公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理困中求變

一系列全新的提法和要求，都預(yù)示著公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理迎來(lái)了新的時(shí)代。

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理從未如今天這樣被擺在如此重要的地位。

2020年底，國(guó)家衛(wèi)生健康委密集出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等系列文件，2021年2月，又發(fā)布《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，劍指公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。

國(guó)家衛(wèi)生行政部門短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)布相關(guān)性極強(qiáng)的系列文件在此前并不多見(jiàn)，對(duì)此，官方解釋為“目前公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍，醫(yī)院持續(xù)良性運(yùn)營(yíng)面臨挑戰(zhàn)，亟須徹底扭轉(zhuǎn)重資源獲取輕資源配置、重臨床服務(wù)輕運(yùn)營(yíng)管理的傾向，提升精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平，向強(qiáng)化內(nèi)部管理要效益”。

“亟須徹底扭轉(zhuǎn)重資源獲取輕資源配置、重臨床服務(wù)輕運(yùn)營(yíng)管理的傾向”，這句極有分量的話預(yù)示著這項(xiàng)工作的嚴(yán)峻性、重要性與緊迫性，對(duì)公立醫(yī)院而言，切實(shí)提升運(yùn)營(yíng)管理水平再也不能是一句口號(hào)。

目前公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍，醫(yī)院持續(xù)良性運(yùn)營(yíng)面臨挑戰(zhàn)，亟須徹底扭轉(zhuǎn)重資源獲取輕資源配置、重臨床服務(wù)輕運(yùn)營(yíng)管理的傾向，提升精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平，向強(qiáng)化內(nèi)部管理要效益。

告別過(guò)去

要了解公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀，須從其發(fā)展歷程和發(fā)展方式談起。

從1979年開(kāi)始，國(guó)家就強(qiáng)調(diào)探索按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律運(yùn)營(yíng)和管理公立醫(yī)院。之后，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況得到極大改善，綜合實(shí)力加強(qiáng)，診療準(zhǔn)確率有了極大提高。2003年公立醫(yī)院進(jìn)入快速發(fā)展期，一直到2013年是公立醫(yī)院發(fā)展的十年黃金期。其間，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，GDP增長(zhǎng)率基本保持在10%以上，政府財(cái)政富足，加大了對(duì)公立醫(yī)院的投資力度，提供大量資金彌補(bǔ)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)不足，甚至對(duì)銀行貸款予以貼息等優(yōu)惠政策。

黃金十年，我國(guó)公立醫(yī)院無(wú)論是數(shù)量還是收入都大幅度增加。這個(gè)階段醫(yī)院在管理過(guò)程中講究“效率”二字，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)則無(wú)從談起，一切以效率為準(zhǔn)，缺乏具體分工和嚴(yán)格的規(guī)章制度，追求以最快的速度完成醫(yī)療工作。這一階段醫(yī)院的管理是粗放式的，很少考慮成本控制，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)也不考慮患者的感受，存在大量的不合理收費(fèi)，醫(yī)?；饹](méi)有形成對(duì)公立醫(yī)院的系統(tǒng)約束和管理，醫(yī)院處于快速擴(kuò)張階段。

黃金十年過(guò)后，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的減緩，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的直接撥款增速下降，更多的是通過(guò)增加對(duì)醫(yī)?；鸬膿芸睿舍t(yī)保部門代表政府和患者向醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，隨著醫(yī)保支付方式改革、藥品和耗材零加成、醫(yī)保監(jiān)管和控費(fèi)及市場(chǎng)監(jiān)督、審計(jì)、稅務(wù)等對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督檢查從嚴(yán)，公立醫(yī)院收入大幅度下降，過(guò)去靠默契配合、效率為先的管理模式難以為繼，需要通過(guò)制度和團(tuán)隊(duì)建設(shè)來(lái)解決。

收不抵支

官方顯然也意識(shí)到了公立醫(yī)院的困境，提出“公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍，醫(yī)院持續(xù)良性運(yùn)營(yíng)面臨挑戰(zhàn)”，具體而言，“收不抵支”主要有以下幾個(gè)主要原因。

