PDCA 循環(huán)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程改進(jìn)在急救儀器管理中的應(yīng)用

王 芳，喬安花，席淑華，楊亞娟，彭 飛

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

急救儀器設(shè)備的管理是護(hù)理質(zhì)量管理的一個重要組成部分，危重癥患者生理功能及病情變化的監(jiān)測均離不開各種急救儀器。美國急救醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的《2019 十大醫(yī)療技術(shù)危害》中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重醫(yī)學(xué)裝備的安全性及可能給患者帶來的危害，如因操作不當(dāng)導(dǎo)致儀器發(fā)生故障，則有可能給患者帶來不可逆的損害，直接影響搶救的效果，甚至可能會造成患者死亡［1］。護(hù)士作為急救儀器的主要使用群體之一，其急救儀器的操作熟練程度直接影響儀器的使用效果?，F(xiàn)階段，臨床護(hù)士急救儀器操作水平參差不齊，一方面缺乏使用方法的專業(yè)培訓(xùn)，另一方面很多急救儀器使用頻率低、實際操作機(jī)會少，且臨床護(hù)士的學(xué)歷水平和學(xué)習(xí)能力個體差異較大，加之很多急救儀器的說明書為英文，增加了護(hù)士自主學(xué)習(xí)的難度［2-6］。PDCA 循環(huán)是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)，其將質(zhì)量管理分為4 個階段，即 Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和 Act(處理)，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理，并且取得了較好的效果［7-8］。為了規(guī)范醫(yī)院臨床護(hù)士急救儀器設(shè)備的使用和管理，我院自2010 年1 月開始，運(yùn)用PDCA 循環(huán)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程改進(jìn)對醫(yī)院急救儀器管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，現(xiàn)設(shè)有臨床科室36 個，開放床位1 046 張，其中急診、監(jiān)護(hù)室共計8 個。醫(yī)院配備大小急救儀器設(shè)備50 余種。醫(yī)院急救儀器大體分為公共基礎(chǔ)急救儀器和?？萍本葍x器，其中公共基礎(chǔ)急救儀器（除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等）由護(hù)理部統(tǒng)一組織相關(guān)培訓(xùn)，專科急救儀器（麻醉機(jī)、洗胃機(jī)等）由各科室組織相關(guān)培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 急救儀器PDCA 循環(huán)管理聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程改進(jìn)

1.2.1.1 計劃①組建急救儀器管理委員會，明確急救儀器規(guī)范管理范圍。由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長牽頭，組建由護(hù)理部、 設(shè)備科和院務(wù)部組成的急救儀器管理委員會，下設(shè)急救儀器管理標(biāo)準(zhǔn)制訂和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組以及質(zhì)量督查和維修小組。委員會成員在參考《中國重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南（2006）》并結(jié)合醫(yī)院臨床實際的基礎(chǔ)上，明確臨床護(hù)士需要掌握的急救儀器共計12 項，包括呼吸機(jī)、持續(xù)性血液凈化儀、除顫儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、血氣電解質(zhì)分析儀、輸液泵、微量注射泵、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵、冰毯機(jī)、吸引器和麻醉機(jī)。②查閱文獻(xiàn)及現(xiàn)狀調(diào)研，分析臨床護(hù)士在急救儀器使用過程中存在的問題。急救儀器管理委員會成員通過前期文獻(xiàn)［2-6］研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致護(hù)士急救儀器使用現(xiàn)狀不佳的原因主要為缺乏系統(tǒng)、 專業(yè)的培訓(xùn)和考核機(jī)制；多數(shù)儀器臨床實際應(yīng)用較少，缺乏練習(xí)機(jī)會；儀器使用說明書多為英文，護(hù)士閱讀和學(xué)習(xí)存在一定困難。進(jìn)一步對臨床護(hù)士急救儀器安全使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的護(hù)士對急救儀器的使用感到有壓力，壓力來源一方面是自身不會使用該儀器，另一方面是害怕儀器出現(xiàn)故障，自己無法進(jìn)行有效處理。③明確急救儀器管理培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)，實施急救儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作流程改進(jìn)。急救儀器管理培訓(xùn)內(nèi)容主要包括納入規(guī)范管理的12 項急救儀器的正確使用、 各類急救儀器故障報警原因識別及處理和各?？萍膊〖本葍x器報警參數(shù)的正確設(shè)置。目標(biāo)是規(guī)范醫(yī)院急救儀器管理，提高臨床護(hù)士對常用急救儀器的正確使用率，降低儀器使用相關(guān)不良事件發(fā)生率，進(jìn)而縮短搶救時間、提高搶救效率，促進(jìn)患者康復(fù)。采用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序進(jìn)行急救儀器的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程改進(jìn)，主要涉及急救儀器身份識別、故障處理、重要儀器設(shè)備的參數(shù)設(shè)置3 個方面。

