ADC值可輔助鑒別原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與高級(jí)別膠質(zhì)瘤

孫 軍 付 玏 潘嘉煒 孫華平 潘康軼

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是具有侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，主要起源于大腦實(shí)質(zhì)、脊髓、軟腦膜等區(qū)域，以彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤為主，T 細(xì)胞淋巴瘤次之，而低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤較少見(jiàn)。影像學(xué)檢查是PCNSL 較為普遍的診斷方式之一，但目前大多依靠組織學(xué)檢查進(jìn)行診斷；此外，單純的手術(shù)治療對(duì)于提高患者生存期沒(méi)有太多幫助。因此，探尋無(wú)創(chuàng)性診斷和鑒別方法顯得尤為重要［1］。膠質(zhì)瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中較多見(jiàn)，惡性程度較高的是高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO Ⅲ～Ⅳ級(jí)）。雖然目前惡性膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但在非創(chuàng)傷、非手術(shù)的診斷和鑒別診斷方式中，影像學(xué)檢查都具有實(shí)際意義［2］。本研究通過(guò)對(duì)20例PCNSL 和20例高級(jí)別膠質(zhì)瘤的腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)與水腫區(qū)表觀彌散系數(shù)（ADC）表現(xiàn)進(jìn)行比較，旨在探討其在輔助鑒別診斷2種腫瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1. 研究對(duì)象

收集華山醫(yī)院2016—2019 年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20 例PCNSL 和20 例高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的影像資料，所有患者均在病灶穿刺或手術(shù)切除前行MRI 常規(guī)、增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像（DWI）。

2. MRI掃描參數(shù)及圖像處理

MRI 檢查采用美國(guó)通用公司3.0T Signa HDxt 高場(chǎng)強(qiáng)超導(dǎo)型磁共振成像儀。DWI 所用參數(shù)：TR/TE=5 000 ms/75 ms；層厚6 mm，層間隔2 mm，矩陣320×256，F(xiàn)OV 240 mm×180 mm，1次采集。

采用頭顱8 通道相控陣列線圈進(jìn)行掃描，結(jié)束后將DWI 原始圖像傳至ADW5.0 后處理工作站，利用Functool 軟件進(jìn)行后處理工作，建立病灶感興趣區(qū)（region of interest，ROI）：避開(kāi)血管、囊變及壞死區(qū)，將ROI［大小控制在（32±5）mm2］置于病灶的實(shí)質(zhì)區(qū)及瘤周水腫區(qū)，記錄測(cè)量區(qū)域ADC的平均值。

3. 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0 軟件分別比較PCNSL 及高級(jí)別膠質(zhì)瘤的實(shí)質(zhì)區(qū)、水腫區(qū)的ADC 值差別，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

PCNSL 患者20 例（多發(fā)8 例，單發(fā)12 例），男11 例，女9 例，平均年齡為（49±14）歲。高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者20例（單發(fā)16例，多發(fā)4例），男、女各10例，平均年齡為（53±11）歲。PCNSL實(shí)質(zhì)部分ADC值與高級(jí)別膠質(zhì)瘤實(shí)質(zhì)部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.001 43±0.000 62 vs 0.001 99±0.000 60，P＜0.01）；

PCNSL 水腫部分ADC 值與高級(jí)別膠質(zhì)瘤水腫部分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（0.001 27±0.000 23 vs 0.001 25±0.000 17，P=0.726）。高級(jí)別膠質(zhì)瘤與PCNSL 患者的臨床資料及腫瘤ADC 值比較結(jié)果見(jiàn)表1。高級(jí)別膠質(zhì)瘤和PCNSL典型病例的影像資料分別見(jiàn)圖1和圖2。

表1 PCNSL與高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的臨床資料及腫瘤ADC值

討 論

1. 腫瘤特征

PCNSL 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中所占比重不大，約占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的1%，但近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。PCNSL 一般以頭痛、惡心、嘔吐、記憶力減退、神經(jīng)精神癥狀等就診。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中無(wú)內(nèi)生性淋巴組織，也沒(méi)有淋巴循環(huán)，故該病的起源部位仍存在爭(zhēng)議。在PCNSL 的病理類型中，非霍奇金淋巴瘤占絕大部分，以B 細(xì)胞型為主，約90%以上，T細(xì)胞型少見(jiàn)。該病進(jìn)展迅速，侵襲性較強(qiáng)，預(yù)后較差［3］。

