超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式輸液港應(yīng)用現(xiàn)狀

楊蜀筠 徐穎

摘要：植入式靜脈輸液港（英文縮寫為IVAP）的優(yōu)勢(shì)就是能夠顯著降低靜脈輸液時(shí)包括靜脈炎、過(guò)度刺傷以及感染等問(wèn)題發(fā)生的概率。IVAP自從1982年首次問(wèn)世以來(lái)，就在臨床醫(yī)療中被越來(lái)越廣泛地使用。本文對(duì)超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式輸液港的優(yōu)勢(shì)、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)進(jìn)行了簡(jiǎn)述。

關(guān)鍵詞：IVAP;超聲引導(dǎo);經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式輸液港

【中圖分類號(hào)】R816.92 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）09-096-01

對(duì)于很多需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗菌治療及化療的癌癥患者，以及長(zhǎng)期需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的慢性消耗性疾病患者，在臨床治療時(shí)為了便于靜脈輸液操作，降低靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)，以及保障病人的生存質(zhì)量，就必須為其建立長(zhǎng)期的靜脈通路直至治療結(jié)束。根據(jù)多項(xiàng)實(shí)踐研究表明，植入式靜脈輸液港（英文縮寫為IVAP）的優(yōu)勢(shì)就是能夠顯著降低靜脈輸液時(shí)包括靜脈炎、過(guò)度刺傷以及感染等問(wèn)題發(fā)生的概率。IVAP自從1982年首次問(wèn)世以來(lái)，就在臨床醫(yī)療中被越來(lái)越廣泛地使用，迄今為止已經(jīng)成為我國(guó)一項(xiàng)中央靜脈標(biāo)準(zhǔn)臨床操作，尤其是為廣大癌癥病人減輕了醫(yī)療的痛苦與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。每年美國(guó)接受IVAP植入操作的患者平均已經(jīng)超過(guò)40萬(wàn)名。與外置的中心靜脈導(dǎo)管相比，IVAP具有隱蔽性高、無(wú)需額外特殊護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，且方便醫(yī)護(hù)人員后續(xù)的治療操作。

1 常見(jiàn)輸液港植入方法

1.1 改良股靜脈穿刺置管法

在輸液港植入定位操作時(shí)，由于股靜脈是位于股動(dòng)脈的上行，在人體解剖學(xué)上位置相對(duì)較為固定，且其周圍組織結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，因此在進(jìn)行穿刺置管時(shí)操作比較方便且安全。但股靜脈本身只暴露出較小的一塊區(qū)域，穿刺時(shí)如稍有不慎則可能誤穿入股動(dòng)脈并引起大量出血。同時(shí)根據(jù)臨床研究統(tǒng)計(jì)，股靜脈穿刺的血栓性靜脈炎稍高。因此臨床上一般只對(duì)有上腔靜脈綜合癥的患者應(yīng)用改良股靜脈穿刺置管法。

1.2 鎖骨下靜脈穿刺置管法

該方法具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單且耗時(shí)更短的優(yōu)勢(shì)，因此是臨床上較為常用的一種置管方法。但經(jīng)過(guò)多個(gè)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析表明，該方法導(dǎo)致患者發(fā)生氣胸、血胸的概率較高，因此存在一定的危險(xiǎn)性。尤其如果雙側(cè)穿刺均發(fā)生失誤，更是可能會(huì)對(duì)患者造成致命危險(xiǎn)，且該方法的危險(xiǎn)性是與穿刺次數(shù)呈正相關(guān)。另外有極少數(shù)患者在進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管之后發(fā)生了較為危險(xiǎn)的“導(dǎo)管夾閉綜合征”。

