多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用

華與慧，袁紅，胡莉梅

1瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川瀘州646000；2瀘州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，四川瀘州646000

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化出現(xiàn)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)老年人口將高達(dá)24 400萬人，2025年或?qū)②s超30 000萬人［1］。WHO預(yù)計(jì)，到2020年慢性病的死亡率將占全球總死亡的75%［2］。在人口老齡化及慢性病發(fā)生率顯著提高的背景下?！丁笆濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》要求各級(jí)各部門積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、提高老年人健康水平，逐步滿足老年人多樣的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求［3］。老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)是要解決老年慢病患者在長(zhǎng)期的健康服務(wù)中醫(yī)療、養(yǎng)老和護(hù)理問題［4］。韓劍鋒等［5］認(rèn)為我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)存在養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容不足、養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估機(jī)制不健全、社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍尚未健全等缺陷［6］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式具有多維度、多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)等特點(diǎn)［7］，因此，應(yīng)積極尋找更合理、有效的護(hù)理干預(yù)模式，以進(jìn)一步提升老年人生活質(zhì)量和生命價(jià)值。本研究通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用情況，評(píng)估多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本醫(yī)院與瀘州市社會(huì)福利院為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)合作單位，選取2019年9月—2020年7月在該社會(huì)福利院長(zhǎng)期生活的慢性病患者120例，男64例、女56例，年齡62～88歲、平均（71.25±8.20）歲。高血壓28例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例，糖尿病27例，腦卒中5例，腫瘤2例，慢性腎病2例，合并患有2種及其以上慢性病者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程≥1年，病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，患者認(rèn)知能力正常，知情同意并自愿接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙及精神異常者，不愿合作者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生、臨床護(hù)士、?？谱o(hù)士、藥師、技師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生、護(hù)理員等專業(yè)技術(shù)人員及社會(huì)福利院相關(guān)工作人員、護(hù)理員、志愿者。內(nèi)設(shè)多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì)，設(shè)立組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)2名，成員6名。組長(zhǎng)為護(hù)理部主任，副組長(zhǎng)為老年病科護(hù)士長(zhǎng)，項(xiàng)目組成員為相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員（本科學(xué)歷及以上，中級(jí)職稱及以上，?？谱o(hù)士，有一定管理經(jīng)驗(yàn)）。管理小組職能包括制定管理制度；制定工作計(jì)劃及目標(biāo)；制定工作內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、工作流程與標(biāo)準(zhǔn)；組織評(píng)估護(hù)理方案的實(shí)施；對(duì)護(hù)士、護(hù)理員資質(zhì)認(rèn)定及規(guī)范化培訓(xùn)等。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃并推進(jìn)工作，協(xié)調(diào)問題處置等；副組長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)方案的落實(shí)，工作安排、成員的聯(lián)絡(luò)，資料及數(shù)據(jù)的匯總分析等。成員負(fù)責(zé)具體督促落實(shí)執(zhí)行護(hù)理方案，建立健康檔案，按需組織多學(xué)科成員會(huì)議，收集相關(guān)資料并上報(bào)等。

1.2.2 制定多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)實(shí)施方案

1.2.2.1 評(píng)估老年長(zhǎng)期服務(wù)需求 填寫老年人長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估表，包括基本資料評(píng)估（姓名、性別、年齡、文化程度、住址、家庭成員等）、疾病信息評(píng)估（生命體征、疾病名稱、診斷時(shí)間、用藥情況、用藥途徑、過敏史等）、長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估（包括日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺與溝通能力、護(hù)理需求意愿）和老年綜合征罹患情況評(píng)估四個(gè)方面，評(píng)估結(jié)果是確定老年人接受相應(yīng)服務(wù)類型及內(nèi)容的主要依據(jù)。

1.2.2.2 制定個(gè)性化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作方案 由醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評(píng)估、診療和擬定相關(guān)治療方案；心理醫(yī)生根據(jù)情緒狀態(tài)給出個(gè)性化心理疏導(dǎo)建議；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；康復(fù)師負(fù)責(zé)制定合理的運(yùn)動(dòng)處方，適時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉；護(hù)士負(fù)責(zé)定期或不定期給藥、?？谱o(hù)理、生活照護(hù)（頭面部清潔、頭發(fā)清潔、溫水擦浴、協(xié)作有效咳嗽、安全防護(hù)及指導(dǎo)、生活自理能力訓(xùn)練等）、康復(fù)鍛煉（身體健康評(píng)估及評(píng)估后教育、導(dǎo)尿、鼻飼、霧化吸入、生命體征監(jiān)測(cè)、坐起訓(xùn)練、失禁功能訓(xùn)練等）、心理支持（支持性心理治療、心理測(cè)評(píng)與疏導(dǎo)等）等以及對(duì)護(hù)理員照護(hù)技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并全面收集照護(hù)信息，配合團(tuán)隊(duì)其他成員執(zhí)行計(jì)劃；護(hù)理員負(fù)責(zé)生活起居；相關(guān)部門工作人員負(fù)責(zé)政策支持和溝通協(xié)調(diào)等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者滿意度評(píng)分 于實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式前后，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)分。共10項(xiàng)內(nèi)容，包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)等，分別按滿意（5分）、一般（3分）和不滿意（1分）計(jì)算，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高。

1.3.2 心理狀態(tài)評(píng)分 于實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式前后，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）［8-9］評(píng)估患者心理狀態(tài)，得分越高表明負(fù)面情緒越重。