膠質(zhì)瘤以神經(jīng)上皮細(xì)胞起源多見(jiàn)，其中高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO Ⅲ～Ⅳ級(jí)）惡性程度高，分化較差，其病變細(xì)胞以彌漫性浸潤(rùn)為主要生長(zhǎng)方式。腫瘤的血管常分布不均或形成不良，血腦屏障多為不完整結(jié)構(gòu)，腫瘤多伴有囊變、壞死或出血。

圖1 高級(jí)別膠質(zhì)瘤典型病例（男性，突發(fā)暈厥1天）A.橫斷位T2 Flair序列，示右側(cè)基底節(jié)區(qū)占位伴鄰近腦組織片狀水腫；B.T1WI增強(qiáng)序列，示增強(qiáng)后病灶呈環(huán)形強(qiáng)化；C.DWI序列；D.ADC圖像。

2. 腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

PCNSL 的影像學(xué)表現(xiàn)：腫塊常呈區(qū)域性分布，如胼胝體、基底節(jié)區(qū)、丘腦，且常累及灰質(zhì)深部。PCNSL 的血供較豐富，所以在MRI 增強(qiáng)掃描中，如強(qiáng)化方式沿血管間隙出現(xiàn)，可首先考慮PCNSL。此外，淋巴瘤較少發(fā)生出血、囊變、壞死，且無(wú)鈣化。淋巴瘤在MRI 上一般表現(xiàn)為T(mén)1WI 呈低或等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)后大多數(shù)表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化［4］。

高級(jí)別膠質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)：強(qiáng)化形式多種多樣，呈環(huán)形強(qiáng)化時(shí)，一般強(qiáng)化環(huán)較厚、形態(tài)不規(guī)則，也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。并且，腫瘤周?chē)[及占位效應(yīng)明顯，也常伴有出血、囊變、鈣化、壞死等。大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤是單發(fā)病變，與腦轉(zhuǎn)移瘤的多發(fā)病變相反。

3. DWI及ADC值在鑒別診斷中的價(jià)值

DWI 是磁共振檢查中通過(guò)分析水分子彌散運(yùn)動(dòng)特性來(lái)進(jìn)行成像的技術(shù)，可掃描區(qū)域細(xì)胞內(nèi)、外水分子的彌散及轉(zhuǎn)運(yùn)等情況。DWI 有助于囊實(shí)性腫瘤的鑒別、瘤周水腫區(qū)及壞死區(qū)等成分的分析。腫瘤水腫區(qū)域ADC 值往往高于正常腦組織，腫瘤中心壞死區(qū)ADC值比腫瘤、水腫區(qū)及正常大腦的ADC值都高。

在DWI中可得到ADC圖，將每一像素的ADC值進(jìn)行自然對(duì)數(shù)運(yùn)算后可得到DWI 圖，因此同一像素在ADC 圖和DWI 圖中的信號(hào)強(qiáng)度通常相反，即彌散運(yùn)動(dòng)快的像素，其ADC 值高，在DWI 上呈低信號(hào)，反之亦然。ADC 具有代表性的關(guān)鍵特性是它的定量化。因此，ADC可被用作腫瘤的診斷和評(píng)價(jià)指標(biāo)。

圖2 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）典型病例（男性，頭痛，視物不清）A.橫斷位T2 Flair序列，示左側(cè)顳葉占位伴水腫；B.T1W1增強(qiáng)序列，示增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化明顯；C.DWI序列；D.ADC圖像。

本研究中，PCNSL 與高級(jí)別膠質(zhì)瘤的腫瘤實(shí)質(zhì)部分ADC 值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），但水腫部分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。這可能是因?yàn)镽OI面積大小對(duì)ADC 值的測(cè)量有一定影響。ROI 大小的選擇對(duì)淋巴瘤影響較?。坏珜?duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，其面積越大，越容易因靠近囊變、壞死及水腫區(qū)，導(dǎo)致測(cè)得的ADC 數(shù)值異常。因此，測(cè)量ROI 面積時(shí)應(yīng)盡量減少誤差，這可能對(duì)提高測(cè)量的準(zhǔn)確性有一定作用［5］。

綜上所述，在今后的影像閱片中如出現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)難以區(qū)分的PCNSL 與高級(jí)別膠質(zhì)瘤，可利用腫瘤實(shí)質(zhì)部分的ADC值來(lái)輔助鑒別。