剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同治療方案臨床療效比較

高麗麗 習(xí)開超 佟 雪 張素萍 白耀武 曹淑新

河北省唐山市婦幼保健院(063000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。由于瘢痕處肌層較薄、張力彈性小，相應(yīng)的細(xì)胞黏附、侵襲能力強(qiáng)，致使孕囊長(zhǎng)到一定程度易引發(fā)子宮破裂和大出血，威脅孕婦生命安全。治療原則是及時(shí)終止妊娠、避免大出血和保留生育功能。目前，主要手術(shù)治療方案有甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)、陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)、腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)，但最佳臨床方案仍存爭(zhēng)議[3-5]。為此，本文對(duì)收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討一體化管理下不同治療方案對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年6月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者102例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)多普勒超聲確診；②無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能障礙；②無(wú)法明確排除不全流產(chǎn)或輸卵管妊娠。基于治療方案分為4組，甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)20例為甲組，行陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)29例為乙組，行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)30例為丙組，行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)33例為丁組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 圍術(shù)期管理

4組患者入院后均行一體化圍術(shù)期管理：①建立由婦產(chǎn)科主任、副主任醫(yī)師、麻醉科、手術(shù)室及資深護(hù)理組成的一體化管理小組；②建立健康管理檔案，評(píng)估患者術(shù)前狀態(tài)(指標(biāo)包括血壓、空腹血糖、餐后2h血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸等)，結(jié)合患者意愿及個(gè)人需求選擇術(shù)式；③術(shù)后小組聯(lián)合查房，重點(diǎn)評(píng)估患者心理狀態(tài)，禁食并行飲食指導(dǎo)，注意預(yù)防并發(fā)癥；④做好出院指導(dǎo)，定期隨訪并通知患者復(fù)查。

1.3 治療方法

①甲組：行甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)。以甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1mg/kg肌注，隔日1次，連續(xù)給藥3d；甲氨蝶呤給藥后第2d以亞葉酸鈣注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1mg/kg肌注。完成藥物治療后行β-hGG和多普勒超聲檢查，符合清宮術(shù)手術(shù)指征后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。每日監(jiān)測(cè)血象，如白細(xì)胞≤3500/mm3或血小板≤50000/mm2時(shí)停止治療。②乙組：行陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)。腰硬膜外聯(lián)合全麻，以宮頸鉗和陰道拉鉤充分暴露陰道、陰道前穹窿及宮頸。于膀胱與宮頸附著處注入生理鹽水10ml和垂體后葉素6U，分離宮頸膀胱間隙。在宮頸外口上方2cm處做一橫向切口，經(jīng)宮頸膀胱間隙進(jìn)入，分離膀胱并打開腹膜顯示子宮峽部和漿膜層，以探針深入薄弱處將瘢痕妊娠包塊和部分瘢痕組織切除，并用刮匙刮宮腔。經(jīng)B超顯示無(wú)明顯異?；芈暫罂p合切口，止血，縫合腹膜并留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。③丙組：行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，腰部局麻后行右股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺，置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下于雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行選擇性插管，明膠海綿顆粒對(duì)左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，同時(shí)在髂內(nèi)外動(dòng)脈開口處高壓造影直到左側(cè)子宮動(dòng)脈主干和分支顯影消失。同樣方法處理右側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后加壓包扎股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，術(shù)后24～72h在B超引導(dǎo)行清宮術(shù)。③丁組：行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)。全麻下，于臍輪下緣做1cm縱向切口，建立氣腹后置入腹腔鏡，左右下腹部各做一0.5cm切口為手術(shù)器械通道。用電鉤將宮頸膀胱間隙打開，反折腹膜，下推膀胱，充分暴露病灶后沿邊緣切除，縫合創(chuàng)口，充分止血后沖洗盆腔，逐層縫合，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量；②術(shù)前及術(shù)后1d和2d檢測(cè)血清β人絨毛膜促性腺激素(β-hGG)水平；③預(yù)后恢復(fù)指標(biāo)，陰道流血時(shí)間、β-hGG恢復(fù)正常時(shí)間、瘢痕部位包塊消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及宮腔粘連發(fā)生率；④并發(fā)癥，包括大出血、發(fā)熱、腹痛及感染等。⑤術(shù)后7d評(píng)估治療成功[7]，臨床癥狀消失，血清恢復(fù)正常，B超檢查顯示瘢痕包括消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

4組一般臨床資料比較無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般臨床資料對(duì)比

2.2 治療成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量

4組治療成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量等比較均有差異(P<0.05)。見表2。

表2 各組治療成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間對(duì)比

2.3 β-人絨毛膜促性腺激素水平變化

β-hGG水平術(shù)前4組無(wú)差異，術(shù)后均下降且4組間有差異(P<0.05)。見表3。

表3 各組手術(shù)前后β-hGG水平對(duì)比

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

4組陰道流血時(shí)間、β-hGG恢復(fù)正常時(shí)間、瘢痕部位包塊消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及宮腔粘連發(fā)生等比較存在差異(P<0.05)。見表4。

