基于行為改變輪理論的健康教育在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用

劉 翠，段增杰 ，馬 蘇

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433）

隨著人們生活方式的改變，全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增高，位列惡性腫瘤第3 位，僅次于肺癌和乳腺癌［1］。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率也逐年攀升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢［2］。有研究顯示，早期結(jié)直腸癌 5 年生存率可達(dá)90%以上，而對于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期結(jié)直腸癌，其5 年生存率不到10%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以有效提高結(jié)直腸癌患者的生存率［3］。結(jié)腸鏡檢查因其直觀、可抓取組織、診斷精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，是早期發(fā)現(xiàn)和診治結(jié)直腸癌的重要手段，已經(jīng)成為腸道腫瘤的重要篩查工具。結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是檢查能否成功進(jìn)行的直接決定因素［4-5］。目前，結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率不高，準(zhǔn)備不充分的患者比例高達(dá)20%～30%［6-8］。行為改變輪（behavior change wheel，BCW）理論模型由Michie 等［9］提出，旨在幫助干預(yù)方案設(shè)計(jì)者從行為入手分析問題，從能力、機(jī)會及動機(jī)3 個方面進(jìn)行綜合干預(yù)，通過選擇最佳的干預(yù)功能、最大限度地利用可用資源來促進(jìn)個體行為改變。本研究將BCW 理論應(yīng)用于門診患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的健康教育中，旨在加強(qiáng)患者對結(jié)腸鏡檢查知識的掌握，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，提高結(jié)腸鏡檢查的成功率，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2019 年5 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心首次行結(jié)腸鏡檢查的211 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~70 歲；②首次行結(jié)腸鏡檢查；③腸道準(zhǔn)備用藥方案相同，均使用聚乙二醇電解質(zhì)散劑；④具備一定的文字閱讀和理解能力；⑤能使用手機(jī)等電子設(shè)備；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)病史；②合并嚴(yán)重心力衰竭、 腎功能不全等檢查禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對照組（n=107）和觀察組（n=104）。對照組男性66 例、女性 41 例，平均年齡（47.59±10.34）歲，未婚 19 例、已婚70 例、離異或喪偶18 例；觀察組患者男性54 例、女性 50 例，平均年齡（49.81±10.42）歲，未婚 24 例、已婚66 例、離異或喪偶14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組給予常規(guī)結(jié)腸鏡檢查前健康教育。醫(yī)師開具結(jié)腸鏡檢查單后，指導(dǎo)患者至醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心（以下簡稱“中心”）前臺預(yù)約登記，預(yù)約處工作人員利用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的結(jié)腸鏡檢查預(yù)約單告知其檢查時間、飲食準(zhǔn)備方法、腸道準(zhǔn)備藥物服用方法以及相應(yīng)的注意事項(xiàng)等，并將預(yù)約單交給患者，囑其回去認(rèn)真閱讀相關(guān)注意事項(xiàng)，自行在家進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如有疑問可電話咨詢中心工作人員。觀察組采用基于BCW 理論的健康教育干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1.1 提升患者正確實(shí)施腸道準(zhǔn)備的能力醫(yī)師開具結(jié)腸鏡檢查單后，患者至中心預(yù)約登記時，預(yù)約處工作人員采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識調(diào)查問卷對其進(jìn)行調(diào)查，了解其對結(jié)腸鏡檢查的認(rèn)識、 腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識的知曉情況及其對腸道準(zhǔn)備重要性的認(rèn)知，并根據(jù)患者基本情況（年齡、文化程度）及其對結(jié)腸鏡檢查知識的知曉情況給予個體化的健康教育指導(dǎo)，針對患者掌握不足的方面進(jìn)行重點(diǎn)講解和宣教，并告知患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是影響結(jié)腸鏡檢查成敗的關(guān)鍵。

