思維導(dǎo)圖在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育中的應(yīng)用

盧志琴，戴琳峰，張 潔，劉瑾瑾，朱偉偉

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070）

全髖關(guān)節(jié)置換（total hip replacement，THR）是治療股骨頸骨折、 骨性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)病變的安全、有效的手段［1-2］。然而隨著加速康復(fù)外科理念的推廣以及醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率的提高，患者的平均住院時(shí)間明顯縮短［3-4］，加之全髖關(guān)節(jié)置換多見(jiàn)于中老年患者，其認(rèn)知及學(xué)習(xí)能力相對(duì)較差，患者在短時(shí)間內(nèi)很難掌握足夠的居家康復(fù)和護(hù)理知識(shí)。因此，如何提高患者出院準(zhǔn)備度、 保證患者居家康復(fù)鍛煉的持續(xù)性和有效性、 降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率是現(xiàn)階段迫切需要研究和探討的問(wèn)題。出院準(zhǔn)備度是對(duì)患者離開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后是否具備康復(fù)和復(fù)健能力的評(píng)價(jià)，是對(duì)患者出院后過(guò)渡期是否安全的一種預(yù)測(cè)，也是患者對(duì)是否準(zhǔn)備好出院的一種自我感知［5］?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度越高，應(yīng)對(duì)出院后健康問(wèn)題的能力越強(qiáng)，再入院風(fēng)險(xiǎn)越低［6］。有研究顯示，患者住院期間的健康教育越全面，患者的出院準(zhǔn)備度越高［7］。思維導(dǎo)圖又稱“思維地圖”“心智圖”，是一種將信息通過(guò)圖片、 符號(hào)等匯成圖文形狀的高效組織性思維工具，由英國(guó)“記憶之父”托尼·巴贊提出，其通過(guò)圖文并茂的形式將枯燥的文字信息簡(jiǎn)化為具有高度邏輯性的圖形，條理清晰、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)單實(shí)用，有利于患者理解和記憶［8］。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育，以期提升患者出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者健康結(jié)局，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選取2018 年1 月至2019 年6 月在上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換的患者80 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 周歲；②在我院行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換；③認(rèn)知功能和語(yǔ)言溝通能力正常；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、腦血管等重要臟器慢性嚴(yán)重病變；②合并其他關(guān)節(jié)損害或骨折；③有明顯記憶損害和聽(tīng)力障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，兩組各40 例。對(duì)照組患者男性18 例、女性 22 例，平均年齡（70.20±7.46）歲；觀察組患者男性 15 例、女性 25 例，平均年齡（67.70±8.17）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：ZBLL2014060505。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，主要包括病區(qū)環(huán)境介紹、床位醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士介紹、疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)講解、康復(fù)指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等，患者出院后電話隨訪1 次，以了解患者居家康復(fù)情況并給予針對(duì)性地指導(dǎo)，并告知其出院3 個(gè)月后進(jìn)行門(mén)診隨訪。觀察組采用思維導(dǎo)圖對(duì)患者進(jìn)行健康教育，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2.1.1 成立思維導(dǎo)圖管理小組在護(hù)士長(zhǎng)的組織下成立思維導(dǎo)圖管理小組。小組成員由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的2 名主管護(hù)師和2 名主治醫(yī)師組成，主要負(fù)責(zé)制訂老年全髖關(guān)節(jié)置換患者的健康教育方案、 審定健康教育內(nèi)容、設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖并組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核。

1.2.1.2 制作健康教育思維導(dǎo)圖小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，甄選全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期健康教育要點(diǎn)，結(jié)合臨床護(hù)理工作中各環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)的問(wèn)題以及現(xiàn)有健康教育方式的不足，運(yùn)用Mind Mapper 16 軟件繪制全髖關(guān)節(jié)置換健康教育思維導(dǎo)圖。小組成員遵循語(yǔ)言精練、邏輯清晰、 圖文并茂的原則對(duì)思維導(dǎo)圖各條目?jī)?nèi)容進(jìn)行反復(fù)修改，確定最終版思維導(dǎo)圖。最終確定的思維導(dǎo)圖以中心關(guān)鍵詞“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”發(fā)散出1 級(jí)分支，分別為知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、院外自護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防，每個(gè)1 級(jí)分支再發(fā)散出2 級(jí)分支并繼續(xù)細(xì)化至3 級(jí)分支，見(jiàn)圖1（掃描文末二維碼可了解“全髖關(guān)節(jié)置換健康教育思維導(dǎo)圖”的更多圖文信息）。

