骨質(zhì)疏松性椎體骨折不同時(shí)期行經(jīng)皮椎體成形術(shù)療效比較

丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，江蘇丹陽(yáng)212300

老年患者的胸腰椎疏松性骨折多為壓縮性骨折，常引起腰背部疼痛、腰部活動(dòng)受限，影響患者的生活自理能力，降低了患者的生活質(zhì)量，加重了家庭負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）能夠快速地緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVF）引起的疼痛，盡早恢復(fù)患者生活自理能力，提高生活質(zhì)量，被骨科醫(yī)生推薦使用［1］。但部分患者對(duì)OVF認(rèn)識(shí)不足，以普通的腰背痛進(jìn)行治療，延誤就診；而也有一些確診OVF后采取保守治療的患者，因無(wú)法嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，導(dǎo)致保守治療失敗。以上情況均使得部分OVF患者進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)機(jī)已比較晚。目前，對(duì)于早期新鮮OVF或出現(xiàn)陳舊性椎體骨折骨不連（Kummell?。r(shí)的治療研究較多［2］，而對(duì)于OVF傷后不同時(shí)間段行PVP治療的研究較少。本研究回顧性分析120例OVF患者，通過(guò)比較不同時(shí)間段行PVP治療前后指標(biāo)，探討PVP治療OVF的效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2019年12月在本院就診的OVF患者120例，男48例、女72例，年齡60～88歲、平均（69.2±12.5）歲。術(shù)前均行骨密度檢查，骨密度評(píng)分T均＜-2.5分，患者大部分有低能量損傷。骨折椎體節(jié)段為T10～L4。根據(jù)損傷至手術(shù)時(shí)間不同分為3組：損傷2周內(nèi)手術(shù)（A組）65例、損傷第2～8周內(nèi)手術(shù)（B組）35例、損傷2個(gè)月后手術(shù)（C組）20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；經(jīng)MRI影像學(xué)檢查確診為椎體骨折，T1像椎體顯示為低信號(hào)，T2像椎體顯示高信號(hào)；MRI顯示OVF位置與疼痛位置一致；骨密度評(píng)分T＜-2.5分；單節(jié)段椎體骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)節(jié)段及以上的骨折；腫瘤引起的病理性骨折；骨折并發(fā)神經(jīng)損傷；心肺功能差，不能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，C臂機(jī)定位責(zé)任節(jié)段，基礎(chǔ)麻醉+局部麻醉完成后，取雙側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入，安置工作通道，在骨水泥拉絲后期，兩側(cè)同時(shí)注入骨水泥，每注入1 mL透視一次，出現(xiàn)骨水泥滲漏時(shí)停止注入。骨水泥注入量在4～6 mL。

1.3 術(shù)后處理 患者均臥床休息6 h，后可帶腰圍下地適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后第2日攝X線片檢查。并指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，支具保護(hù)12周后去除支具活動(dòng)。術(shù)后即予鈣爾奇、骨化三醇、阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療；對(duì)于不能耐受口服阿侖膦酸鈉的患者，予唑來(lái)膦酸5 mg靜脈滴注。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較三組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、歐洲骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)生活質(zhì)量問(wèn)卷（QUALEFFO）評(píng)分［3］；②比較三組患者術(shù)中骨水泥注入量；③術(shù)后對(duì)傷椎行X線檢查評(píng)價(jià)骨水泥分布情況，比較三組患者骨水泥分布情況，分為五個(gè)等級(jí)［4］，統(tǒng)計(jì)每組Ⅳ+Ⅴ級(jí)的患者比例；術(shù)后攝X線片，比較骨水泥滲漏情況，計(jì)算術(shù)后骨水泥滲漏率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以-x±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者VAS、QUALEFFO評(píng)分比較 三組患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12（8.0±2.6）個(gè)月。三組患者各組內(nèi)比較，術(shù)后3 d的VAS均低于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月的VAS均低于術(shù)后3 d（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后3 d的QUALEFFO評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05）。三組患者組間比較，三組間同時(shí)點(diǎn)VAS、QUALEFFO評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者VAS、QUALEFFO評(píng)分比較（分，±s）