1.2.1.2 執(zhí)行①制作急救儀器身份識別卡。梳理我院納入規(guī)范管理的12 項急救儀器的種類和型號，與設(shè)備科聯(lián)合制作急救儀器身份識別卡。識別卡正面為儀器操作面板示意圖，護(hù)士根據(jù)示意圖示可快速識別急救儀器種類和各按鍵的作用；卡片背面是儀器使用標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，以操作流程圖的形式呈現(xiàn)，護(hù)士可快速掌握儀器使用方法。②制作急救儀器故障處理流程圖。急救儀器管理委員會成員廣泛查閱相關(guān)資料并進(jìn)行臨床調(diào)研，梳理出每種急救儀器報警可能的原因，制作常見故障處理流程圖，并懸掛于儀器上。護(hù)士在使用急救儀器過程中如果遇到故障，可以參照操作流程圖查找故障原因并進(jìn)行一一排除，以縮短儀器設(shè)備故障處理時間。③精準(zhǔn)化設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀報警上下限。心電監(jiān)護(hù)儀是一種臨床廣泛應(yīng)用的患者病情監(jiān)測設(shè)備，其使用規(guī)范尤為重要，急救儀器管理委員會組織成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合小組，制訂該儀器的使用規(guī)范。使用規(guī)范主要包括使用時間和報警參數(shù)設(shè)置，對需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的患者，在其行心電監(jiān)護(hù)的前24 h 需要進(jìn)行基線測定，24 h 后根據(jù)其基線和疾病特點以及治療方案等明確使用時間和報警參數(shù)。

1.2.1.3 檢查和處理急救儀器管理委員會每月定期到臨床科室抽查護(hù)士對急救儀器的使用情況，每季度進(jìn)行總結(jié)并于全院護(hù)士長例會上進(jìn)行匯報反饋，做好急救儀器管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，全面提升護(hù)士急救能力。在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)課程中增加對急救儀器使用的培訓(xùn)，確保每名護(hù)士知曉急救儀器身份識別卡、 故障處理流程圖等放置位置，并熟練掌握其使用方法，并在護(hù)士三基考核中增加急救儀器使用相關(guān)測試題。此外，急救儀器管理委員會成員圍繞考核和總結(jié)反饋中存在的問題進(jìn)行分析討論，肯定改進(jìn)成效，分析其中存在的不足，以推動下一個循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 評價指標(biāo)分別于質(zhì)量改進(jìn)前（2009 年1—12 月）和質(zhì)量改進(jìn)后（2016 年1—12 月）收集并比較護(hù)士急救儀器安全使用情況和急救儀器使用操作時間、 故障處理合格情況。①急救儀器安全使用情況。采用自行設(shè)計的急救儀器安全使用現(xiàn)狀調(diào)查表對護(hù)士急救儀器使用情況進(jìn)行調(diào)查，主要包括操作錯誤、操作不熟練、報警處理3 個方面。②急救儀器操作時間和故障處理合格率。質(zhì)量改進(jìn)前后，選取醫(yī)院工作年限為1～5 年的在職護(hù)士50 名進(jìn)行抽考，抽考項目為除顫儀、呼吸機(jī)和心電圖機(jī)3 種儀器的使用，記錄匯總3 種急救儀器從檢查、管路安裝、開機(jī)到操作結(jié)束的時間，并在3 種儀器中設(shè)置一定故障，對故障處理合格情況進(jìn)行統(tǒng)計，3 種儀器故障處理均合格者視為合格。故障處理合格率=故障處理合格人數(shù)÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量改進(jìn)前后急救儀器安全使用情況實施質(zhì)量改進(jìn)后，護(hù)士操作錯誤發(fā)生率由62.80%下降至22.60%，儀器操作流程不熟練占比由47.40%下降至22.70%，護(hù)士害怕急救儀器報警處理流程故障而無法自行處理占比由45.30%下降至23.80%。