1.2.1.3 思維導(dǎo)圖應(yīng)用培訓(xùn)思維導(dǎo)圖管理小組成員對(duì)科室其他責(zé)任護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖使用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖形成背景、作用、實(shí)施方法及關(guān)鍵注意事項(xiàng)。以全髖關(guān)節(jié)置換治療、護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合科室現(xiàn)有健康教育模式，重點(diǎn)講解全髖關(guān)節(jié)置換健康教育思維導(dǎo)圖的使用，并進(jìn)行操作演示，以保證責(zé)任護(hù)士對(duì)思維導(dǎo)圖應(yīng)用的一致性。共培訓(xùn)4 次，每次2 學(xué)時(shí)，并由小組成員組織考核，合格標(biāo)準(zhǔn)為會(huì)用、會(huì)制、熟知、熟練掌握思維導(dǎo)圖。

1.2.1.4 思維導(dǎo)圖干預(yù)患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括患者心理狀況；主要照護(hù)者情況；患者及其主要照顧者對(duì)疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)、技能的掌握情況；需要哪些輔助性醫(yī)療設(shè)備，如坐便器、拐杖、輪椅等。責(zé)任護(hù)士通過(guò)評(píng)估獲得或預(yù)見(jiàn)患者的照護(hù)需求，根據(jù)思維導(dǎo)圖的邏輯順序，從主要到次要，從上往下依次講授相關(guān)知識(shí)，將思維導(dǎo)圖的使用貫穿于患者整個(gè)治療周期，并將思維導(dǎo)圖用A4 紙打印并塑封發(fā)放給患者，方便患者及其家屬參照學(xué)習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)定期組織責(zé)任護(hù)士進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式。此外，患者出院后，責(zé)任護(hù)士借助微信、 電話等了解患者思維導(dǎo)圖使用情況和康復(fù)鍛煉情況，并為其提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)。

圖1 全髖關(guān)節(jié)置換健康教育思維導(dǎo)圖

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)估工具

1.2.2.1 出院準(zhǔn)備度采用出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS）對(duì)患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查。該量表由我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者于2014 年翻譯并修訂，量表共12 個(gè)條目，包含3 個(gè)維度：個(gè)人狀況（3個(gè)條目）、 適應(yīng)能力（5 個(gè)條目）及預(yù)期性支持（4 個(gè)條目）［9］。量表采用 Likert 10 級(jí)評(píng)分法，0 分表示“完全沒(méi)有準(zhǔn)備好”，10 分表示 “完全準(zhǔn)備好”，總分為 0～120分，總得分越高說(shuō)明患者出院準(zhǔn)備度越高，健康教育效果越好。該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.88，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.80～1.00［9］。責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)對(duì)其出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.2 髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分［10］評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分主要從疼痛程度、行走步態(tài)、日?；顒?dòng)能力、可行走距離、是否使用行走輔助器、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、術(shù)后畸形7 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，總得分越高說(shuō)明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。根據(jù)患者得分情況將其髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分為優(yōu)、良、中、差4 個(gè)等級(jí)，總分≥91 分為優(yōu)，81～90 分為良，71～80 分為中，≤70 分為差。責(zé)任護(hù)士于患者入院、 出院1 個(gè)月及出院3 個(gè)月時(shí)對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.3 日常生活活動(dòng)能力采用日常生活活動(dòng)能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）［11］評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況。ADL 包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗浴、大便控制、小便控制、如廁、床上移動(dòng)、平地行走、上下樓梯10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，總得分越高說(shuō)明患者生活獨(dú)立性越強(qiáng)。責(zé)任護(hù)士分別于患者入院、出院1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)對(duì)其生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.4 住院時(shí)間、 并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)統(tǒng)計(jì)并記錄其住院總天數(shù)，并收集患者出院后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及因髖關(guān)節(jié)置換而導(dǎo)致的再入院情況。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者人數(shù)÷該組患者總?cè)藬?shù)×100%。再入院率=再入院患者人數(shù)÷該組患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準(zhǔn)備度比較出院時(shí)，觀察組患者出院準(zhǔn)備度量表總得分為（97.41±6.67）分，對(duì)照組患者總得分為 （87.24±5.12），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者出院準(zhǔn)備度量表總分及各維度得分比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度量表總分及各維度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度量表總分及各維度得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 個(gè)人狀況 適應(yīng)能力 預(yù)期性支持 總分觀察組 40 24.70±5.17 38.81±5.17 33.87±7.17 97.41±6.67對(duì)照組 40 21.20±5.46 35.79±3.87 30.17±6.17 87.24±5.12 t 值 2.175 2.204 2.301 3.615 P 值 0.025 0.035 0.031 0.001