表1 三組患者VAS、QUALEFFO評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后3 d比較，#P＜0.05。

n VAS QUALEFFO評(píng)分組別A組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月B組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月C組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月65 7.18±2.61 3.35±1.22*2.12±1.08*#55.45±13.67 40.43±8.65*40.01±7.89*35 6.89±2.11 3.12±1.02*2.22±1.16*#53.67±14.33 40.35±9.43*40.22±8.15*20 6.81±2.34 2.88±1.23*2.01±0.98*#53.21±13.33 39.43±7.65*39.89±8.23*

2.2 三組患者術(shù)中骨水泥注入量 A、B、C組患者術(shù)中骨水泥注入量分別為（5.85±0.12）、（5.01±0.56）、（4.22±0.38）mL，以A組為最多（F=62.516，P＜0.01）。

2.3 三組患者骨水泥分布比較 A、B、C組患者骨水泥分布Ⅳ+Ⅴ級(jí)的患者比例分別為73.8%、54.3%、35.0%，A組骨水泥分布指數(shù)優(yōu)于B、C組（χ2=17.560，P=0.025），見表2。

表2 三組患者骨水泥分布情況

2.4 三組患者術(shù)后骨水泥滲漏率比較 A、B、C組患者術(shù)后骨水泥滲漏率分別為27.69%（18/65）、11.43%（4/35）、40.00%（8/20），以B組患者為最低（χ2=6.089，P=0.048）。

2.5 三組典型病例 見圖1～3。圖1急性期患者M(jìn)R及X線檢查顯示傷椎的壓縮程度不明顯，而圖2慢性期和圖3亞急性期患者的CT及MR顯示傷椎椎體高度明顯丟失，圖2慢性期患者CT顯示傷椎前緣及終板破損。

圖1 1例急性期行PVP的OVF患者手術(shù)前后影像檢查結(jié)果

圖2 1例慢性期行PVP的OVF患者手術(shù)前后影像檢查結(jié)果

圖3 1例亞急性期行PVP的OVF患者手術(shù)前后影像檢查結(jié)果

3 討論

骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為老年人一種常見的慢性病，但目前對(duì)它的認(rèn)知還存在一定的滯后，在治療上各級(jí)醫(yī)生的理念都存在一定的差別。PVP是目前公認(rèn)治療OVF的有效手術(shù)方法。對(duì)于OVF的分期還有一定的爭(zhēng)議，Diamond等［5］研究了OVF患者骨折區(qū)組織形態(tài)學(xué)，發(fā)現(xiàn)骨折2周內(nèi)的患者表現(xiàn)為炎性反應(yīng)和血腫，2～8周的患者表現(xiàn)為骨形成和內(nèi)生軟骨骨化，8周以后的患者表現(xiàn)為骨塑形和重建。Kim等［6］研究發(fā)現(xiàn)，OVF患者多數(shù)通過(guò)6～8周保守治療后疼痛能明顯緩解。因此定義OVF分期：急性期為2周內(nèi)、亞急性期為2～8周、慢性期為大于2個(gè)月。

對(duì)于OVF的治療，有學(xué)者［7］建議早期可行保守治療，8周后未愈合的患者可采椎體強(qiáng)化術(shù)治療。但部分患者對(duì)OVF認(rèn)識(shí)不足，不能早期確診，延誤治療，部分采取保守治療的患者，無(wú)法嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，導(dǎo)致保守治療失敗，需手術(shù)治療。OVF患者多數(shù)為老年患者，常常合并其他慢性疾病，不能耐受長(zhǎng)期臥床治療，因此也有學(xué)者［8］建議早期行椎體強(qiáng)化術(shù)，幫助患者早期恢復(fù)生活自理能力，減少由長(zhǎng)期臥床引起的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥。目前椎體強(qiáng)化治療方法主要是PVP和PKP技術(shù)，因?yàn)镻VP更簡(jiǎn)單，費(fèi)用更低，被廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均低于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分均低于術(shù)后3 d，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后3 d的QUALEFFO評(píng)分均低于術(shù)前，提示PVP對(duì)不同時(shí)期的OVF患者都能有效緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