2.2 質(zhì)量改進(jìn)前后急救儀器操作時間和故障處理合格率實施質(zhì)量改進(jìn)后，護(hù)士急救儀器操作時間較改進(jìn)前縮短，見表1；故障處理合格率較改進(jìn)前提升，見表2。

表1 質(zhì)量改進(jìn)前后護(hù)士急救儀器操作時間 （s，±s）

表1 質(zhì)量改進(jìn)前后護(hù)士急救儀器操作時間 （s，±s）

項目 人數(shù) 質(zhì)量改進(jìn)前 質(zhì)量改進(jìn)后除顫儀 50 28.00±1.03 22.00±1.32呼吸機(jī) 50 114.00±9.67 99.00±4.37心電圖機(jī) 50 69.00±2.47 53.00±3.21

表2 質(zhì)量改進(jìn)前后護(hù)士急救儀器故障處理合格率［n（%）］

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程改進(jìn)對急救儀器規(guī)范化管理有重要促進(jìn)意義PDCA 循環(huán)又被稱之為戴明環(huán)，由著名質(zhì)量管理專家戴明提出，其不僅是一種實用、高效的管理學(xué)操作模型，而且還是落實質(zhì)量管理工作需要始終秉持的科學(xué)程序［9］。本研究在急救儀器管理中實施PDCA 循環(huán)管理，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作流程改進(jìn)，通過制訂一系列急救儀器管理制度，組織相關(guān)培訓(xùn)，在急救儀器規(guī)范化管理中發(fā)揮著重要作用。具體介紹如下，①建立急救儀器管理相關(guān)制度，包括《護(hù)理儀器設(shè)備管理制度》《急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度》和《?？苾x器設(shè)備管理制度規(guī)范》，共14 大項，44 小項；②建立日常清點和保養(yǎng)維護(hù)制度，要求急救儀器“四定二保持” ，即定人保管、定點放置、定期檢查、定期消毒，保持標(biāo)識清楚、 保持備用狀態(tài)；③制訂緊急調(diào)配方案，明確應(yīng)急調(diào)配流程和責(zé)任人，縮短調(diào)配時間，保證患者有效搶救時間；④制作標(biāo)準(zhǔn)化操作流程相關(guān)標(biāo)識，如急救儀器身份識別卡、急救儀器故障處理流程圖等。

3.2 PDCA 循環(huán)管理聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程改進(jìn)有利于提高護(hù)士急救儀器使用規(guī)范本研究基于PDCA 循環(huán)管理模式，分析臨床護(hù)士急救儀器使用過程中存在的問題，制訂合理的計劃和目標(biāo)，并制訂急救儀器使用的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，簡單易懂、可操作性強(qiáng)，方便護(hù)士隨時學(xué)習(xí)和練習(xí)，護(hù)士急救儀器使用更加規(guī)范。醫(yī)院管理層形成了較為完善的急救儀器管理制度，技術(shù)層形成了較為規(guī)范的培訓(xùn)和考核制度，提高了護(hù)士的急救儀器操作技能，進(jìn)而從根本上減少了急救儀器使用不良事件的發(fā)生，有利于縮短搶救時間，提升搶救效率，保障患者安全。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士急救儀器操作錯誤發(fā)生率明顯降低、操作時間明顯縮短、儀器故障處理合格率提高。

4 小結(jié)

在急救儀器管理中采用PDCA 循環(huán)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效提高了臨床護(hù)士對急救儀器的規(guī)范使用。標(biāo)準(zhǔn)化急救儀器操作流程管理方案使得護(hù)士對急救儀器的學(xué)習(xí)使用更生動、形象、直觀和方便，提升了護(hù)士急救儀器操作水平和應(yīng)急處理能力，有利于減少因儀器設(shè)備造成的不良事件，此方案臨床實用性強(qiáng)，可復(fù)制性強(qiáng)，建議在各大醫(yī)院推廣使用。但本研究僅對質(zhì)量改進(jìn)效果進(jìn)行描述，未進(jìn)行統(tǒng)計分析，今后建議進(jìn)一步量化質(zhì)量改進(jìn)效果，驗證PDCA 循環(huán)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程改進(jìn)在急救儀器管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果。