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較入院時(shí)，兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院1 個(gè)月、出院3 個(gè)月時(shí)觀察組患者Harris 評(píng)分、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較觀察組患者平均住院時(shí)間為（7.78±1.21） d，對(duì)照組患者平均住院時(shí)間為（10.25±2.35） d，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.789，P＜0.001）。出院后 3 個(gè)月內(nèi)，觀察組有4 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染1 例、關(guān)節(jié)脫位1 例、深靜脈血栓2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組有8 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染2 例、關(guān)節(jié)脫位3 例、深靜脈血栓3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。觀察組有1 例患者因切口感染再次入院治療，再入院率為2.50%；對(duì)照組有3 例患者再次入院治療，其中2 例深靜脈血栓、1 例關(guān)節(jié)脫位，再入院率為7.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.895，P=0.035）。

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育中的應(yīng)用效果

3.1.1 提高患者出院準(zhǔn)備度出院準(zhǔn)備度是指根據(jù)患者的身心狀況和疾病狀態(tài)，評(píng)估患者出院、康復(fù)和回歸社會(huì)的能力，患者出院準(zhǔn)備度越高，出院后康復(fù)依從性越好［12］。表2 顯示，觀察組患者出院準(zhǔn)備度各維度得分及總得分均高于對(duì)照組（P 均＜0.05），且觀察組患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平，高于Weiss 等［13］報(bào)道的成人住院患者出院準(zhǔn)備度。國(guó)外有學(xué)者指出，思維導(dǎo)圖可將個(gè)體的識(shí)記效率提高10%，是書(shū)面資料識(shí)記的有效方法［14］。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育，將繁雜的健康教育內(nèi)容通過(guò)思維導(dǎo)圖的形式進(jìn)行凝練，通過(guò)圖文并茂的形式引導(dǎo)患者從整體上理解和掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力。此外，有研究證實(shí)，患者的出院準(zhǔn)備度與院外可利用資源和社會(huì)支持顯著相關(guān)［6］。本研究在思維導(dǎo)圖中增加了院外自護(hù)內(nèi)容，在評(píng)估患者的居住環(huán)境后，將患者可獲得的院外資源、復(fù)診流程和應(yīng)急方案等清晰地介紹給患者，讓患者學(xué)會(huì)主動(dòng)協(xié)調(diào)社會(huì)和家庭支持，有利于提高患者對(duì)出院的信心［12,15］。