1.3 外周靜脈切開(kāi)置管法

外周靜脈切開(kāi)置管法在問(wèn)世初期由于非常容易遇到靜脈過(guò)細(xì)、插管困難乃至靜脈缺失的情況，因此其失敗率較高。而如今該法在臨床應(yīng)用上一般需要使用導(dǎo)絲輔助置管，也是3次鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)失敗后的備用置管方法。但在操作時(shí)也需要注意導(dǎo)絲刺傷血管。此外由于頸部靜脈分布著豐富的皮神經(jīng)，因此如果在置管時(shí)損傷神經(jīng)或者結(jié)扎固定過(guò)緊，置管后非常容易出現(xiàn)劇烈疼痛或者進(jìn)藥不暢的現(xiàn)象。

1.4 惡性腫瘤改良根治術(shù)中經(jīng)腋靜脈分支置管法

該方法是專用于接受惡性腫瘤改良根治術(shù)的患者，其特點(diǎn)是在惡性腫瘤改良根治術(shù)中期同步可視置管。該方法具有避免二次切口帶來(lái)的損傷、感染風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，但其缺點(diǎn)是會(huì)增加手術(shù)區(qū)域血管損傷程度，置入及拔除時(shí)可能引起血腫和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者手臂運(yùn)動(dòng)功能受限、神經(jīng)永久損傷等。該方法應(yīng)用于惡性腫瘤患者，因此其適用范圍也較窄。如果在術(shù)前未能決定好是否要置入輸液港，則會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳置入時(shí)機(jī)，給患者造成額外的痛苦恐懼。

2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港簡(jiǎn)述

2.1 基本操作方法

超聲定位完成后，采用外科基本手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于上腔靜脈中，部分導(dǎo)管埋于皮下組織，為避免摩擦出現(xiàn)皮膚破潰，將另一端的注射座留置在胸大肌筋膜下，逐層縫合皮膚。輸液港植入完成以后，可以通過(guò)插入蝶形無(wú)損傷針與注射座建立連接，進(jìn)行輸液治療。

2.2 適應(yīng)癥

（1）患者存在靜脈直接穿刺輸液障礙情況;

（2）患者靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)液生存;

（3）患者需持續(xù)采集血樣或進(jìn)行輸血;

（4）患者需要長(zhǎng)期輸注治療藥物;

（5）腫瘤患者需要長(zhǎng)期輸注高濃度化療藥物。

2.3 禁忌癥

（1）患者穿刺及置管部位或者周邊有血栓;

（2）穿刺或置管部位需要接受放療;

（3）患者對(duì)IVAP裝置過(guò)敏;

（4）患者持續(xù)發(fā)熱或者被某些種類病原體感染;

（5）患者過(guò)度肥胖導(dǎo)致輸液港易移位;

（6）肺栓塞患者;

（7）患者凝血功能異常;

（8）患者有上腔靜脈壓迫綜合征或上腔靜脈阻塞綜合征;

（9）患者有敗血癥或者菌血癥。

3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)

靜脈輸液港置入操作在技術(shù)方面有如下兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。一是深靜脈穿刺操作的精準(zhǔn)度，二是對(duì)導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確度。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈輸液港置入，可以防止傳統(tǒng)深靜脈穿刺操作時(shí)失敗率較高、對(duì)患者組織造成過(guò)多損傷和更易發(fā)生靜脈血栓等諸多弊端?；诒疚牡难芯?，可以認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下的靜脈輸液港置入操作與非超聲引導(dǎo)的靜脈輸液港置入操作相比，前者的操作效率及成功率均更高，在臨床上具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

4 超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港操作注意事項(xiàng)

在頸內(nèi)經(jīng)超聲引導(dǎo)TIVAP置入的手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)為：（1）由于不同的患者存在頸內(nèi)靜脈變異情況，如果穿刺位置選擇稍有不慎都可能導(dǎo)致患者氣胸、誤傷動(dòng)脈以及多次穿刺失敗，因此操作者需要根據(jù)具體情況及經(jīng)驗(yàn)靈活選擇前、中、后入路。（2）醫(yī)師需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行仔細(xì)觀察和精準(zhǔn)操作，尤其是需要高度注意病人的靜脈狀態(tài)及導(dǎo)管異位的問(wèn)題。

結(jié)語(yǔ)