三級公立醫(yī)院績效考核背景下某省病案首頁數(shù)據(jù)共性指標問題探析

王 丹

齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院,161000 黑龍江 齊齊哈爾

為進一步深化公立醫(yī)院改革，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設，國務院提出加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的要求。作為支撐體系的病案首頁要加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，按照國家統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范填寫病案首頁，加強臨床數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化管理。要加強病案首頁質(zhì)量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確?？己藬?shù)據(jù)客觀真實。規(guī)范填寫首頁是保證醫(yī)療機構(gòu)評審評價、績效考核、DRG支付改革和院內(nèi)管理科學性、準確性和公平性的重要條件，是目前我國醫(yī)療機構(gòu)迫切需要攻克的問題。本文對某省2019年所有三級公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，從編碼錯誤和非編碼錯誤兩方面進行統(tǒng)計分析，對病案首頁數(shù)據(jù)共性指標問題進行探析。

1 資料與方法

1.1 資源來源

按照《三級公立醫(yī)院績效考核》要求，全國各級各類三級公立醫(yī)院需要報送病案首頁。本文數(shù)據(jù)來源于某省衛(wèi)生健康管理服務評價中心，2019年三級公立醫(yī)院出院患者的住院病案首頁信息。檢索住院病案2 246 799份。

1.2 研究方法

編碼項目質(zhì)控原則以《疾病與有關(guān)健康問題的國標統(tǒng)計分類第十次修訂本》第一卷和《美國國際疾病分類手術(shù)與操作第九次臨床修訂本》為字典庫，整理出編碼填寫的排查規(guī)則，包括正確的編碼之間的邏輯性、主要診斷的合理性選擇、診斷與邏輯關(guān)系等一系列綜合了合并編碼、漏編、錯編、高編、低編的200余類6 000余條的編碼項目質(zhì)控規(guī)則。

非編碼項目質(zhì)控原則是根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》(2016版)的要求制定，涵蓋必填項目審核、準確性審核(是否符合正確格式)和邏輯性審核三大類共計76個常用重點字段、160余條非編碼項目質(zhì)控規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

病案首頁質(zhì)控主要劃分為編碼質(zhì)控和非編碼質(zhì)控兩部分。主要診斷編碼、其他診斷編碼、手術(shù)及操作編碼的準確性(填全、填準)直接影響DRG入組的準確性、公正性，診斷選擇錯誤將對分組產(chǎn)生極大的影響，從而影響權(quán)重值，影響醫(yī)院對疑難病例的治療能力。非編碼受年齡、住院天數(shù)、治療方式 、疾病嚴重程度、轉(zhuǎn)歸及資源消耗等因素影響，會將患者分入不同的診斷組進行管理，填寫錯誤同樣會影響權(quán)重值。

2.2 缺陷內(nèi)容分布

2.2.1病案首頁質(zhì)控編碼錯誤

病案首頁質(zhì)控編碼錯誤病案數(shù)為395 139，占總病案的17.59%。編碼錯誤病案率小于20%的醫(yī)院共計49家，大于20%的醫(yī)院共計31家。質(zhì)控編碼常見錯誤見表1。

表1 質(zhì)控編碼常見錯誤

2.2.2病案首頁質(zhì)控非編碼錯誤

病案首頁質(zhì)控非編碼錯誤病案數(shù)為881 590，占總病案的39.24%。非編碼錯誤病案率小于30%的醫(yī)院有38家，大于30%的醫(yī)院有42家。質(zhì)控非編碼常見錯誤見表2。

表2 質(zhì)控非編碼常見錯誤

3 討論

3.1 主要缺陷原因分析

3.1.1編碼人員技能水平有待提高

目前很多醫(yī)院無論是三級醫(yī)院還是二級醫(yī)院，多數(shù)是非病案專業(yè)人員在從事疾病分類工作，雖然短暫地參加過培訓，但學習缺乏系統(tǒng)性，未能考取疾病分類編碼證，不能熟練地掌握疾病分類原則和方法。所以出現(xiàn)一些編碼人員機械地按照病案首頁中醫(yī)生所填寫的診斷名稱和手術(shù)名稱進行錄入，特別一些三級甲等醫(yī)院編碼工作繁重，編碼人員往往依賴計算機里的編碼庫，缺乏責任心未仔細查看病案的具體內(nèi)容，調(diào)整主要診斷、主要手術(shù)和編碼，影響了主要診斷選擇和編碼的準確性。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，很多疾病和手術(shù)都在不停更新，編碼人員的學習未得到持續(xù)跟進。

