DRG付費(fèi)下，微觀成本核算“更香”

醫(yī)療成本差異，會(huì)導(dǎo)致支付后醫(yī)院利潤率的差異?？茖W(xué)成本核算，是DRG 付費(fèi)環(huán)境下，分析調(diào)整自己運(yùn)營策略的基礎(chǔ)。

在DRG醫(yī)院支付系統(tǒng)中，臨床特征相似、資源消耗相對接近的患者，通過DRG分組器，被分組為同一個(gè)DRG組。然后，支付方確定該組DRG的權(quán)重水平，根據(jù)DRG權(quán)重轉(zhuǎn)換為貨幣價(jià)值，基礎(chǔ)補(bǔ)償費(fèi)率乘以權(quán)重，便是醫(yī)院得到的支付金額。最后，支付方根據(jù)醫(yī)院產(chǎn)生的各組DRG的組數(shù)和各組的權(quán)重來支付費(fèi)用。

上述基于DRG的醫(yī)院支付系統(tǒng)的基本流程和形式，相信業(yè)界十分熟悉。在此過程中，若權(quán)重為1，便意味著此組患者的治療成本為處于特定DRG范圍內(nèi)的患者的平均治療費(fèi)用。

“根據(jù)以往數(shù)據(jù)來看，不同醫(yī)院在同一組DRG病人的診療成本上是不同的，只有低于該組病人的所有醫(yī)院的平均成本（即該組病人的醫(yī)保支付額），才能有結(jié)余。”深圳市第二人民醫(yī)院黨委書記徐勇表示，而醫(yī)療成本差異會(huì)導(dǎo)致支付后醫(yī)院利潤率的差異，因?yàn)橹委熗环N病的成本不同，但給予相同支付。

在徐勇看來，往大了說，成本差異的原因及其支付校正方法，是支付方、醫(yī)院永恒博弈的主題。對醫(yī)院而言，需要重視成本核算，并通過有效控制，降低運(yùn)營成本。那么，基于DRG的醫(yī)院支付系統(tǒng)，醫(yī)院應(yīng)怎樣控制成本呢？

在2020基層醫(yī)藥保政策“三醫(yī)對話”系列學(xué)術(shù)活動(dòng)之梅州站會(huì)議上，徐勇詳細(xì)介紹了一套科學(xué)的成本核算系統(tǒng)。《中國醫(yī)院院長》特整理如下，以饗讀者。

成本差異的原因及其支付校正方法，是支付方、醫(yī)院永恒博弈的主題。

計(jì)算成本須分?jǐn)偟絾蝹€(gè)病人

深圳是首批醫(yī)保支付改革試點(diǎn)城市，正在試行基于C-DRG的醫(yī)保支付。對此，深圳市第二人民醫(yī)院十分關(guān)注。

徐勇觀察到，在以控費(fèi)為目的的DRG付費(fèi)環(huán)境下，科學(xué)成本核算系統(tǒng)，是分析調(diào)整自己運(yùn)營策略的基礎(chǔ)，“如果沒有一個(gè)有效的成本核算系統(tǒng)，醫(yī)院很難評估自己在DRG付費(fèi)中的收益與成本支出的詳細(xì)信息；醫(yī)保支付方則無法建立科學(xué)的確定DRGs基礎(chǔ)補(bǔ)償費(fèi)率的機(jī)制?！彼J(rèn)為，有效、公平的基于DRG的醫(yī)院支付系統(tǒng)在很大程度上取決于醫(yī)院內(nèi)部高質(zhì)量和準(zhǔn)確的成本核算系統(tǒng)。

徐勇分析，病種結(jié)構(gòu)、勞動(dòng)力成本、疾病嚴(yán)重程度或復(fù)雜度、異常值、教學(xué)成本、政策性增支、醫(yī)院運(yùn)營效率等，是醫(yī)院間醫(yī)療成本差異的常見原因。而目前醫(yī)院成本管理存在如下問題：醫(yī)院計(jì)算成本的方式多以科室為單位，而非單個(gè)病人，甚至做不到單個(gè)病種；而且單個(gè)病人的治療成本估算為粗放型，誤差大。醫(yī)院還存在“成本分配依據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定缺乏科學(xué)依據(jù)；且無連續(xù)追蹤整個(gè)療程的成本”等問題。

