經(jīng)鼻高流量氧療在有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后序貫治療中的療效

丁道銀，胡泉，胡望平，魏莉

(華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院，武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院，湖北 武漢 430200)

呼吸衰竭是重癥患者的常見癥狀，有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段。但是插管對(duì)于患者尤其老年患者是一種損傷，而且存在感染加重的可能性[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后，由于呼吸肌勞損等各種原因，可能導(dǎo)致撤機(jī)失敗和再次插管[2]，故在拔管后通常需要其他有效氧療手段以糾正氧合障礙[3]。序貫治療是重癥患者提高脫機(jī)成功率重要的治療策略[4]。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)由于需要患者配合度高、舒適性較差、不能有效濕化等缺點(diǎn)，一定程度上限制了NPPV在臨床的廣泛使用。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)是一種新型的呼吸支持手段[5]，可以為患者提供高流量、高氧濃度，并具有良好的加熱加濕功能，早期在早產(chǎn)兒疾病中應(yīng)用廣泛，效果較為肯定[6]。經(jīng)過近10 年臨床應(yīng)用及探索，發(fā)現(xiàn)在成人中，傳統(tǒng)氧療難以糾正的低氧患者，HFNC可以作為部分替代無創(chuàng)通氣的有效治療手段[7]。本文旨在研究有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后序貫治療中HFNC的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年1月我院重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療脫機(jī)拔管后，通過常規(guī)氧療方式(鼻導(dǎo)管或面罩)難以改善低氧而使用序貫治療方案的患者51 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為HFNC組(26 例)和NPPV組(25 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18 歲；符合有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)拔管指證；拔除氣管導(dǎo)管后采用常規(guī)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)難以糾正的低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：面部手術(shù)或外傷等因素不能佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩；氣管切開；不能配合治療者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法

HFNC組鼻塞導(dǎo)管連接呼吸濕化治療儀，設(shè)置初始流量為45 L/min，溫度37 ℃，根據(jù)患者病情和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)節(jié)流量及氧氣濃度，維持PaO2>60 mmHg。NPPV組采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，采用自主/控制通氣(S/T)模式，初始吸氣壓力設(shè)置為10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)為5 cmH2O，通氣頻率為12 次/min。根據(jù)患者病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及吸氧濃度，維持PaO2>60 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

第一，比較序貫治療后兩組患者2 h，6 h，12 h及24 h血?dú)夥治鲋衟H值、氧分壓、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓(PaO2)、乳酸值(Lac)水平。第二，比較兩組患者痰液黏稠情況。Ⅰ度：痰液如米湯或呈泡沫樣，吸痰后吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留。如痰液量過多，提示要減小氣道濕化。Ⅱ度：痰液外觀上較Ⅰ度稍黏稠，吸痰后會(huì)有少量痰液在吸痰管內(nèi)壁上滯留，但易于沖洗干凈，提示氣道濕化滿意。Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠，痰液不易吸出或吸痰后有大量痰液在吸痰管內(nèi)壁上滯留，且不易被沖洗干凈。第三，采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)評(píng)估患者譫妄發(fā)生情況。第四，再次氣管插管例數(shù)。再次氣管插管指證：出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和/或高碳酸血癥；不能自主有效清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血，存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力差；出現(xiàn)意識(shí)改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、主要原發(fā)疾病、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組拔管序貫治療后血?dú)夥治霰容^

兩組拔管序貫治療后2 h，6 h，12 h，24 h血?dú)夥治鲋衟H值、PaCO2及Lac比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HFNC組PaO2、氧合指數(shù)較NPPV組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 拔管后不同時(shí)間點(diǎn)兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 兩組痰液情況比較

HFNC組患者中僅有1 例痰液黏稠度表現(xiàn)為Ⅲ度，發(fā)生率為3.8%，其余均表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅱ度；NPPV組中有8 例表現(xiàn)為Ⅲ度，發(fā)生率為32.0%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。HFNC組出現(xiàn)2 例譫妄患者，發(fā)生率為7.7%；NPPV組有11 例出現(xiàn)不同程度譫妄現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)44.0%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HFNC組最終有3 例再次氣管插管，插管率為11.5%，NPPV組7 例再次插管，插管率28.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

有創(chuàng)機(jī)械通氣是挽救呼吸衰竭患者的重要治療措施，但卻改變了人體正常的呼吸生理，影響了血流動(dòng)力學(xué)。機(jī)體呼吸系統(tǒng)的防御屏障功能因人工氣道的建立而消失，從而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、循環(huán)系統(tǒng)影響、胃腸脹氣等?；颊卟∏榭刂坪笮杩紤]盡早脫機(jī)拔管，但過早拔管會(huì)增加患者再插管風(fēng)險(xiǎn)，脫機(jī)過晚又會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，最終會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病死率[8]。為了能盡早、安全脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)，序貫治療是至關(guān)重要的治療策略[9]。以前常會(huì)用到NPPV進(jìn)行序貫治療，特別是對(duì)于慢性阻塞性肺病急性加重的患者，效果較為明顯。NPPV無需氣管插管或切開，呼吸機(jī)通過口鼻面罩或全面罩等方式對(duì)患者進(jìn)行輔助通氣，可有效減少患者呼吸做功并改善氣體交換[4]。但隨著新的氧療方式的出現(xiàn)，HFNC廣泛應(yīng)用于臨床，HFNC的優(yōu)勢(shì)更加凸顯。HFNC由維持流量恒定的流量感受器及渦輪系統(tǒng)、可設(shè)定溫度的濕化水罐、內(nèi)置加熱導(dǎo)絲的呼吸管路及柔軟鼻塞導(dǎo)管組成[10]?？梢蕴峁┖愣ǖ难鯘舛?21%～100%)，氣體流量可以高達(dá)60 L/min，溫度37 ℃，濕度可達(dá)100%。HFNC的機(jī)制及作用包括：高流量對(duì)鼻咽部生理性死腔的沖洗，可以改善氧合；降低上呼吸道阻力及減少患者呼吸做功；降低機(jī)體代謝消耗；產(chǎn)生呼氣末正壓；肺泡復(fù)張；持續(xù)加溫加濕的氣體可保持患者纖毛黏液系統(tǒng)功能更加完整，提高患者的舒適度[11]。本文旨在對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)拔管后，采用兩種不同序貫治療方式對(duì)患者氧合改善情況、氣道濕化效果、譫妄發(fā)生率及再插管率進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果表明序貫方案選用HFNC較NPPV更加舒適有效。有研究顯示[12]，HFNC越早使用效果會(huì)越好，建議將其作為治療呼吸衰竭的一線手段。但導(dǎo)致呼吸衰竭的因素很多，對(duì)于非通氣因素造成的呼吸衰竭，以及難以糾正的通氣障礙，HFNC的治療效果可能有限；合并明顯高碳酸血癥以及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2的心臟手術(shù)后的呼吸衰竭患者，選擇HFNC治療可能不合適[13]。

綜上所述，HFNC可提供高的氣體流量，保證精準(zhǔn)的氧濃度，結(jié)合其充分的氣體濕化、加溫功能，作為有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)拔管后的序貫治療方案，與NPPV相比，可以改善患者的氧合功能及提高舒適度，降低譫妄和再插管率。