首先是財(cái)政補(bǔ)助不到位，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本高企，尤其是藥品加成取消后的虧損難以彌補(bǔ)。藥品加成取消后，全國(guó)各地相繼出臺(tái)了補(bǔ)償政策，如內(nèi)蒙古自治區(qū)推出6：3：1方案，即醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)60%，地方財(cái)政彌補(bǔ)30%，醫(yī)院內(nèi)部通過(guò)成本控制消化10%，但在實(shí)際操作中，大多數(shù)醫(yī)院的30%都沒(méi)有得到財(cái)政補(bǔ)償，有些省份的補(bǔ)償政策干脆沒(méi)有提到政府彌補(bǔ)，就是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和內(nèi)部成本控制兩項(xiàng)。那么，各地隨后實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶來(lái)的收入能夠彌補(bǔ)藥品加成取消后各家醫(yī)院的政策性虧損嗎？下面通過(guò)呼和浩特地區(qū)公立醫(yī)院2016年6月、7月價(jià)格監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與上年同期進(jìn)行比較分析。

1 同一級(jí)別不同學(xué)科側(cè)重的醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中獲得的補(bǔ)償有不小的差異。

2 目前不少醫(yī)院成立了運(yùn)營(yíng)管理部，但很多只是一個(gè)績(jī)效考核的測(cè)算和發(fā)放機(jī)構(gòu)。

3 成本從來(lái)不是財(cái)務(wù)人員能夠控制的，成本最重要的是由業(yè)務(wù)人員控制。

一是根據(jù)對(duì)轄區(qū)內(nèi)24家二級(jí)以上公立醫(yī)院進(jìn)行的價(jià)格監(jiān)測(cè)，2016年6月、7月參照2015年同期患者人數(shù)減少的藥品加成虧損為5845.55萬(wàn)元，減去同期門診患者人數(shù)增加收入80.04萬(wàn)元，再減去同期住院患者人數(shù)增加收入1162.73萬(wàn)元，實(shí)際虧損4602.78萬(wàn)元，整體上醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整增加的收入無(wú)法彌補(bǔ)藥品加成取消造成的虧損。

二是根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行具體分析，內(nèi)蒙古自治區(qū)直屬醫(yī)院藥占比為30.63%，市直屬醫(yī)院藥占比為29.28%，取消藥品加成的虧損較少，且手術(shù)操作類、綜合服務(wù)類、治療類漲價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目較多，容易彌補(bǔ)藥品加成取消后的虧損；縣級(jí)醫(yī)院藥占比為47.02%，藥品加成取消后的虧損占比較大，再加上大型檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目大幅度降價(jià)減少的收入，同時(shí)受人才隊(duì)伍和醫(yī)療技術(shù)水平的影響，本次調(diào)整能夠?yàn)獒t(yī)院增加收入的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展較少，所以，要想通過(guò)價(jià)格調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)虧損難度很大。

三是根據(jù)同一級(jí)別不同專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行具體分析，綜合類醫(yī)院藥占比較低，如呼和浩特市第一醫(yī)院為29.03%，?？漆t(yī)院較高，如呼和浩特市傳染病醫(yī)院為41.07%，后者的虧損較大，再加上病源單一，最重要的檢驗(yàn)類項(xiàng)目又大幅度下調(diào)收費(fèi)價(jià)格，所以難以彌補(bǔ)藥品加成取消后的虧損。

四是根據(jù)同一級(jí)別不同學(xué)科側(cè)重的醫(yī)院進(jìn)行具體分析，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院和內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是自治區(qū)規(guī)模最大的兩家醫(yī)院，2015年人民醫(yī)院總收入比附屬醫(yī)院少2.71億元，2016年少3.84億元,原因就在于后者的外科學(xué)科建設(shè)強(qiáng)于前者，手術(shù)操作類項(xiàng)目數(shù)量明顯多于前者，而呼和浩特地區(qū)于2016年4月29日調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，手術(shù)操作類項(xiàng)目?jī)r(jià)格上漲幅度較大，人民醫(yī)院的全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科心血管內(nèi)科、急診科，以及自治區(qū)領(lǐng)先學(xué)科兒科等，因?yàn)槭召M(fèi)項(xiàng)目較少造成醫(yī)院整體收入的增長(zhǎng)不大，價(jià)格調(diào)整難以彌補(bǔ)藥品加成取消后的虧損，附屬醫(yī)院不僅能夠彌補(bǔ)虧損，而且能夠?yàn)獒t(yī)院創(chuàng)造更多的利潤(rùn)。