那么，如何對單個(gè)患者進(jìn)行成本測算呢？徐勇指出，要了解成本，就需要對醫(yī)療過程進(jìn)行描繪，“成本是病人醫(yī)療的實(shí)際費(fèi)用，而不是收取費(fèi)用的總和”。而且每個(gè)病人的費(fèi)用應(yīng)該在整個(gè)醫(yī)療周期內(nèi)進(jìn)行衡量，因?yàn)橘M(fèi)用是由病人醫(yī)療所涉及的資源（人員、設(shè)施、耗材和輔助支持服務(wù)）的使用情況所決定的?！岸饬酷t(yī)療成本需要不同的成本核算方法，而不是像部門、收費(fèi)或基于價(jià)值點(diǎn)數(shù)的成本核算方法。”

據(jù)徐勇介紹，醫(yī)院一般有兩套不同的成本核算體系。其一，現(xiàn)時(shí)成本核算體系，顯示院內(nèi)或者院外的財(cái)務(wù)和現(xiàn)金狀況，一般作為醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的指標(biāo)。 如：平衡表（損益表）、收入表、現(xiàn)金流表。其二，邊際核算系統(tǒng)，主要提供內(nèi)部管理的財(cái)務(wù)信息，如：科室收支出核算，供部門領(lǐng)導(dǎo)運(yùn)營決策?！皞鹘y(tǒng)的醫(yī)院會(huì)計(jì)體系不要求將成本分?jǐn)偟絾蝹€(gè)病人身上?！?/p>

為平穩(wěn)順利推進(jìn)績效改革，深圳市第二人民醫(yī)院由黨委書記徐勇親自掛帥領(lǐng)導(dǎo)績效改革，并適時(shí)引入國內(nèi)知名的醫(yī)院績效管理咨詢公司作為績效改革項(xiàng)目咨詢第三方，定期舉行項(xiàng)目例會(huì)，集約化調(diào)動(dòng)醫(yī)院與第三方的各種資源，及時(shí)探討解決項(xiàng)目推進(jìn)過程中出現(xiàn)的困難與問題。

而基于DRG的Case-mix成本核算系統(tǒng)是傳統(tǒng)邊際會(huì)計(jì)系統(tǒng)的延伸，它要求將部門（科室）成本分?jǐn)偟讲∪恕６t(yī)療服務(wù)的成本核算在將醫(yī)院費(fèi)用分配給個(gè)別病人或DRG組時(shí)，包括管理費(fèi)用分配、間接費(fèi)用分?jǐn)?、直接成本分?jǐn)偅磳⑨t(yī)院管理費(fèi)用分配給各個(gè)醫(yī)療服務(wù)部門，將科室間接費(fèi)用和直接成本分?jǐn)偨o患者。

如何將三大類成本分?jǐn)?/h2>

管理費(fèi)用的分?jǐn)偂９芾碣M(fèi)用的分?jǐn)?，最常用的框架是成本中心分?jǐn)偂Ｔ诔杀局行姆謹(jǐn)傊?，?huì)對提供病人診療服務(wù)的醫(yī)療部門和不提供病人護(hù)理的間接管理部門進(jìn)行區(qū)分。行政、設(shè)施管理、后勤和安全部門等間接管理部門的間接費(fèi)用可以通過各種分?jǐn)偦鶖?shù)（如住院天數(shù)或直接費(fèi)用數(shù)額）分?jǐn)偨o醫(yī)療部門。

另一種非常相似的架構(gòu)是作業(yè)成本法。作業(yè)成本法不是一種單獨(dú)的分?jǐn)偡椒ǎ菑?qiáng)調(diào)確定最準(zhǔn)確的分?jǐn)偦鶖?shù)的重要性。一個(gè)分?jǐn)偦鶖?shù)應(yīng)該最緊密地反映管理費(fèi)用和醫(yī)療部門之間的因果關(guān)系。醫(yī)院管理費(fèi)用分?jǐn)傖t(yī)療部門基于驅(qū)動(dòng)它們的活動(dòng)（例如,面積分?jǐn)傋∷?，根?jù)全職崗位的數(shù)量分?jǐn)偣芾沓杀荆?，而不是使用一個(gè)所有資源消耗部門通用的分?jǐn)偦A(chǔ)，如住院天數(shù)或直接成本。