不同OVF時(shí)期患者在接受PVP治療后，腰背部疼痛都得到明顯緩解。但對(duì)于傷椎高度的恢復(fù)無(wú)明顯變化。本研究發(fā)現(xiàn)，急性期患者傷椎的高度明顯高于亞急性期和慢性期患者，表明三組患者就診時(shí)傷椎高度是有明顯區(qū)別的，隨著病程時(shí)間延長(zhǎng)，患者傷椎的高度丟失有增大趨勢(shì)，見典型病例2、3。對(duì)于保守治療的患者，臥床休息加快了骨量丟失，如未正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，更容易產(chǎn)生廢用性骨萎縮，易引起再次骨折。對(duì)于不嚴(yán)格臥床休息患者，傷椎有進(jìn)一步塌陷情況發(fā)生。因此，對(duì)于慢性期OVF患者，因大部分傷椎高度都明顯丟失，易引起后凸畸形，嚴(yán)重者壓迫脊髓，引起神經(jīng)癥狀，必須采用椎管減壓聯(lián)合后路椎弓根釘固定或融合治療，增加了手術(shù)難度及患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

骨水泥注入量對(duì)OVF患者術(shù)后疼痛緩解程度，國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成共識(shí)。Belkoff等［9］研究認(rèn)為，在胸腰段OVF中，4～6 mL的骨水泥量可緩解疼痛。我們?cè)诓僮髦?，一般情況下，腰椎注入6 mL骨水泥，胸椎注入4 mL骨水泥。研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥的彌散隨骨折時(shí)間延長(zhǎng)而降低［10］。慢性期OVF患者傷椎高度丟失，椎體進(jìn)一步壓縮，骨質(zhì)致密，影響骨水泥分布，減少了注入量。骨水泥分布佳可提高術(shù)后疼痛緩解，降低鄰近椎體骨折。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨折時(shí)間的延長(zhǎng)，骨水泥分布指數(shù)不佳比例增加，且骨水泥的注入量減少。

骨水泥滲漏的原因很多，如椎體破損嚴(yán)重、術(shù)中操作不規(guī)范、骨水泥注入太多、骨水泥注入時(shí)間不當(dāng)?shù)龋?1-13］。有報(bào)道骨水泥滲漏率在40%左右［14-16］。不同時(shí)期OVF患者PVP后，骨水泥滲漏率也不同。本研究發(fā)現(xiàn)，亞急性期患者骨水泥滲漏率11.43%，低于急性期和慢性期的OVF患者PVP后滲漏率，分析原因，考慮急性期如椎體高度丟失不嚴(yán)重，骨水泥彌散性較好，可從椎體骨皮質(zhì)破損處滲漏或滋養(yǎng)血管滲漏；亞急性期由于血腫肌化，椎體骨皮質(zhì)破損處已有一定的屏蔽作用，可減少骨水泥滲漏。骨折嚴(yán)重程度是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素之一，慢性期由于椎體高度丟失較多，部分OVF患者出現(xiàn)骨折愈合不良，椎體皮質(zhì)破裂，易導(dǎo)致骨水泥滲漏。

綜上所述，PVP治療不同時(shí)期OVF均有良好效果，隨著骨折時(shí)間延長(zhǎng)，傷椎高度逐漸丟失，急性期骨水泥分布最好，亞急性期骨水泥滲漏率較低，慢性期骨水泥注入量減少。建議在明確OVF診斷后，對(duì)于不能耐受正規(guī)保守治療的患者應(yīng)早期手術(shù)治療。