根據(jù)以上分析得出，不同級(jí)別、同一級(jí)別不同專業(yè)、同一級(jí)別不同學(xué)科側(cè)重的公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能否彌補(bǔ)藥品加成取消的虧損，受到的影響是不一樣的，建議在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)要考慮上述原因，如此方能保證公立醫(yī)院有可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。

其次是醫(yī)保支付方式改革下，無(wú)論是總額付費(fèi)、單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)還是DIP付費(fèi)，都控制了醫(yī)療收入的上升，加之政府對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療收入的增速進(jìn)行了嚴(yán)格控制，醫(yī)院收入提升遇到瓶頸。

再次是醫(yī)院的成本偏高。人員成本偏高，原因是閑置人員較多；固定成本較高，主要是醫(yī)療設(shè)備的使用效率偏低；水電氣暖成本較高，原因是近年來(lái)價(jià)格持續(xù)上漲；按照約束理論三大核心要素，醫(yī)院的有效產(chǎn)出偏低，醫(yī)療收入中藥品和耗材占比偏高，藥品和耗材消耗占醫(yī)療收入的比重偏高，三級(jí)醫(yī)院很少能低于50%，更有甚者達(dá)到60%以上，醫(yī)院的收入含金量低，可支配收入少。

劉宏偉內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師

成本之困

公立醫(yī)院收入增速下降與成本快速上升的矛盾日漸凸顯。內(nèi)蒙古自治區(qū)40家成本監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析顯示，百元醫(yī)療收入成本都大于100元，即支出大于收入，并且呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)。其中原因，一方面是由于醫(yī)保控費(fèi)及醫(yī)改控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，醫(yī)院收入增長(zhǎng)幅度明顯降低；另一方面是由于醫(yī)療服務(wù)的新規(guī)定、新要求增加了醫(yī)療成本，如養(yǎng)老制度并軌帶來(lái)了公立醫(yī)院人力成本大幅增加，還出于改善患者就醫(yī)條件的目的，醫(yī)院物資成本不斷增加，甚至稅制改革——營(yíng)改增也間接增加了醫(yī)院稅務(wù)成本。

與此同時(shí)，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)亦存在的問(wèn)題。內(nèi)蒙古自治區(qū)40家成本監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析顯示，藥品、醫(yī)用耗材占比都超過(guò)了50%，醫(yī)療收入不足一半，醫(yī)院收入的含金量不高，可支配收入很少。同時(shí)，高值耗材醫(yī)保材料庫(kù)與陽(yáng)光平臺(tái)不統(tǒng)一，部分材料陽(yáng)光平臺(tái)允許使用，但醫(yī)保不允許收費(fèi)；或陽(yáng)光平臺(tái)已經(jīng)進(jìn)行了更新，但醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)沒(méi)有進(jìn)行同步更新，造成患者已經(jīng)使用但醫(yī)保不允許收費(fèi)的現(xiàn)象，增加了醫(yī)院的成本。醫(yī)療保障局成立以后，將醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)和價(jià)格，以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，進(jìn)行了統(tǒng)一管理，但是，由于以下三種情況存在引發(fā)的政策不統(tǒng)一，造成醫(yī)院的管理成本仍然很大，患者就醫(yī)的不方便：一是陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)允許采購(gòu)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格允許收費(fèi)，醫(yī)保目錄庫(kù)沒(méi)有，患者只能在門診自費(fèi)交費(fèi)；二是陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)允許采購(gòu)、醫(yī)保目錄庫(kù)有，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不允許收費(fèi)，無(wú)法開(kāi)通收費(fèi)窗口；三是陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)不允許采購(gòu)、醫(yī)保目錄庫(kù)沒(méi)有，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格允許收費(fèi)，患者需在門診自費(fèi)交費(fèi)，醫(yī)院申請(qǐng)將耗材準(zhǔn)入醫(yī)保目錄庫(kù)中，但因不在陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)，始終無(wú)法入庫(kù)。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)粗獷式管理也增加了醫(yī)院的成本壓力。一般來(lái)講，基本醫(yī)療報(bào)銷比例70%比較合適，高于70%會(huì)刺激過(guò)度醫(yī)療，我國(guó)醫(yī)保對(duì)患者的承諾太高，對(duì)醫(yī)院要求又太苛刻。同時(shí)，醫(yī)保管理部門較多，政策和管理辦法不同，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院過(guò)去有內(nèi)蒙古醫(yī)保、呼和浩特市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、鐵路醫(yī)保，雖然醫(yī)保局成立后進(jìn)行了各類醫(yī)保的整合，但仍存在諸多問(wèn)題。多部門管理下醫(yī)院面臨的檢查和要求繁多，增加了成本，分散了醫(yī)務(wù)人員的精力。