在成本中心分?jǐn)偦蚧谧鳂I(yè)的成本中，現(xiàn)有文獻(xiàn)描述了三種分?jǐn)傖t(yī)院間接費(fèi)用給醫(yī)療部門的方法。其一，最簡單的方法是直接分?jǐn)偅瑢⒐芾碣M(fèi)用分?jǐn)偨o醫(yī)療部門，而無需管理費(fèi)用部門之間的交互。

其二，逐步分?jǐn)偅瑫r(shí)在交互的管理部門分?jǐn)偛糠仲M(fèi)用作為校正。該方法逐步將管理費(fèi)用分?jǐn)偨o醫(yī)療部門和其余管理費(fèi)用部門?！爸鸩椒?jǐn)偡ㄊ沟瞄g接管理費(fèi)用部門之間進(jìn)行單邊分?jǐn)偅@意味著間接費(fèi)用部門分?jǐn)偲涑杀镜捻樞蚝苤匾?，也就是說，第二個(gè)間接管理部門的成本不能分?jǐn)偨o第一個(gè)部門（不能逆向分?jǐn)偅??！毙煊路Q。

其三，交互分?jǐn)偡ǎ垂芾碣M(fèi)用在分?jǐn)偨o醫(yī)療部門的同時(shí)，也在所有其他管理費(fèi)用部門之間相互分?jǐn)偂！敖换シ謹(jǐn)偡紤]了間接費(fèi)用部門之間的雙邊分?jǐn)?，這意味著該方法應(yīng)該重復(fù)許多次，以消除剩余未分?jǐn)偟慕痤~。交互分?jǐn)偡ɡ碚撋献罹_地將醫(yī)院費(fèi)用分配給臨床科室，但也更耗時(shí)。”

間接成本的分?jǐn)偂？剖夜芾碣M(fèi)用(間接成本)是指臨床科室發(fā)生的、與患者沒有直接關(guān)系的費(fèi)用，如非醫(yī)務(wù)人員的人事費(fèi)用和庫存。

成本中心分?jǐn)偡ê妥鳂I(yè)成本法不適用于對患者的間接成本分配，因?yàn)樗鼈兗俣ǖ氖桥c臨床科室而不是與患者的因果關(guān)系。相反，可以使用以下方法將臨床科室的間接費(fèi)用分配給患者：其一，邊際加成率，通過提高直接成本的加成率來將間接成本分?jǐn)偨o直接成本；其二，加權(quán)統(tǒng)計(jì)，例如，將服務(wù)時(shí)間用作資源消耗的代用品，顯示為每個(gè)治療分鐘或每個(gè)住院天數(shù)的成本，然后根據(jù)該種病人的數(shù)量加權(quán)分?jǐn)?；其三，相對價(jià)值單位，通過為醫(yī)院服務(wù)的基線服務(wù)資源使用分配一個(gè)基礎(chǔ)值，并在患者使用其他資源時(shí)在該基礎(chǔ)值上增加相對值（點(diǎn)數(shù)），以確定每個(gè)患者的相對成本。

“相對價(jià)值單位，被認(rèn)為最能反映醫(yī)院成本分配給病人的實(shí)際資源消耗，但是需要更詳細(xì)的數(shù)據(jù)。加權(quán)統(tǒng)計(jì)提供相當(dāng)相似的成本估算，而邊際加成率與基于相對價(jià)值單位的成本估算結(jié)果相差很大。”徐勇總結(jié)。

直接成本的分?jǐn)偂Ｖ苯映杀臼侵概c病人直接相關(guān)的臨床科室產(chǎn)生的成本，如醫(yī)務(wù)人員的人事費(fèi)用、藥物和耗材。

每個(gè)病人的直接成本是通過出院后確定病人所消耗的醫(yī)院服務(wù)的數(shù)量和這些醫(yī)院服務(wù)的單位成本來計(jì)算的。有四種方法來計(jì)算每個(gè)病人的直接成本：自上而下總成本法、自下而上總成本法、自上而下微觀成本法、自下而上微觀成本法。其中，總成本將醫(yī)院服務(wù)高度集中顯示，通常用住院天數(shù)作為醫(yī)院服務(wù)衡量單位。自上而下的總成本計(jì)算每個(gè)平均病人的住院天數(shù)，而自下而上的總成本計(jì)算每個(gè)單獨(dú)病人的住院天數(shù)。