1.2.1.2 為保障患者更好地執(zhí)行腸道準(zhǔn)備創(chuàng)造機(jī)會患者預(yù)約成功后，囑其關(guān)注中心 “結(jié)腸鏡檢查須知”微信公眾平臺，系統(tǒng)根據(jù)患者預(yù)約的結(jié)腸鏡檢查時間，分時段向其推送結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識，具體內(nèi)容如下。①預(yù)約當(dāng)天及檢查前7 d：預(yù)約檢查的時間，結(jié)腸鏡檢查的流程、作用、適應(yīng)證和禁忌證；②檢查前3 d：結(jié)腸鏡檢查前的飲食管理；③檢查前1 d：結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備藥物的使用方法及注意事項(xiàng)、 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評估、檢查過程中的配合要點(diǎn)以及檢查后注意事項(xiàng)［10］。如果患者預(yù)約和檢查時間間隔很短，則上述內(nèi)容同時進(jìn)行推送。通過“鬧鐘式”提醒和宣教內(nèi)容的推送，為患者提供科學(xué)的結(jié)腸鏡檢查知識，督促患者按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。此外，患者可以通過撥打中心電話或者在微信公眾平臺進(jìn)行留言，隨時進(jìn)行溝通和咨詢。

1.2.1.3 強(qiáng)化患者認(rèn)真執(zhí)行腸道準(zhǔn)備的動機(jī)系統(tǒng)定期向患者推送腸道準(zhǔn)備成功與失敗的案例、 圖片和視頻，讓患者了解嚴(yán)格按照要求進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備是提高檢查成功率的關(guān)鍵，讓患者意識到腸道準(zhǔn)備的重要性，促使患者嚴(yán)格按要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評估工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、合并慢性疾病情況等內(nèi)容。

1.2.2.2 結(jié)腸鏡檢查知識知曉情況采用結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識調(diào)查問卷對患者結(jié)腸鏡檢查知識知曉情況進(jìn)行調(diào)查。該問卷由研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)［11］的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括結(jié)腸鏡檢查的方式、作用、適用人群、飲食調(diào)整、注意事項(xiàng)、檢查體位以及是否對結(jié)腸鏡檢查感到焦慮等15 個條目。問卷采用4 級評分法，1 分表示“完全不了解”，2 分表示“了解小部分”，3 分表示“了解大部分”，4 分表示“完全了解”，總分 4～60 分，總得分越高表示被測試者對結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識的掌握情況越好。該問卷的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.85。

1.2.2.3 腸道準(zhǔn)備依從性采用結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備依從性調(diào)查問卷對患者腸道準(zhǔn)備依從性進(jìn)行調(diào)查。該問卷由研究者在借鑒Morisky 依從性量表中文版［12］的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)。問卷主要內(nèi)容包括檢查前1 d 是否禁食蔬菜水果等高纖維食物、 腸道準(zhǔn)備時是否服用足夠液體、 是否按說明完整服藥、 服藥后是否有主動運(yùn)動、服藥期間是否嘔吐5 個條目。前4 個條目回答“是”得2 分，“否”不得分，第5 個條目回答“是”不得分，“否”得2 分，總分得分越高代表被測試者腸道準(zhǔn)備依從性越好。該問卷的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.83。

1.2.2.4 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量采用波士頓腸道準(zhǔn)備評分量表（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）［13］對患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評價。檢查醫(yī)師根據(jù)檢查過程中結(jié)腸鏡下腸道內(nèi)的情況進(jìn)行評分，“鏡下全是糞便、糞渣，腸鏡中止”計(jì)0 分，“鏡下很多糞便、糞渣，部分腸道看不見”計(jì)1 分，“鏡下少量糞便、糞渣，腸道基本都可見”計(jì)2 分，“鏡下沒有糞便、糞渣，腸道很干凈”計(jì) 3 分?？偟梅?左半結(jié)腸評分+橫結(jié)腸評分+右半結(jié)腸評分。總分0～9 分，總分 8～9 分表示腸道準(zhǔn)備質(zhì)量優(yōu)，7 分表示準(zhǔn)備質(zhì)量良，≤6 分表示腸道準(zhǔn)備不佳。

1.2.2.5 結(jié)腸鏡檢查不良反應(yīng)發(fā)生情況檢查醫(yī)師在患者檢查結(jié)束后評估其有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、頭暈等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)患者例數(shù)÷該組患者總例數(shù)×100%。

