、神經(jīng)肌肉電刺激等常規(guī)的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練療法。（1） 運(yùn)動(dòng)療法：治療師控制患者患側(cè)肩手，伸肘同時(shí)肩關(guān)節(jié)外旋避免肩峰撞擊，輔助患者完成患側(cè)上肢內(nèi)收外展;治療師輔助患者分別讓患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈0°、30°、60°、90°，誘發(fā)肩胛帶前伸活動(dòng);將患者患側(cè)肩前屈90°，外旋肩關(guān)節(jié)同時(shí)維持肩胛骨穩(wěn)定性，在矢狀面上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每次30 min，每日1次，每周5次。（2） 間歇?dú)鈮褐委煟菏褂谜憬祻?fù)醫(yī)療中心空氣波壓力循環(huán)治療儀（翔宇醫(yī)療XY-K-WIC-1型空氣波壓力治療儀） 氣套包裹患側(cè)肢體，對(duì)偏癱側(cè)上肢由遠(yuǎn)端到近端施以80 mmHg壓力以減輕肢體腫脹，持續(xù)20 min。（3） 神經(jīng)肌肉電刺激：使用浙江康復(fù)醫(yī)療中心神經(jīng)和肌肉電刺激儀（龍之杰LGT-2320B型神經(jīng)肌肉電刺激儀） ，將電極片貼在患側(cè)前臂背側(cè)下1/3處橈側(cè)拇指外展運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上及前臂2/3處腕背伸和指伸運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上，使之出現(xiàn)腕背伸和拇外展，設(shè)置電流強(qiáng)度10～25 mA，持續(xù)20 min。上述治療每天1次，共治療12周。

治療組在常規(guī)現(xiàn)代康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加沖擊波聯(lián)合上肢機(jī)器人治療手段。（1） 沖擊波治療（ESW） ：選用浙江康復(fù)醫(yī)療中心ESW治療儀（翔宇醫(yī)療 XY-K-MEDICAL-A型體外沖擊波治療儀） ，患者取仰臥位，采用生物反饋法對(duì)患側(cè)治療部位的疼痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，用耦合劑涂抹標(biāo)記部位，貼上沖擊治療頭后調(diào)整ESW頻率（一般采用8～10 HZ） ，治療壓力1.5～2.5 bar，探頭15 mm，每次沖擊波次數(shù)為2000～3000次，2次/周，共治療24次[5]。（2） 上肢機(jī)器人（美國(guó)BTE公司PrimusRS） 康復(fù)訓(xùn)練：首次治療時(shí)應(yīng)先用評(píng)估系統(tǒng)給患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者患側(cè)肢體進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量和手指的抓握能力等數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合的評(píng)估，制訂出包含三維運(yùn)動(dòng)空間的、一對(duì)一的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案。在功能活動(dòng)的范圍里給予患者一定的助力或阻力讓其繼續(xù)完成該運(yùn)動(dòng)，讓患者沿著設(shè)定好的軌跡完成上肢各方向的運(yùn)動(dòng)[3～6]。訓(xùn)練中，如患者心率超過(guò)年齡標(biāo)準(zhǔn)化最高心率的75%、血壓超過(guò)180/110 mmHg，或有惡心、頭暈等狀況，應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練讓其休息。每次治療時(shí)間為30 min，每日1次，每周5天，連續(xù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

全程由同一位治療師進(jìn)行評(píng)估且該治療師不了解試驗(yàn)分組情況。

（1） 疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanalogue scale，VAS） 評(píng)估患側(cè)上肢疼痛程度，應(yīng)用一段長(zhǎng)10 cm的直線，兩端分別表示“無(wú)痛”（0分） 和“想象中劇烈疼痛”（10分） ?；颊咭罁?jù)自身感受程度，在直線上做標(biāo)記，從“0分”端至標(biāo)記處之間的距離即為評(píng)分分?jǐn)?shù)[7]。