微觀成本法關(guān)注單個(gè)病人的成本支出，常用貨幣單位表示。自上而下的微觀成本計(jì)算在最詳細(xì)的層面上體現(xiàn)了所有相關(guān)的醫(yī)院服務(wù)，但對每個(gè)醫(yī)院服務(wù)的平均病人價(jià)值，由于該方法不需要患者層面的數(shù)據(jù)，因此無法進(jìn)行成本統(tǒng)計(jì)分析，也無法檢測到患者之間的差異。自下而上的微觀成本法以最詳細(xì)的水平來衡量和評價(jià)所有相關(guān)的醫(yī)院服務(wù)。由于該方法重視每名患者的醫(yī)院服務(wù)，因此，自下而上的微觀成本計(jì)算可以通過統(tǒng)計(jì)分析來確定每項(xiàng)醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)組合是否存在患者之間的成本差異。

“這兩種方法的關(guān)鍵區(qū)別在于自底向上方法依賴于服務(wù)（操作、項(xiàng)目）或患者層面的詳細(xì)成本計(jì)算；自頂向下方法依賴于平均成本計(jì)算?！毙煊卤硎尽Ｔ谒磥?，自下而上的微觀成本核算，可能是計(jì)算DRG權(quán)重的首選方法。

徐勇分析，自下而上的微觀成本核算，有助于醫(yī)院管理者了解DRG之間和內(nèi)部的成本差異是源于資源使用強(qiáng)度的差異，還是源于醫(yī)院服務(wù)成本的差異；還有助于理解DRG支付所基于的成本會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的分配形式；允許深入了解單個(gè)患者直接使用的成本、成本同質(zhì)化和高成本異常值。

成本分?jǐn)偟紻RG 組內(nèi)病人的方法

1 成本費(fèi)用比(CCR)反推成本。

2 權(quán)重化的平均住院天數(shù)。

3 實(shí)際成本直接分?jǐn)偂?/p>

4 相對價(jià)值單位。

5 標(biāo)準(zhǔn)成本。

如何分?jǐn)偟紻RG 組內(nèi)病人

如何分?jǐn)偟紻RG組內(nèi)病人？徐勇認(rèn)為，最大的難題來自于臨床數(shù)據(jù)的收集，解決辦法是使用替代方法替代項(xiàng)目成本進(jìn)行成本分?jǐn)偂?/p>

方法一：用費(fèi)用來反映成本，使用成本費(fèi)用比(CCR)反推成本。做法是對于某一個(gè)成本中心，利用歷史數(shù)據(jù)計(jì)算CCR，然后用于今后此項(xiàng)目的成本分?jǐn)?。“但此方法簡單而過粗，因?yàn)槌杀居袝r(shí)候不一定與費(fèi)用成比例?！?/p>

方法二：權(quán)重化的平均住院天數(shù)。LOS是一個(gè)簡單而常用的成本分?jǐn)傊笜?biāo)（如用于病人住院費(fèi)成本分?jǐn)偅?，單?dú)的服務(wù)單元的成本可以先通過DRG組中的病人數(shù)匯總，然后通過權(quán)重化的床日數(shù)分?jǐn)偟紻RG中的每一個(gè)病人。“但使用權(quán)重化的LOS分配護(hù)理成本稍微復(fù)雜，因?yàn)樽o(hù)理強(qiáng)度在不同的病人之間變異較大，而且醫(yī)院之間、住院期間天與天之間的變異也較大。希望未來能設(shè)置每個(gè)DRG組的護(hù)理輕度權(quán)重?！?/p>

方法三：實(shí)際成本直接分?jǐn)偂：芏囗?xiàng)目的成本很清晰并可以直接分?jǐn)偨o病人，比如：藥品和給藥費(fèi)用。

方法四：相對價(jià)值單位。RVU是對于一個(gè)特定服務(wù)項(xiàng)目的、基于時(shí)間和材料的相對量的權(quán)重化的資源消耗指標(biāo)，RVU的計(jì)算是將一個(gè)最小花費(fèi)的操作設(shè)置為一個(gè)基礎(chǔ)權(quán)重，其他的操作和它比較得出該操作的RVU點(diǎn)數(shù)。操作X的權(quán)重=最便宜的操作Y×（操作X的成本/操作Y的成本）。