1.2.2.6 結(jié)腸鏡檢查健康教育滿意度患者檢查當(dāng)天，系統(tǒng)向其推送結(jié)腸鏡檢查健康教育滿意度評價信息，包括非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5 個選項(xiàng)，患者根據(jù)自身實(shí)際感受進(jìn)行填寫。

1.2.3 資料收集方法研究者于患者預(yù)約結(jié)腸鏡檢查時，采用一般資料調(diào)查問卷和結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識調(diào)查問卷收集患者一般資料和干預(yù)前結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識知曉情況。于檢查當(dāng)天候診階段對干預(yù)后患者腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識知曉情況進(jìn)行評價，并采用腸道準(zhǔn)備依從性調(diào)查問卷了解患者腸道準(zhǔn)備依從性。結(jié)腸鏡檢查醫(yī)師根據(jù)檢查過程中鏡下的情況對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評價。系統(tǒng)于患者檢查當(dāng)天向其推送滿意度評價信息。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)腸鏡檢查知識知曉情況、腸道準(zhǔn)備情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較干預(yù)前，兩組患者結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者得分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備依從性得分和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量得分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者結(jié)腸鏡檢查知識知曉情況、腸道準(zhǔn)備情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 （分，±s）

表2 兩組患者結(jié)腸鏡檢查知識知曉情況、腸道準(zhǔn)備情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 （分，±s）

注：①為 t 值；②為 χ2 值

組別 例數(shù) 結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識得分不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]干預(yù)前 干預(yù)后腸道準(zhǔn)備情況腸道準(zhǔn)備依從性得分 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量得分觀察組 104 30.94±8.14 42.95±2.75 8.06±1.17 7.17±1.15 38(36.54)對照組 107 31.01±9.74 39.15±6.05 5.11±1.47 6.25±1.23 47(43.93)t/χ2 值 0.054① -5.850① 16.070① 5.609① 1.196②P 值 0.957 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.274

2.2 兩組患者對結(jié)腸鏡檢查健康教育滿意度評價比較兩組患者對結(jié)腸鏡檢查健康教育滿意度評價，觀察組患者非常滿意 40 例 （38.46%）、 滿意 47 例（45.19%）、 一般滿意 14 例 （13.46%）、 不滿意 2 例（1.92%）、非常不滿意 1 例（0.96%），對照組患者非常滿意 1 例（0.93%）、滿意 32 例（29.91%）、一般滿意 49 例（45.79%）、不滿意 25 例（23.36%），無非常不滿意者。兩組患者滿意度評價比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.608，P＜0.001）。

3 討論

3.1 基于BCW 理論開展結(jié)腸鏡檢查前健康教育的背景傳統(tǒng)的健康教育大多是醫(yī)護(hù)人員短時間內(nèi)面對面的灌輸，很難使患者全面掌握腸道準(zhǔn)備知識，導(dǎo)致患者腸道準(zhǔn)備效果不佳。此外，結(jié)腸鏡檢查為預(yù)約制，從預(yù)約到實(shí)際檢查的時間間隔較長，患者對預(yù)約時腸道準(zhǔn)備的相關(guān)知識指導(dǎo)會隨著時間的延長而被遺忘。BCW理論模型是在全面干預(yù)行為、綜合19 個相關(guān)行為改變的理論框架發(fā)展而來，從能力、機(jī)會和動機(jī)3 個方面進(jìn)行綜合干預(yù)［9］。該理論分為 3 個層面，由內(nèi)到外依次為：行為來源、九大干預(yù)功能及七大政策類別。其中，行為來源又包括能力、機(jī)會和動機(jī)［14］。COM-B（capability，opportunity，motivation-behavior，COM-B） 模型是 BCW理論的核心及行為的來源，該模型認(rèn)為只有當(dāng)個體具備能力（capability）、機(jī)會（opportunity）及動機(jī)（motivation）時才能實(shí)現(xiàn)某種行為（behavior）的改變［9］（掃描文末二維碼可了解BCW 理論的更多圖文信息）。本研究將BCW 理論應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查患者健康教育，通過預(yù)約當(dāng)天為患者提供個體化的健康教育，促進(jìn)患者掌握正確實(shí)施腸道準(zhǔn)備的能力；檢查前2～7 d，利用微信公眾平臺向患者推送結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識、 飲食管理和腸道準(zhǔn)備知識，為患者更好地進(jìn)行腸道準(zhǔn)備創(chuàng)造機(jī)會；平臺向患者推送腸道準(zhǔn)備成功與失敗的案例，讓患者認(rèn)識到腸道準(zhǔn)備質(zhì)量將會直接影響結(jié)腸鏡檢查的成功與否，強(qiáng)化患者認(rèn)真執(zhí)行腸道準(zhǔn)備的動機(jī)，以提高患者腸道準(zhǔn)備依從性，進(jìn)而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

