經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療胸腰椎骨折對比

馬雪梅

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院脊柱科 鄭州450052）

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折，高能量損傷是主要致傷因素，患者不僅存在外傷劇烈疼痛，更伴有損傷部位壓痛，若不及時治療，可影響脊柱神經(jīng)，造成下肢癱瘓。 手術(shù)是治療該疾病的首選方式，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展， 經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路成為臨床常用的兩種手術(shù)方式[1]。 經(jīng)椎旁肌間隙入路是以多裂肌和最長肌之間的間隙作為入路[2]，微創(chuàng)經(jīng)皮入路是在軟組織間置入工作器械作為入路，兩者均可降低手術(shù)操作損傷，利于術(shù)后恢復(fù)，但何種入路方式效果更好，臨床尚未明確[3～4]。 基于此，本研究旨在探討經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的治療效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年2 月～2019 年1 月我院收治的301 例胸腰椎骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組150 例和觀察組151 例。對照組男86例，女64 例；年齡61～85 歲，平均（75.32±5.24）歲；骨折送至醫(yī)院時間8～35 h，平均（19.28±3.24）h。觀察組男88 例， 女63 例； 年齡61～84 歲， 平均（75.63±5.85）歲；骨折送至醫(yī)院時間7～38 h，平均（19.22±3.58）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 確診為單節(jié)段胸腰椎骨折；骨折送至醫(yī)院時間≤48 h，均為新鮮骨折；患者或其家屬知情且簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸腰椎手術(shù)史；合并全身感染疾?。缓喜⒅匾鞴俟δ苷系K；伴有惡性病變。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 采用經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療。 患者俯臥于手術(shù)臺上， 使用C 臂X 線機(jī)進(jìn)行透視定位，確定椎體的椎弓根位置，并標(biāo)記。 于椎體棘突旁2.5 cm 處進(jìn)行穿刺，在X 線的透視下，于椎弓根的外上緣處作為穿刺點， 將穿刺針向內(nèi)傾斜10°～15°平行向椎體內(nèi)穿刺，并縱向作一1.5 cm 切口，擴(kuò)張患者軟組織通道， 將椎弓根經(jīng)專用內(nèi)鏡以及工作通道安裝入內(nèi)，于鏡下進(jìn)行椎弓根穿刺、擴(kuò)孔以及攻絲，后將螺釘置入，并將固定棒安裝入內(nèi)，隨之復(fù)位，全部操作完成后，使用C 臂X 線機(jī)透視確保內(nèi)固定裝置位置完好，骨折復(fù)位完善。

1.3.2 觀察組 采用經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)治療。術(shù)前定位如對照組， 確定穿刺點以及方向。 以患者傷椎為中心，于患者后正中皮膚作一切口，逐層切口皮膚以及其下組織后，到達(dá)腰背筋膜，將兩側(cè)軟組織牽開，于中線旁邊的2～3 cm 處，以縱向手法，切開患者腰背筋膜， 在患者多裂肌和最長肌的自然分界面處，術(shù)者使用手指順著肌纖維將其鈍性分離，保證兩側(cè)關(guān)節(jié)突以及橫突充分顯示出， 使用拉鉤將深處肌群拉開， 于患者上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣以及橫突中線的交界處作穿刺， 后進(jìn)行置釘， 安裝釘棒系統(tǒng)以及復(fù)位，檢查復(fù)位等操作同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后3 d，采集所有患者清晨空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心6 min，將血清和血漿分離，并于-20℃冰箱內(nèi)保存。 應(yīng)用沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司提供的OTA-400 全自動生化分析儀， 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥介質(zhì)水平， 包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、 腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）水平；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清激酶水平，包括肌紅蛋白（Myo）、肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清激酶水平比較 術(shù)前， 兩組Myo、CK、LDH 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d， 兩組血清Myo、CK、LDH 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組血清激酶水平比較（±s）

表1 兩組血清激酶水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n Myo（μg/L） CK（U/L） LDH（U/L）術(shù)前觀察組對照組151 150 t P術(shù)后3 d 觀察組對照組151 150 t P 42.56±6.52 43.25±6.84 0.896 0.371 66.52±8.49*87.49±15.52*14.555＜0.001 40.62±5.19 39.49±6.17 1.720 0.086 59.62±7.48*95.62±11.62*31.980＜0.001 131.52±15.18 132.62±15.41 0.624 0.533 172.52±22.52*253.61±23.52*30.552＜0.001

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)前， 兩組CRP、TNF-α、IL-1β 水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組血清CRP、TNF-α、IL-1β 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n CRP（μg/ml） TNF-α（pg/ml） IL-1β（pg/ml）術(shù)前觀察組對照組151 150 t P術(shù)后3 d 觀察組對照組151 150 t P 6.29±0.85 6.35±0.97 0.571 0.569 10.59±1.85*14.56±1.67*19.538＜0.001 36.52±7.48 35.61±5.64 1.971 0.235 56.52±7.48*70.15±6.95*16.374＜0.001 15.95±2.62 16.53±3.54 1.616 0.107 26.52±3.57*38.85±5.18*24.058＜0.001

3 討論

經(jīng)椎旁肌間隙入路以及微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)是臨床治療胸腰椎骨折的常用手術(shù)方式，兩種手術(shù)方式均無需對椎旁肌進(jìn)行大范圍剝離，也不用將椎旁肌的肋間后動脈和機(jī)體腰動脈的分支切斷，內(nèi)固定效果明顯，具備各自優(yōu)勢，但針對兩種術(shù)式在創(chuàng)傷程度方面的差異性，臨床少有報道[5]。

在肌肉組織發(fā)生損傷時，肌細(xì)胞中Myo、CK 以及LDH 等多種催化酶會被大量釋放至血液中。 本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 d 血清Myo、CK、LDH 水平均高于術(shù)前，但觀察組較對照組低，表明兩種手術(shù)方式均會對患者肌肉組織造成損傷，但相比微創(chuàng)經(jīng)皮入路，經(jīng)椎旁肌間隙入路對患者肌肉損傷程度較弱。 其原因在于，經(jīng)椎旁肌間隙入路多利用多裂肌、最長肌之間的間隙進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，且術(shù)者通過其手指對肌間隙進(jìn)行分離， 在保證關(guān)節(jié)突以及橫突充分顯露的同時， 可保證肌肉組織以及其周圍韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，避免肌肉于術(shù)后發(fā)生瘢痕愈合，引起頑固性疼痛[6～7]。 而微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)通過置入手術(shù)相關(guān)工作套管建立整個操作空間， 也可避免患者椎旁肌肉以及其周圍韌帶損傷， 但該入路進(jìn)行內(nèi)固定時，需將椎弓根螺釘直接置入，難免對肌肉組織造成一定損傷[8～9]。

手術(shù)創(chuàng)傷可激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，TNF-α、IL-1β是機(jī)體炎癥反應(yīng)早期發(fā)生改變的介質(zhì)， 同時具有促炎因子活性[10]。 CRP 則是肝臟細(xì)胞在TNF-α、IL-1β等促炎介質(zhì)作用下分泌以及合成的急性時相蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后，其水平迅速上升。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 d 血清TNF-α、IL-1β、CRP 水平均較術(shù)前高，但觀察組低于對照組，表明兩種手術(shù)方式均可引起機(jī)體不同程度炎癥反應(yīng)， 但經(jīng)椎旁肌間隙入路術(shù)后炎癥反應(yīng)程度較弱。綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的創(chuàng)傷較微創(chuàng)經(jīng)皮入路小，可有效降低手術(shù)對肌肉損傷，緩解炎癥反應(yīng)。