關節(jié)鏡下自體骨軟骨移植治療股骨負重區(qū)軟骨缺損的療效分析

黃福均，王聰聰 ，張益民，王 軍，曹學軍△

(1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261041; 2.濰坊市人民醫(yī)院關節(jié)外科二病區(qū)，山東 濰坊 261041)

膝關節(jié)軟骨損傷是一種常見的疾病，可引起膝關節(jié)疼痛、活動受限等情況[1]。而膝關節(jié)軟骨損傷的治療方法目前包括微骨折技術、自體骨軟骨移植技術、軟骨移植技術、關節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿等[2]。在關節(jié)鏡下行自體骨軟骨塊鑲嵌式移植技術，可以在小切口下直視相關病損，并以解剖形式重塑軟骨，所移植骨軟骨塊的骨質(zhì)以鑲嵌式植入病損處，軟骨邊緣與原軟骨邊緣緊密相接，有利于移植的骨軟骨塊成活，是一種安全且見效快的治療方式[3]。本研究在股骨負重區(qū)Outerbridge Ⅳ級[4]軟骨損傷的患者中行關節(jié)鏡下自體骨軟骨鑲嵌式移植術，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月至2019年5月在濰坊市人民醫(yī)院關節(jié)外科行膝關節(jié)股骨軟骨損傷治療并且獲得良好隨訪的23例患者，其中男11例，女12例。年齡22～42歲，平均(30.2±6.7)歲，平均損傷面積(1.9±0.8)cm2。其中20例患者為創(chuàng)傷所致(樓梯及平地摔傷12例，扭傷6例，車禍傷2例)；3例患者無明顯創(chuàng)傷，考慮為退行性改變。所有患者均為保守治療效果不佳者，且均為第1次行膝關節(jié)手術，Outerbridge分級為Ⅳ級。所有患者術前存在一定程度的損傷。研究均獲得患者的知情同意并經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意。

1.1.2納入及排除標準 納入標準：(1)經(jīng)影像學診斷后，符合膝關節(jié)軟骨損傷的診斷；(2)關節(jié)鏡下軟骨損傷為Outerbridge分級Ⅳ級；(3)經(jīng)藥物、理療治療后效果不佳；(4)膝關節(jié)股骨負重區(qū)軟骨損傷面積小于4 cm2。排除標準：(1)多發(fā)膝關節(jié)軟骨損傷的患者，需行人工全膝置換術；(2)既往存在膝關節(jié)手術病史患者；(3)心、肺功能嚴重不全患者；(4)軟骨損傷面積過大患者。

1.2方法

1.2.1手術方法 (1)患者取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)關節(jié)鏡鏡檢，探查患者軟骨損傷是否為Outerbridge Ⅳ級。使用射頻及刨刀修理損傷軟骨，至軟骨邊緣光滑無剝脫。明確軟骨損傷面積大小。切除損傷及病變軟骨、軟骨下骨直至正常骨組織后，使用6～8 mm直徑鉆頭鉆孔，鉆孔深度約為15 mm。若需2個或2個以上骨軟骨植入時，鉆取孔洞之間應保持2 mm骨橋連接。(2)選取股骨髁非負重區(qū)，常選取股骨髁間窩的上、外側(cè)區(qū)域。以鈍頭圓錐及取材管定位，可選取略大于受區(qū)鉆頭的型號，以保證壓配。取骨軟骨塊時應注意始終使取材筒完全垂直于軟骨面，定位完成后，取出鈍頭圓錐，放置砧棒，輕輕錘擊砧棒至15 mm后，緩慢旋轉(zhuǎn)“T”形把手兩圈后取出供區(qū)骨軟骨塊。取多個骨軟骨塊時應注意兩塊之間應存在1～2 mm的骨橋相連。(3)植入骨軟骨塊時，可將骨軟骨塊自套管內(nèi)輕推出2 mm以調(diào)整對線，使其與軟骨面垂直進入受區(qū)。通過套筒把骨軟骨移植塊垂直骨洞將其慢慢推入，可輕輕敲擊使骨軟骨移植塊完整無間隙鑲嵌于骨洞內(nèi)，軟骨面與關節(jié)面相平，移植骨軟骨塊應覆蓋70%以上的受區(qū)面積。

1.2.2術后康復 術后2周內(nèi)，患者每天使用關節(jié)恢復器(CPM)1～2 h。術后2～4周患者若無膝關節(jié)疼痛及膝關節(jié)異響可在床上行膝關節(jié)屈伸鍛煉及直腿抬高等肌力訓練?；颊?周后不負重下地，并逐漸增加負重，12周內(nèi)達到完全負重?；颊呷魺o膝關節(jié)腫脹及疼痛，3個月后可行基本的生活運動，1年后可行慢跑、舞蹈等非激烈對抗的體育運動。定期門診復查。

1.2.3評價指標 術后門診復查隨訪評價患者美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分[5]及Lyrsholm膝關節(jié)評分量表(LKSS)評分[6]。以LKSS評分評價患者治療是否有效：效果明顯為LKSS評分大于85分；存在一定效果為LKSS評分65～85分；無效為LKSS評分小于65分。