面對(duì)越來(lái)越高的醫(yī)療成本，包括美國(guó)在內(nèi)的世界各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力巨大，醫(yī)院很多削減成本的舉措反而導(dǎo)致成本上升，甚至降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。主要原因是醫(yī)院管理者在尋求降低成本時(shí)，很少考慮如何最優(yōu)地組合資源、提高醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比。為快速削減成本，醫(yī)院院長(zhǎng)更多地關(guān)注減少人力、空間、設(shè)備、物資等方面的投入。

當(dāng)前，人員支出占公立醫(yī)院總支出的比例較大，很多醫(yī)院在面臨成本上升和醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的壓力時(shí)，通常會(huì)通過(guò)降低人員待遇和減少人員，尤其是行政后勤等管理和支持部門人員的方式來(lái)控制成本。管理者的理由是為保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響，且醫(yī)務(wù)人員能夠帶來(lái)直接收入，行政后勤人員則不能。實(shí)際情況是，削減支持人員一方面可能會(huì)影響醫(yī)院的軍心，造成醫(yī)院發(fā)展不穩(wěn)定；另一方面會(huì)降低醫(yī)生的工作效率，反而提高醫(yī)療成本。正如一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，由于支持人員的減少，醫(yī)生被迫去做大量本應(yīng)由支持人員去做的工作，從而減少了診療時(shí)間，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。合理增加護(hù)士、醫(yī)生助理及行政后勤等支持人員，有助于醫(yī)療專家完成好專業(yè)任務(wù)，實(shí)現(xiàn)低成本高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。

眼下強(qiáng)調(diào)的科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本，其實(shí)并不如想象的重要，原因是這些成本是根據(jù)一定的因子分?jǐn)偟?，無(wú)論哪種成本核算方法計(jì)算出來(lái)的成本都是不準(zhǔn)確的，醫(yī)院把大量的人力物力投入到這些項(xiàng)目上，不如把精力投入到規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為上，由醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制降低醫(yī)療收入中的藥品和耗材消耗，增加醫(yī)院的有效產(chǎn)出更加直接、有效。

實(shí)際工作中公立醫(yī)院進(jìn)行成本管理時(shí)常常盲目削減某項(xiàng)開(kāi)支，從而導(dǎo)致另一項(xiàng)成本上升。只有綜合分析完成診療所需要的各項(xiàng)成本并平衡投入，醫(yī)院才能達(dá)到降低總成本的目的。如通過(guò)合理增加一部分醫(yī)療設(shè)備的投入，可以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，提高患者的口碑效應(yīng)和患者滿意度，增加就醫(yī)患者，形成規(guī)模效應(yīng)，進(jìn)而降低醫(yī)院總成本。

有研究成果表明，人員效率低下對(duì)醫(yī)院造成的浪費(fèi)比空間和設(shè)備閑置造成的浪費(fèi)大得多，但目前還沒(méi)有找到合適的工具來(lái)衡量空間、設(shè)備閑置和人員低效造成的損失，成本管理理念的誤區(qū)造成對(duì)空間和設(shè)備投資不足，進(jìn)而降低了醫(yī)院昂貴資源的利用率。例如，手術(shù)工作量差異與醫(yī)生可使用手術(shù)室的數(shù)量有關(guān)，有的醫(yī)生有兩間手術(shù)室可用，完成手術(shù)較多；有的醫(yī)生只能使用一間手術(shù)室，一臺(tái)手術(shù)結(jié)束后必須清理完畢才能進(jìn)行下一例手術(shù)，所以，相比新增一間手術(shù)室的成本，優(yōu)秀的外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的時(shí)間成本更高一些。