3.1.2 促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)周期相對(duì)較長(zhǎng)，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理水平將直接影響其康復(fù)效果和生命質(zhì)量。王曉慶等［16］研究顯示，對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行健康教育可提高患者康復(fù)意識(shí)及康復(fù)鍛煉依從性，從而提高患者術(shù)后康復(fù)效果。表3 顯示，觀察組患者出院1 個(gè)月及出院3 個(gè)月時(shí)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及 ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示思維導(dǎo)圖健康教育模式可有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)。本研究借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，從患者入院起就實(shí)施分階段、有計(jì)劃的康復(fù)指導(dǎo)，并將指導(dǎo)內(nèi)容繪制成具有高度組織性和邏輯性的思維導(dǎo)圖，在住院期間發(fā)放給患者，患者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下通過(guò)思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)可以充分了解康復(fù)訓(xùn)練的目的和意義，其院外持續(xù)性訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性提高，對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力的遠(yuǎn)期康復(fù)有重要意義。

3.1.3 縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率髖部骨折好發(fā)于老年人，由于其生理機(jī)能下降，常伴發(fā)多種內(nèi)科疾病，加之疼痛、手術(shù)刺激等原因，容易導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。本研究應(yīng)用思維導(dǎo)圖將全髖關(guān)節(jié)置換疾病知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)、院外自護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容繪制成完整的放射狀知識(shí)圖譜，尤其重點(diǎn)突出日常生活的禁忌姿勢(shì)及正確姿勢(shì)（包括臥、坐、站、行走等），指導(dǎo)患者主動(dòng)采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)患者住院期間及出院后的康復(fù)均有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.001）。出院后3 個(gè)月內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率均低于對(duì)照組（P＜0.05），與劉麗芬［17］、王莉莉等［18］的研究結(jié)果一致。

表3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及ADL 評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及ADL 評(píng)分比較 （分，±s）

注：①F 組間=6.143，P=0.003；F 時(shí)間=7.178，P=0.001；F 交叉=7.897，P＜0.001。②F 組間=5.749，P=0.004；F 時(shí)間=2.819，P=0.002；F 交叉=5.843，P＜0.001

組別 例數(shù) Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分①ADL 評(píng)分②入院時(shí) 出院1 個(gè)月 入院時(shí) 出院1 個(gè)月 出院3 個(gè)月觀察組 40 35.45±5.89 68.13±6.15 87.22±3.60 33.45±6.45 70.95±8.98 80.25±7.87出院3 個(gè)月對(duì)照組 40 35.95±6.45 60.95±8.98 74.25±3.80 33.05±5.45 53.95±8.98 59.25±7.78 t 值P 值0.596 0.571 8.840 0.001 7.501<0.001 0.300 0.765 3.021 0.002 6.158<0.001

3.2 思維導(dǎo)圖在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育中應(yīng)用的臨床意義全髖關(guān)節(jié)置換患者的健康教育是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要醫(yī)護(hù)人員為患者提供規(guī)范、正確的健康教育指導(dǎo)。目前，臨床上采用的健康教育方式多種多樣，但其效果都不是很理想，患者對(duì)疾病及康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)仍存在一定偏差，患者康復(fù)鍛煉依從性差。思維導(dǎo)圖健康教育按照人類(lèi)認(rèn)知規(guī)律和認(rèn)知結(jié)構(gòu)，有計(jì)劃、有步驟地實(shí)施宣教，可使宣教內(nèi)容流程化、圖譜化、清晰化，幫助患者搭建規(guī)律、邏輯性強(qiáng)、簡(jiǎn)明的疾病知識(shí)圖譜，更便于患者及家屬理解和記憶疾病知識(shí)，糾正認(rèn)知偏差，提高疾病感知控制能力。此外，思維導(dǎo)圖健康教育使護(hù)理人員的思維得到整合，每一部分健康教育內(nèi)容都以精煉、形象的方式呈現(xiàn)，使得健康教育效果得以提高，同時(shí)也有利于提升護(hù)患溝通質(zhì)量。

4 小結(jié)

將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育，一方面可以幫助護(hù)士理清思路，激發(fā)空間想象，實(shí)現(xiàn)隱形知識(shí)的可視化、顯性化，便于護(hù)士把握護(hù)理工作的重點(diǎn)與方向；另一方面可以增加患者對(duì)健康教育內(nèi)容的興趣，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握，提高其出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。