1.2.4隨訪 術后第1、2、3、6、12、18個月進行隨訪。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 針對手術前后隨訪HSS、LKSS評分分值分別進行數(shù)據(jù)檢驗，考慮數(shù)據(jù)樣本量不大，對總體方差估計困難，故兩樣本先行Kolmogorov-Smirnov檢驗觀察其正態(tài)性分布，根據(jù)Kolmogorov-Smirnov檢驗結(jié)果行兩配對樣本t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1總體情況 術前磁共振成像輔助診斷影像見圖1。術后無一例發(fā)生手術感染、血栓等手術并發(fā)癥患者。23例患者獲得良好隨訪(其中術后12個月時因3例患者更換手機號碼無法取得聯(lián)系，未獲取隨訪數(shù)據(jù)；術后18個月時3例患者返院復查又重新獲取隨訪數(shù)據(jù))，隨訪時間8～18個月，平均(13.1±4.6)個月。術后6個月復查時，患者CT可見移植的骨軟骨柱已與受區(qū)骨質(zhì)融合，見圖2。末次隨訪時，根據(jù)LKSS評分評價術后效果，其中效果明顯19例，存在一定效果4例，無效0例。

圖1 磁共振下股骨髁軟骨損傷

可見移植的骨軟骨柱已與受區(qū)骨質(zhì)融合(A為供區(qū)，B為受區(qū))。

2.2患者手術前后HSS、LKSS評分比較 患者術后末次隨訪HSS、LKSS評分均明顯高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1?；颊咝g后HSS評分中疼痛、功能單項分值均明顯高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2?；颊咝g后LKSS評分中疼痛、腫脹、支持、上樓單項分值均明顯高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 患者手術前后HSS、LKSS評分比較分)

表2 患者術前及術后末次隨訪HSS評分具體項目分值比較分)

表3 患者術前及術后末次隨訪LKSS評分具體項目分值比較分)

3 討 論

目前，多種原因引起的膝關節(jié)骨軟骨的病變正日益增多，本研究以創(chuàng)傷及退行性改變?yōu)橹?。由于軟骨的自我修復能力差[7]，在臨床上治療具有一定的挑戰(zhàn)性。如果對于嚴重的軟骨缺損不予處理，那必然將引起相應關節(jié)的退行性改變[8]。當前對膝關節(jié)軟骨損傷主要的手術治療是微骨折技術和骨軟骨移植技術[9]。但微骨折技術誘導生成的并不是透明軟骨，而是纖維軟骨，其生物力學和機械性能較透明軟骨低，從而無法阻止關節(jié)軟骨的退行性改變，遠期療效差。而骨軟骨移植技術中若使用同種異體骨軟骨移植，存在一定的免疫排斥和病毒傳播風險，故本研究中選擇使用自體骨軟骨移植技術。

膝關節(jié)鏡下骨軟骨移植技術具有精確、視野清晰、切口小等優(yōu)點，移植的骨軟骨能達到解剖上的復位，所移植的骨塊與周圍骨塊接觸密切，軟骨層與周圍軟骨面相平，而且移植的軟骨邊緣與受區(qū)周圍的軟骨邊緣能夠緊密相連，這對于自體骨軟骨移植的成活及愈合有很大的幫助。本研究患者于手術后第4周開始逐漸負重下地行走，若提前下地負重行走可能會導致骨軟骨塊微動從而引起移植失敗[10]。

本研究患者的平均年齡為(30.2±6.7)歲。年輕患者的軟骨及軟骨下骨質(zhì)量較老年患者質(zhì)量更好，在關節(jié)鏡下行損傷軟骨清理時，使用刨刀及射頻刀可以較為銳利、干凈地將損傷軟骨邊界進行清理；而在老年患者中，多是由于退行性改變引起的軟骨損傷，在清理損傷軟骨時要更為困難，所移植骨軟骨塊質(zhì)量較差[11-12]。研究顯示，該手術對于年齡小于40周歲的患者效果較明顯，對于創(chuàng)傷性損傷的效果將更佳[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，患者術前及術后隨訪膝關節(jié)HSS評分及LKSS評分均存在差異。術后患者的膝關節(jié)功能及疼痛情況較術前明顯減輕。在HSS評分中，術前及術后隨訪疼痛、功能單項評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在LKSS評分中，術前及術后隨訪疼痛、腫脹、支持、上樓單項評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明該手術對于軟骨損傷患者效果明顯，在改善疼痛方面尤為顯著。膝關節(jié)軟骨損傷后產(chǎn)生的疼痛，主要來自兩個方面[15-16]:(1)膝關節(jié)內(nèi)的軟骨下骨、骨膜、滑膜、韌帶和關節(jié)囊存在的C類神經(jīng)纖維感受器在機械性刺激與化學性刺激下引發(fā)的慢性疼痛；(2)炎癥細胞因子所誘導的炎性疼痛。故而單純使用 環(huán)氧化酶2抑制劑可以緩解一部分膝關節(jié)軟骨損傷的疼痛情況。但是由于膝關節(jié)軟骨下骨與關節(jié)軟骨之間微動引起的機械性刺激，以及關節(jié)液滲入軟骨下骨導致的化學性刺激的存在，致使C類神經(jīng)纖維傳導傷害性信息，從而引起慢性疼痛難以緩解[17]。而通過該項研究，提示關節(jié)鏡下骨軟骨移植可以有效地緩解患者因神經(jīng)病理性引起的疼痛。

綜上所述，關節(jié)鏡下自體骨軟骨鑲嵌式移植治療股骨軟骨損傷，對于股骨髁損傷范圍較小且損傷級別達Ⅳ級軟骨損傷的年輕患者效果較佳。且該手術是一種安全性高、臨床效果較好的臨床治療方法。然而，鏡下移植后的骨軟骨塊長期存活情況及解剖重建維持情況還需要臨床更加長期的隨訪及更多的相關基礎性研究驗證。