3.1.2臨床醫(yī)師首頁填寫不規(guī)范

病歷書寫涉及臨床醫(yī)生的方方面面，如書寫態(tài)度、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書寫表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對病歷書寫規(guī)范規(guī)章制度的熟知執(zhí)行情況等。臨床醫(yī)師欠缺高度的責任心、敬業(yè)的精神，醫(yī)學理論水平不扎實，缺乏認真謹慎、實事求是的科學態(tài)度，導致病案首頁質(zhì)量的下降。

3.1.3職能部門決策輔助能力不到位

未建立科室、醫(yī)師排名機制，未定期發(fā)布《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評測年度報告》，不能有效將病案首頁質(zhì)量納入考核體系，未與績效獎金進行掛鉤，獎懲力度不夠，臨床醫(yī)師的重視程度不夠。

3.2 質(zhì)控編碼錯誤改進措施

3.2.1增加編碼員與臨床醫(yī)生的交流與溝通

編碼組根據(jù)所負責科室不同，針對性總結(jié)出每科室疾病特點、容易出現(xiàn)錯誤的共性及個性問題，逐一登記，進行總結(jié)分析，每月進行匯總集中上報臨床各科室主任。同時編碼員之間，質(zhì)檢員之間也互相對編碼的正確率進行復核，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決并進行登記。定期下臨床科室與臨床醫(yī)生交流、互相學習、為臨床提出的疑問進行解答，共同提高診斷及編碼質(zhì)量。

3.2.2建立編碼員再教育機制

經(jīng)常參加多渠道的業(yè)務學習，通過專業(yè)領(lǐng)域的培訓，使編碼員能夠熟練掌握ICD-10和手術(shù)分類編碼原則和主要診斷的選擇原則，不能盲目按照醫(yī)生所寫的診斷順序編碼錄入。不斷學習臨床專業(yè)知識，學會閱讀病歷，結(jié)合病歷實際內(nèi)容進行編碼，對臨床醫(yī)師填寫的手術(shù)報告和病歷記錄能起到審核的作用。減少主要診斷編碼和手術(shù)編碼的漏報、錯報率。

3.3 質(zhì)控非編碼錯誤改進措施

3.3.1深層次開發(fā)完善病案首頁系統(tǒng)的輔助功能

利用信息化手段設立相應邏輯校驗項，在病案首頁的多項之間設置校驗規(guī)則。例如腫瘤的患者未填寫病理診斷，系統(tǒng)自動提示邏輯錯誤。入院科別、出院科室、門診診斷等項空缺，系統(tǒng)自動檢索。增加空項提示環(huán)節(jié)，無論在系統(tǒng)上和人工質(zhì)控上加大質(zhì)控力度，確保上報數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化。

3.3.2建立臨床醫(yī)師培訓機制、獎罰機制，提高認識

對新入職的醫(yī)生進行崗前培訓，培訓考試合格后方可發(fā)放醫(yī)生工作站帳號進行書寫病歷。定期邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域知名專家對各醫(yī)院進行病案首頁填報的培訓工作。為了提高醫(yī)務人員對病案首頁的重視，培訓后進行考試排名，作為一個長期工作周期循環(huán)進行。通過培訓使醫(yī)師掌握好主要診斷選擇的原則，其他診斷要避免漏報漏填的現(xiàn)象。主要手術(shù)/操作應該與主要診斷相對應，其他手術(shù)/操作要做到不漏報、不錯填。

綜上所述，針對2019年上報病案首頁出現(xiàn)的共性問題進行分析及干預，多部門多環(huán)節(jié)協(xié)助合作，可以有效提高《三級公立醫(yī)院績效考核》首頁填報質(zhì)量。