1.3.3 日常生活能力評(píng)分 于實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式前后，采用日常生活能力Barthe指數(shù)評(píng)估量表評(píng)估患者的日常生活能力，共10項(xiàng)，滿分100分，得分越低表明功能障礙越重，日常生活能力越差。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)分 于實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式前后，采用美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組健康狀況問卷（MOSSF-36）對(duì)生活質(zhì)量評(píng)分，共36個(gè)條目，包括生理功能、角色職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，前4個(gè)維度測(cè)定生理功能，后4個(gè)維度測(cè)定心理功能［10］，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示；計(jì)量資料用±s表示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施前后各項(xiàng)目評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施前發(fā)放問卷120份，回收問卷115份，有效回收率為95.8%。實(shí)施后發(fā)放問卷120份，回收問卷114份，有效回收率95.0%。

2.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施前后患者滿意度、心理狀態(tài)及Barthel評(píng)分比較 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施后，患者滿意度評(píng)分和日常生活能力評(píng)分均高于實(shí)施前，心理狀態(tài)評(píng)分均低于實(shí)施前（P均＜0.05）。見表1。

表1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施前后患者滿意度、心理狀態(tài)及Barthel評(píng)分比較（分，±s）

表1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施前后患者滿意度、心理狀態(tài)及Barthel評(píng)分比較（分，±s）

注：與實(shí)施前比較，*P＜0.05。

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后Barthel評(píng)分32.82±6.22 42.56±9.34*患者滿意度評(píng)分服務(wù)態(tài)度2.26±0.40 4.23±0.38*服務(wù)內(nèi)容2.27±0.40 4.31±0.41*人員素質(zhì)3.39±0.41 4.30±0.36*滿意度總分297.68±6.42 460.74±9.08*心理狀態(tài)評(píng)分SAS 40.06±5.02 35.35±3.77*SDS 45.01±4.71 35.44±3.86*

2.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施前后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施后，患者生活質(zhì)量的8個(gè)維度評(píng)分均高于實(shí)施前（P均＜0.05），見表2。

表2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施前后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)施前后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：與實(shí)施前比較，*P＜0.05。

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后精神健康54.01±10.01 61.01±10.01*生理功能45.01±4.02 60.01±8.02*角色職能42.01±6.00 56.01±7.02*身體疼痛44.01±7.01 58.01±9.01*總體健康60.01±10.02 75.01±11.00*活力44.01±9.01 55.01±13.01*社會(huì)功能47.01±10.01 65.01±12.02*情感職能49.01±9.01 58.01±10.02*

3 討論

隨著人口壽命不斷延長(zhǎng)，中國(guó)逐步步入老齡化社會(huì)，少子化，家庭小型化，家庭長(zhǎng)期護(hù)理的功能正逐步弱化［11］，社會(huì)供給養(yǎng)老已成為必然，慢性病老年人的長(zhǎng)期護(hù)理已成為目前需要重視的社會(huì)問題。在我國(guó)，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)照護(hù)人員的培養(yǎng)和管理多以生活照護(hù)技能為主，缺乏全局觀，缺乏針對(duì)不同老年慢性病患者需求制定個(gè)體化專業(yè)照護(hù)的意識(shí)［12］。而本研究的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)以整體觀念、個(gè)性化協(xié)作的方法指導(dǎo)臨床護(hù)理、預(yù)防、保健和康復(fù)，內(nèi)涵豐富，體系完整。針對(duì)老年慢性病特點(diǎn)制定完善的病情治療方案、個(gè)性化心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法、?？谱o(hù)理及良好的生活照護(hù)，可滿足老年患者對(duì)生活、醫(yī)療、護(hù)理、心理的需求，提高老年患者的生活質(zhì)量和生活自理能力。

老年慢性病需要疾病的治療、心理的慰藉、身體的康復(fù)等護(hù)理及生活照料，因此需要對(duì)慢性病采取綜合防治、規(guī)范管理的措施。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、多部門合作的護(hù)理模式由醫(yī)、藥、護(hù)、技等多專業(yè)組成，并聯(lián)合相關(guān)部門工作人員、護(hù)理員、志愿者組建團(tuán)隊(duì)。該模式的建立彌補(bǔ)了單一專業(yè)服務(wù)能力不足的問題，加強(qiáng)多學(xué)科間交流與合作，有利于滿足患者復(fù)雜多樣的需求［13-14］。針對(duì)老年慢性病患者長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)的各種問題，利用各學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同行動(dòng)與支持可以發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，向患者提供一種綜合、全面、以患者為中心的診斷治療護(hù)理模式，是一種規(guī)范化治療的模式，能確保最佳療效。多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的建立，對(duì)老年慢性病患者評(píng)估更全面，遇到困難時(shí)能在最短的時(shí)間里得到解決，不僅關(guān)注患者的疾病，也關(guān)心患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。對(duì)患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，可以提高患者配合治療的依從性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)病率降到最低、提高其滿意度。本研究中，SAS、SDS、Barthel評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分的明顯改善，也表明該模式的建立和運(yùn)行有效。

綜上所述，在人口老齡化進(jìn)程加快、老年疾病患者逐年增多的壓力下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作整合了多方面專業(yè)人員，可為老年慢性病患者提供系統(tǒng)、個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，解決了慢性病老人的護(hù)理需求，提高了其生活質(zhì)量和生命價(jià)值，同時(shí)，也能降低老年患者的再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源與社會(huì)成本［15］。該模式的建立能為老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)管理提供實(shí)踐參考。