“它的優(yōu)點(diǎn)是，醫(yī)院總成本年度有變化，但RVU每年保持恒定。這樣分?jǐn)偛∪顺杀揪拖鄬θ菀祝豁毥y(tǒng)計(jì)每一種操作完成的數(shù)量乘以其RVU點(diǎn)數(shù)。”

方法五：標(biāo)準(zhǔn)成本。首先確定單位成本數(shù)，即該科所有人力和材料的種類，消耗在某一個(gè)特定操作每一個(gè)種類的單位數(shù)累加。累加所有的單位成本和單位數(shù)，就構(gòu)成了標(biāo)準(zhǔn)成本。“單個(gè)醫(yī)生和醫(yī)生組，都可以作為責(zé)任中心進(jìn)行成本核算。”

具體而言，分?jǐn)偝杀镜紻RG組病人，可以選用根據(jù)不同的成本中心分?jǐn)?，如：檢驗(yàn)、放射、藥學(xué)等；可以考慮不同的責(zé)任中心，如：單個(gè)醫(yī)生、醫(yī)生組、科室等，還可以分?jǐn)偟讲煌腄RG組的病人身上。而對于每一個(gè)直接（臨床）成本中心，醫(yī)院必須定義不同的人力物力供應(yīng)鏈下面的成本核算亞中心，也必須定義成本中心的產(chǎn)品線（pruduct line），通過分?jǐn)倲?shù)據(jù)將人力物力供應(yīng)成本與產(chǎn)品線聯(lián)系起來，必須持續(xù)記錄給DRG組內(nèi)每個(gè)病人所實(shí)施的試驗(yàn)檢測、操作（醫(yī)生醫(yī)囑），并表格記錄那些成本是如何分?jǐn)偟骄唧w病人身上的。此外，醫(yī)院也可以引進(jìn)外部的分?jǐn)倲?shù)據(jù)進(jìn)行病人成本分?jǐn)偂?/p>

另外，需要注意的是DRG成本變異。一個(gè)DRG內(nèi)的病人平均成本在跨年之間會(huì)有一些波動(dòng)，但仍有一些是高度穩(wěn)定的。對于出現(xiàn)的成本異常值和質(zhì)量異常值，需要分析以判斷是由于正常的統(tǒng)計(jì)學(xué)波動(dòng)還是系統(tǒng)效率出了問題。

“病種結(jié)構(gòu)變化；針對不同類型病人的治療方案的變化；項(xiàng)目、操作完成的效率變化；醫(yī)院所消耗資源的成本的變化，如人力和材料的價(jià)格波動(dòng)等，通常是引起醫(yī)院資源消耗效率變化的原因?！毙煊轮v道。

成本變異分析，首先，需要列出不同臨床科室（責(zé)任單元）的病人數(shù)、病人數(shù)增減率、平均床日數(shù)增減率、平均成本增減率。然后，對于病人平均成本增減率波動(dòng)較大的科室，列出其所有收治的DRG組中的：（每個(gè)組）病人總數(shù)、病人數(shù)、病人數(shù)增減率、平均床日數(shù)增減率、平均成本增減率；對于病人平均成本增減率波動(dòng)較大的DRG組，列出其所有成本中心兩年之間的單位成本、增減數(shù)、增減比率。再次，列出此DRG組兩年之間的對比：病人數(shù)、總成本、每病例成本、每日成本、平均LOS、總費(fèi)用、平均每例費(fèi)用、CCR；最后列出：總成本變化、總?cè)藬?shù)變化（率）、單位成本變化（率）、非計(jì)劃產(chǎn)生的變異成本數(shù)（率）。

徐勇認(rèn)為，分析后價(jià)值巨大，可以看到許多有價(jià)值的信息。如，盈利最大、最小的DRG組的成本分布；最盈利的科室；費(fèi)用支付最大的DRG組；所有DRG組的成本分布；成本波動(dòng)最大，或?qū)︶t(yī)院成本波動(dòng)貢獻(xiàn)最大的DRG組的成本分布；醫(yī)院各DRG組的平均成本與國家、地區(qū)的對比；利用DRG成本變異分析進(jìn)行預(yù)算制定等。