表4 各組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率各組無(wú)差異(P>0.05)。見表5。

表5 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

3 討論

作為一種特殊的異位妊娠，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時(shí)，孕囊著床后部分患者無(wú)明顯癥狀反應(yīng),未能早期及時(shí)確診使病情進(jìn)展為嚴(yán)重出血、子宮破裂而致子宮切除，甚至大出血[8]。因此，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以盡早排除妊娠物，減少出血量和降低并發(fā)癥，以避免盲目的清宮治療給患者帶來不可逆的損傷。較保守穩(wěn)妥的常用處理方式為終止妊娠，但術(shù)式選擇直接關(guān)乎治療的安全性和有效性。目前，臨床終止剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)方法主要有甲氨蝶呤等藥物聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)、腹腔鏡或?qū)m腔鏡瘢痕妊娠病灶清除術(shù)、局部穿刺囊胚聯(lián)合清宮術(shù)、子宮部分或全切術(shù)等，但部分方法無(wú)法保留生育能力，難以滿足患者需求，因而適用范圍較小。

本研究對(duì)比了甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)、陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效及預(yù)后。分析結(jié)果顯示，在治療成功率上，陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)明顯高于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)；在手術(shù)時(shí)間上，陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)明顯長(zhǎng)于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)和子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)；而在住院時(shí)間和術(shù)中出血量上甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)和子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)則更有優(yōu)勢(shì)。這與Birch等[9]研究結(jié)論基本一致；在血清β-hGG水平恢復(fù)方面，陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)明顯優(yōu)于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)，陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)則最具優(yōu)勢(shì)；在預(yù)后恢復(fù)方面，甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)在宮腔粘連發(fā)生率上最具優(yōu)勢(shì)，子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)則在月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和陰道流血時(shí)間上處于劣勢(shì)，在β-hGG水平恢復(fù)時(shí)間和瘢痕部位包塊消失時(shí)間上甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)則完全處于劣勢(shì)。但4種治療方案術(shù)后并發(fā)癥未見差異，這與Kanat Pektas等[10]研究結(jié)論不同，該研究認(rèn)為，單純清宮術(shù)術(shù)后大出血和子宮穿孔的發(fā)生率高達(dá)63%。陳春林[11]認(rèn)為，子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后24h內(nèi)行清宮術(shù)，可有效清除妊娠異物，減少陰道出血時(shí)間。

從分析結(jié)果看出，4組治療方案各有優(yōu)缺點(diǎn)。甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)雖然在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上有優(yōu)勢(shì)，但有較高妊娠物殘留而致成功率低，致使β-hGG恢復(fù)時(shí)間和瘢痕部位包塊消失時(shí)間延長(zhǎng)。與嚴(yán)海燕[12]研究結(jié)果一致。對(duì)于術(shù)前β-hGG水平高、子宮肌壁穿孔風(fēng)險(xiǎn)高、子宮切口瘢痕部位肌壁較薄、病灶面積小及早期子宮破裂的Ⅱ型患者，陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)較適合，術(shù)后恢復(fù)較快、并發(fā)癥小[13]。但其術(shù)野狹窄、手術(shù)操作活動(dòng)度小，不能充分暴露瘢痕病灶及盆腔內(nèi)情況，不僅手術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且大出血、盆腔粘連等風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)安全、保留子宮、有效避免大出血、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小，較適用于受精卵著床于瘢痕宮腔內(nèi)的Ⅰ型患者。但對(duì)受精卵植入瘢痕深部肌層及孕囊生長(zhǎng)方向朝向膀胱和腹腔的患者效果不理想，術(shù)后妊娠物殘留率高，且手術(shù)可能會(huì)損傷盆腔臟器，影響卵巢功能，該術(shù)式手術(shù)費(fèi)用較高。腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快點(diǎn)，但受操作活動(dòng)度限制，對(duì)粘連分離較困難[14]，周圍臟器損傷及大出血風(fēng)險(xiǎn)比較高，比較適用于妊娠病灶小和膀胱外凸的Ⅱ型患者，且術(shù)式對(duì)手術(shù)人員技術(shù)要求較高，在一些技術(shù)薄弱的醫(yī)院難以開展。由于4種治療方案各有優(yōu)缺點(diǎn)，患者在面臨抉擇時(shí)需要一體化管理，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下正確選擇術(shù)式，才能獲得最佳收益。Black等[15]認(rèn)為，臨床醫(yī)護(hù)人員通過干預(yù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的觀念，影響患者的相關(guān)決策，可在提高治療成功率同時(shí)使患者獲得較高的整體利益。

綜上，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)治療成功率、住院時(shí)間、術(shù)后1d和2d β-hGG水平、β-hGG恢復(fù)正常時(shí)間等均低于其余3組，且未增加術(shù)后并發(fā)癥。