（2） 上肢運(yùn)動(dòng)功能：簡(jiǎn)化運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定定量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA） 是比較全面的腦卒中康復(fù)評(píng)定量表，其中包括對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、身體協(xié)調(diào)和感覺(jué)等多方面的功能均有相關(guān)的評(píng)定。本研究只選取Fugl-Meyer評(píng)定量表的上肢部分的評(píng)定，上肢部分的項(xiàng)目分33項(xiàng)進(jìn)行。每個(gè)單項(xiàng)的評(píng)分為：最低分0分表示患者不能完成此動(dòng)作，1分表示患者只能完成動(dòng)作的部分，2分表示可以完全完成該動(dòng)作。此量表的得分與上肢功能障礙呈負(fù)相關(guān)[8]。

（3） 日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL） 包括患者進(jìn)食、如廁、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生等10個(gè)項(xiàng)目的ADL能力評(píng)定，滿分為100分，患者所得分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明其日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（%） 表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s） 表示，行t檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較

治療組在治療前后VAS評(píng)分有明顯差異（P < 0.05） ，對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05） 。此外治療前對(duì)照組和治療組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05） ，但在治療后，治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05） ，表明治療組患者在治療后疼痛感明顯降低。見(jiàn)表2。

2.2 FMA評(píng)分比較

治療組治療前后FMA評(píng)分有明顯差異（P < 0.05） ，對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05） 。治療前兩組患者FMA評(píng)分無(wú)明顯差異（P > 0.05） ，治療后治療組FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P < 0.05） ，表明治療組患者在治療后上肢運(yùn)動(dòng)能力明顯增強(qiáng)。見(jiàn)表3。

2.3 ADL評(píng)分比較

治療組治療前后ADL評(píng)分有明顯差異（P < 0.05） ，對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05） 。治療前兩組患者ADL評(píng)分無(wú)明顯差異（P > 0.05） ，治療后治療組ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P < 0.05） ，表明治療組患者在治療后的日常生活活動(dòng)能力明顯增強(qiáng)。見(jiàn)表4。

3 討論

肩手綜合征一直是腦卒中患者康復(fù)治療中棘手的問(wèn)題之一，肩手綜合征一般在腦卒中后1～3個(gè)月發(fā)生，發(fā)生率約12.5 %～70 %。目前其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，一般認(rèn)為肩手綜合征是由于反射性交感神經(jīng)功能障礙和“肩-手泵”受損導(dǎo)致早期局部腫脹和疼痛，若腫脹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使組織或肌肉僵化或攣縮，從而影響上肢功能的恢復(fù)。目前，因腦卒中引起的肩手綜合征患者一般采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)療法、理療等康復(fù)訓(xùn)練方法，但由于患者疼痛感明顯，即使接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)后也不理想。嚴(yán)重者患手完全廢用，成為終生殘疾。

本研究針對(duì)肩手綜合征出現(xiàn)的疼痛、活動(dòng)受限等現(xiàn)象，提出了體外沖擊波聯(lián)合上肢機(jī)器人治療方法。體外沖擊波可在數(shù)納秒內(nèi)產(chǎn)生極高的壓力作用于患處，將能量傳遞到肌肉和骨骼深度，促進(jìn)局部組織釋放鎮(zhèn)痛的P物質(zhì)達(dá)到緩解疼痛的目的，使組織內(nèi)的氣泡急速膨脹，打通生理性關(guān)閉的微血管，促進(jìn)局部微循環(huán)，此外沖擊波對(duì)神經(jīng)末梢有抑制作用，緩解上肢疼痛[10]。在使用沖擊波治療之后，運(yùn)用上肢康復(fù)機(jī)器人在減重或抗阻狀態(tài)下對(duì)患側(cè)上肢的肩、肘、腕關(guān)節(jié)在三維立體空間中進(jìn)行反復(fù)的智能化的訓(xùn)練，加速康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，結(jié)合沖擊波療法對(duì)患側(cè)消腫止痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更有利。

體外沖擊波聯(lián)合上肢機(jī)器人對(duì)治療腦卒中偏癱患者的肩手綜合征效果優(yōu)于單純的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練療法，有著常規(guī)訓(xùn)練達(dá)不到的康復(fù)效果。沖擊波聯(lián)合上肢康復(fù)機(jī)器人能緩解和改善腦卒中患者的肩手綜合征，提高患者的運(yùn)動(dòng)和生活能力。

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