業(yè)財(cái)融合

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）等一系列文件的出臺(tái)，就是為了解決公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理面臨的種種困境。

《意見(jiàn)》指出，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，明確負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理的部門開(kāi)展相關(guān)工作。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)不應(yīng)該是一個(gè)專職機(jī)構(gòu)，而是類似于固定資產(chǎn)管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，否則醫(yī)院的行政機(jī)構(gòu)過(guò)于龐大，行政成本太高，反倒影響醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，這個(gè)機(jī)構(gòu)的辦公室作為常設(shè)機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)置在財(cái)務(wù)部門。

目前很多醫(yī)院成立了運(yùn)營(yíng)管理部，這個(gè)機(jī)構(gòu)在大部分設(shè)置該部門的醫(yī)院只是一個(gè)績(jī)效考核的測(cè)算和發(fā)放機(jī)構(gòu)，在部分醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部和財(cái)務(wù)部門是平級(jí)關(guān)系，部分醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部則是財(cái)務(wù)部門下屬的專門負(fù)責(zé)績(jī)效的機(jī)構(gòu)，基本上無(wú)法起到對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的支持作用。

新的語(yǔ)境下，需要醫(yī)院總會(huì)計(jì)師扮演日益重要的作用。

目前總會(huì)計(jì)師制度的落實(shí)形式很多，主要分為以下幾種：一種是上級(jí)黨委、政府或者主管部門任命醫(yī)院的財(cái)務(wù)處長(zhǎng)提拔擔(dān)任，總會(huì)計(jì)師兼黨委委員進(jìn)班子，效果最好，如安徽省立醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院等；二是委派制，如上海、北京市屬醫(yī)院，空降兵對(duì)該醫(yī)院內(nèi)部的情況不了解，開(kāi)展工作有難度，與財(cái)務(wù)處長(zhǎng)的配合需要一定的智慧，尤其是從企業(yè)招聘的總會(huì)計(jì)師，需要一定時(shí)間去了解醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)；三是醫(yī)院黨委自己聘任，報(bào)上級(jí)主管部門備案。

以上差異來(lái)自政策原因和會(huì)計(jì)人員素質(zhì)原因。政策方面主要是總會(huì)計(jì)師的干部任命權(quán)限，人員素質(zhì)主要是大部分財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的思維模式停留在記賬算賬等財(cái)務(wù)科長(zhǎng)上，還沒(méi)有轉(zhuǎn)化到如何進(jìn)行醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制和為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)價(jià)值創(chuàng)造上來(lái)，這種情況二級(jí)醫(yī)院尤為嚴(yán)重。

《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)深度融合，而總會(huì)計(jì)師的地位、格局、視野和知識(shí)水平是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合的關(guān)鍵。推進(jìn)業(yè)財(cái)融合，業(yè)務(wù)是過(guò)程，財(cái)務(wù)是結(jié)果，業(yè)務(wù)量最終都體現(xiàn)在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)上，這對(duì)于總會(huì)計(jì)師的要求非常高?？倳?huì)計(jì)師需要有開(kāi)闊的視野和淵博的知識(shí)，要有大局觀?？倳?huì)計(jì)師必須跳出會(huì)計(jì)看會(huì)計(jì)，加強(qiáng)成本管理是總會(huì)計(jì)師的重要職責(zé)，但成本管理要關(guān)注其周期性，需要總會(huì)計(jì)師的戰(zhàn)略眼光。總會(huì)計(jì)師做好業(yè)財(cái)融合，需要注意醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)范，從醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)保政策要求等方面入手，通過(guò)績(jī)效考核將醫(yī)療工作和流程、醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員滿意度和患者滿意度同醫(yī)院財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行密切配合。

眼下，總會(huì)計(jì)師要認(rèn)真研究國(guó)家的相關(guān)政策，只有這樣才能引導(dǎo)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與管理和國(guó)家政策相符合。總會(huì)計(jì)師要有戰(zhàn)略眼光，戰(zhàn)略不是規(guī)劃未來(lái)做什么，而是現(xiàn)在做什么才有未來(lái)，主要從人才團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制體系的構(gòu)建、醫(yī)院未來(lái)價(jià)值的創(chuàng)造三個(gè)方面來(lái)規(guī)劃醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展。總會(huì)計(jì)師還要學(xué)習(xí)法律方面的知識(shí)，因?yàn)榉娠L(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院最大的風(fēng)向，控制法律風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)合同控制是總會(huì)計(jì)師的重要工作。