徐勇深圳市第二人民醫(yī)院黨委書記

◎ 根據(jù)以往數(shù)據(jù)來看，不同醫(yī)院在同一組DRG病人的診療成本上是不同的，只有低于該組病人的所有醫(yī)院的平均成本（即該組病人的醫(yī)保支付額），才能有結(jié)余。

◎ 如果沒有一個(gè)有效的成本核算系統(tǒng)，醫(yī)院很難評估自己在DRG付費(fèi)中的收益與成本支出的詳細(xì)信息；醫(yī)保支付方則無法建立科學(xué)的確定DRGs基礎(chǔ)補(bǔ)償費(fèi)率的機(jī)制。

◎ 病種結(jié)構(gòu)變化；針對不同類型病人的治療方案的變化；項(xiàng)目、操作完成的效率變化；醫(yī)院所消耗資源的成本的變化，如人力和材料的價(jià)格波動(dòng)等，通常是引起醫(yī)院資源消耗效率變化的原因。

◎ 一切價(jià)值的前提，在于成本核算的準(zhǔn)確性。

成本核算準(zhǔn)確性意義重大

徐勇認(rèn)為，一切價(jià)值的前提，在于成本核算的準(zhǔn)確性。他認(rèn)為，影響成本核算準(zhǔn)確性的因素往往有三個(gè)：成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、病人分類準(zhǔn)確性和同質(zhì)性，以及成本核算系統(tǒng)是否準(zhǔn)確。

其一，成本核算數(shù)據(jù)在計(jì)算DRG權(quán)重中起著重要作用，從國家和地區(qū)層面，如果成本核算系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)不精確，很可能導(dǎo)致醫(yī)院在特定的DRGs上獲得過高或過低的報(bào)酬。

在實(shí)踐中，盈利的DRGs可以彌補(bǔ)利潤較低的DRGs(交叉補(bǔ)貼)。但是，如果成本核算數(shù)據(jù)導(dǎo)致對某一特定項(xiàng)目的費(fèi)用估計(jì)過高，醫(yī)院就不愿重新組織治療流程，以提高某些患者群體的效率，導(dǎo)致效率不足。另一方面，如果成本核算數(shù)據(jù)導(dǎo)致某一特定DRG的費(fèi)用被低估，醫(yī)院就不愿提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)護(hù)理，導(dǎo)致醫(yī)療不足，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致費(fèi)用高于支付水平，醫(yī)院還可能開始降低質(zhì)量以降低成本(或損失)。

其二，病人分類準(zhǔn)確性和同質(zhì)性也需要高度關(guān)注。DRG分組要求盡量把資源消耗相近的病人分在一組，一組的病人包含了不同的診斷，通常使用成本會(huì)計(jì)支持足夠的資源分配，以評估每個(gè)DRG的資源消耗同質(zhì)性，并計(jì)算單獨(dú)的DRG的病人支付需要更復(fù)雜的資源使用。成本會(huì)計(jì)表明，在DRG之間，平均成本的離散度差異很大，高度可變的DRG最有可能包含各種不同的診斷和治療。

在醫(yī)院績效改革過程中，成本管控是績效改革的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，徐勇書記決定成立績效改革成本工作組，由總會(huì)計(jì)師廖鈞帶領(lǐng)，以開展項(xiàng)目作業(yè)成本為路徑，每周組織醫(yī)院運(yùn)營管理部、財(cái)務(wù)科等相關(guān)職能部門除探討項(xiàng)目成本、科室成本及病種成本的核算與管控。

其三，成本核算系統(tǒng)的準(zhǔn)確度。成本核算系統(tǒng)能夠在多大程度上支持有效和合理地使用DRG系統(tǒng)作為補(bǔ)償工具取決于，收集成本會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的醫(yī)院的數(shù)量和組成(樣本特征)以及這些醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)的質(zhì)量;成本會(huì)計(jì)方法的準(zhǔn)確性；是否能夠及時(shí)維護(hù)、更新成本會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)。