3.2 基于BCW 理論的健康教育對結(jié)腸鏡檢查患者的影響

3.2.1 有助于提高患者對結(jié)腸鏡檢查知識的知曉度表2 顯示，干預(yù)后，觀察組患者對腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識的知曉情況優(yōu)于對照組（P＜0.001）。本研究通過預(yù)約當(dāng)天讓患者填寫結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識調(diào)查問卷，了解患者對結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識的知曉情況。針對不足之處進(jìn)行針對性的重點(diǎn)宣教，“結(jié)腸鏡檢查準(zhǔn)備須知”微信公眾平臺也于檢查前7 d、檢查前3 d、檢查前1 d 向患者推送結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識和檢查前腸道準(zhǔn)備知識，進(jìn)而提高了患者對結(jié)腸鏡檢查的方式、作用、適用人群、飲食調(diào)整、注意事項(xiàng)、檢查體位等相關(guān)知識的知曉度。

3.2.2 有助于提升患者腸道準(zhǔn)備依從性和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量表2 顯示，觀察組患者腸道準(zhǔn)備依從性和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.001）。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量直接影響結(jié)腸鏡診療的質(zhì)量，其與護(hù)理人員在結(jié)腸鏡檢查前的健康教育效果有著密切的關(guān)系［15］。然而傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備健康教育缺乏針對性，患者有時無法理解，效果也不盡如人意，且由于腸鏡檢查時間多根據(jù)各內(nèi)鏡中心的具體工作安排和患者自身時間安排決定，部分患者預(yù)約至檢查的間隔時間較長，很多患者對腸道準(zhǔn)備方法和相關(guān)注意事項(xiàng)逐漸淡忘，導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳。本研究通過采用基于BCW 理論的健康教育干預(yù)，通過提升患者正確實(shí)施腸道準(zhǔn)備的能力，為保障患者更好地執(zhí)行腸道準(zhǔn)備創(chuàng)造機(jī)會，強(qiáng)化患者認(rèn)真執(zhí)行腸道準(zhǔn)備的動機(jī)，患者的腸道準(zhǔn)備依從性和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量均得到有效提高。

3.2.3 有利于提高患者對結(jié)腸鏡檢查健康教育的滿意度本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對結(jié)腸鏡檢查健康教育的滿意度評價優(yōu)于對照組（P＜0.001）?；贐CW理論的健康教育干預(yù)，通過調(diào)查患者對結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識的知曉情況，對相關(guān)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對性的重點(diǎn)宣教，利用微信公眾平臺向患者推送結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識、腸道準(zhǔn)備成功與失敗的案例，督促患者嚴(yán)格按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。多元化的健康教育手段增加了患者獲取正確腸道準(zhǔn)備知識的途徑，患者對檢查前健康教育的滿意度得到顯著提高。此外，基于BCW 理論的健康教育可促使護(hù)士更多地關(guān)注患者的行為和感受，在提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的同時也有助于提高患者的滿意度。

4 小結(jié)

將BCW 理論應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備健康教育，有利于提高患者對結(jié)腸鏡檢查及腸道準(zhǔn)備的認(rèn)識，提高患者腸道準(zhǔn)備依從性，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和患者滿意度也隨之提高?；贐CW 理論的健康教育是提高結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的有效途徑和方法，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。