總會(huì)計(jì)師要想準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況，就必須從醫(yī)療業(yè)務(wù)的角度入手來(lái)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析。成本控制從來(lái)不是財(cái)務(wù)人員能夠控制的，成本控制最重要的是由業(yè)務(wù)人員控制，就成本論成本無(wú)法控制成本，成本控制需要從業(yè)務(wù)的角度入手，總會(huì)計(jì)師需要通過(guò)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的設(shè)計(jì)和梳理、優(yōu)化來(lái)控制成本。總會(huì)計(jì)師需要通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核的設(shè)計(jì)與實(shí)施，并將全面預(yù)算、內(nèi)部控制、成本管理有機(jī)地融為一體；將個(gè)人利益與醫(yī)院成本費(fèi)用結(jié)合在一起，將財(cái)務(wù)指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)整合到醫(yī)院的績(jī)效考核中。

總會(huì)計(jì)師應(yīng)該充分利用自己的專業(yè)知識(shí)，通過(guò)績(jī)效考核的引導(dǎo)作用鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療水平，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，將內(nèi)部控制、全面預(yù)算、成本管理融入到醫(yī)療業(yè)務(wù)中，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。深入到病案研究中，幫助病案編碼員提高編碼水平，推動(dòng)編碼員對(duì)醫(yī)生的病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，適應(yīng)DRG付費(fèi)的需求，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的價(jià)值。

迎接新時(shí)代

目前，醫(yī)院收入遇到瓶頸，發(fā)展進(jìn)入轉(zhuǎn)型階段的陣痛期。因此，國(guó)家衛(wèi)生健康委及時(shí)出臺(tái)一系列文件，要求公立醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理、內(nèi)部控制管理、全面預(yù)算管理。以上措施，有助于公立醫(yī)院通過(guò)將內(nèi)部控制貫穿于經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)、全面預(yù)算的全過(guò)程。

《意見(jiàn)》首次強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制，并把定期和不定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理，作為避免違法違紀(jì)違規(guī)追求經(jīng)濟(jì)利益行為的防范措施和手段；首次強(qiáng)調(diào)了要加強(qiáng)無(wú)形資產(chǎn)管理；首次提出成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)；提出經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)要堅(jiān)持公益性原則；提出整體性原則，公立醫(yī)院要有效配置各類資源；提出業(yè)財(cái)融合，將運(yùn)營(yíng)管理與醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等核心業(yè)務(wù)活動(dòng)充分融合，促進(jìn)業(yè)務(wù)活動(dòng)衍生價(jià)值創(chuàng)造；首次提出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合運(yùn)營(yíng)目標(biāo)和精細(xì)化管理需求，聚焦人、財(cái)、物、技等核心資源，聚焦醫(yī)、教、研、防等核心業(yè)務(wù)，打造以資源配置、流程再造、績(jī)效考核為導(dǎo)向的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系；首次提出公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績(jī)效管理為工具。

《意見(jiàn)》對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)價(jià)格管理、財(cái)務(wù)管理等提出重點(diǎn)要求，要求強(qiáng)化全面預(yù)算、成本核算、基建財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)合同、價(jià)格、醫(yī)保結(jié)算等管理，為運(yùn)營(yíng)管理提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。這將有助于推進(jìn)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)深度融合，提高公立醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，及醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化、信息化水平，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)能力和運(yùn)行效率。

一系列全新的提法和要求，都預(yù)示著公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理迎來(lái)了新的時(shí)代。

但從實(shí)現(xiàn)情況看，公立醫(yī)院并沒(méi)有做好充分的準(zhǔn)備工作，原因包括醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度沒(méi)有落實(shí)；醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理不是書記和院長(zhǎng)的強(qiáng)項(xiàng)；內(nèi)部控制制度、全面預(yù)算管理制度、績(jī)效考核制度等沒(méi)有落地；運(yùn)營(yíng)管理體系沒(méi)有建立。

很顯然，建立符合時(shí)代要求的高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理體系，公立醫(yī)院還有很長(zhǎng)的路要走。