事實(shí)證明，以DRGs為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制已經(jīng)達(dá)到了很多預(yù)期目標(biāo)：首先，一定程度上對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查；其次，提高了醫(yī)院的效率和產(chǎn)出率，降低了平均住院天數(shù)；再次，加強(qiáng)了醫(yī)院經(jīng)營能力及管理效率，“醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，才能保證病人在DRGs費(fèi)率限額內(nèi)滿意出院，而同時(shí)醫(yī)院有所結(jié)余”；最后，促進(jìn)醫(yī)院各部門間的協(xié)作，“因?yàn)榭s短住院天數(shù)畢竟不僅僅是臨床醫(yī)生所能完成的”。

他建議，醫(yī)保支付部門不斷提高DRG分組的合理性，不斷提高支付的準(zhǔn)確性、公平性；同時(shí)，高度重視權(quán)重的計(jì)算；還應(yīng)建立規(guī)范的成本報(bào)告制度、建立支付的校正機(jī)制、加強(qiáng)立法和建立審查制度，建立全國性的咨詢委員會(huì)，等等。

基于成本核算的運(yùn)營策略

在徐勇看來，基于DRGs的預(yù)支付模式下，醫(yī)院取得財(cái)務(wù)成功的關(guān)鍵是，其一，通過增效，降低平均住院日；其二，大力實(shí)施臨床路徑，做到檢查、操作、護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化，從而減少不必要的資源使用；其三，加大病房服務(wù)、提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施術(shù)后快速康復(fù)外科等新理念；其四，開展個(gè)案管理，促進(jìn)多科協(xié)作；其五，優(yōu)化院內(nèi)檢查檢驗(yàn)流程；其六，改進(jìn)病歷質(zhì)量；其七，大力開展日間診療；其八，建立醫(yī)療成本核算、醫(yī)療績效考核與監(jiān)測、比較、評估和改進(jìn)體系。“此步驟非常關(guān)鍵，但難度較大?！?/p>

而基于DRG的醫(yī)院支付系統(tǒng)有三個(gè)主要激勵(lì)因素，降低每個(gè)病人的成本、增加每個(gè)病例的收入或收治權(quán)重更高的DRG組病人、增加病人的數(shù)量。

如，對于降低每個(gè)病例費(fèi)用，醫(yī)院可優(yōu)化內(nèi)部診療路徑、轉(zhuǎn)院給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、改進(jìn)與其他醫(yī)療服務(wù)提供者的合作/整合、轉(zhuǎn)移/避免不受重視的病例(轉(zhuǎn)移成本)，從而縮短住院時(shí)間。醫(yī)院還可以避免提供不必要的服務(wù)，或用低成本的替代品(勞動(dòng)力/資本)替代高成本的服務(wù)，以降低提供服務(wù)的強(qiáng)度；也可以專門治療醫(yī)院具有競爭優(yōu)勢的病人。

徐勇還針對不同的臨床科室現(xiàn)狀，指出醫(yī)院運(yùn)營的評估點(diǎn)和應(yīng)采取的運(yùn)營策略。如，病人量少或病人量減少，但利潤率高，此時(shí)醫(yī)院應(yīng)思考“如何增加病人量？營銷計(jì)劃是什么？這個(gè)科需要更多的醫(yī)生嗎？設(shè)備升級會(huì)帶來額外的病人量嗎？”，未來應(yīng)投入發(fā)展。

若病人量少或病人量減少+但利潤率低，此時(shí)醫(yī)院應(yīng)思考“可以提高報(bào)銷嗎，能改變償付者結(jié)構(gòu)嗎，成本能降低嗎，這是醫(yī)生的問題嗎，LOS能縮短嗎，這種醫(yī)療服務(wù)可以減少或停止嗎”？下一步醫(yī)院應(yīng)考慮減少或中斷。

若病人量多或病人量增加但利潤率高，此時(shí)醫(yī)院應(yīng)考慮“如何保持或進(jìn)一步增加病人量？營銷計(jì)劃是什么？是否有可以增加的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)？設(shè)備升級會(huì)帶來額外的病人嗎?誰是競爭對手？”這部分是具有戰(zhàn)略意義的部分。

若病人量多或病人量增加但利潤率低，此時(shí)醫(yī)院應(yīng)思考“病人報(bào)銷能改善嗎？支付組合（支付結(jié)構(gòu)）能得到改善嗎？成本能降低嗎？病人數(shù)量可以被限制嗎？營銷計(jì)劃是什么？這是醫(yī)生的問題嗎？這是LOS的問題嗎？”接下來，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行成本管控。