疾病認(rèn)知干預(yù)對(duì)COVID-19篩查/疑似患者隔離期間心理應(yīng)激反應(yīng)影響效果研究

郭 丹，歐喻瑩，趙 栩，黃文祥，李自瓊，車小瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶 400016)

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染導(dǎo)致的肺部炎癥，被世界衛(wèi)生組織(WHO)正式命名為“COVID-19”,因其極強(qiáng)的傳染性使疫情迅速蔓延，呈現(xiàn)出全球大流行趨勢(shì)。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第二版至第六版診治規(guī)范[1-2]，本院對(duì)符合篩查及疑似患者采取醫(yī)學(xué)隔離觀察或治療。隨著診治和隔離時(shí)間的增長(zhǎng)，幾乎所有患者均出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是指各種緊張性刺激物(應(yīng)激源)引起的個(gè)體非特異性反應(yīng)，包括生理反應(yīng)和心理反應(yīng)兩大類。生理反應(yīng)表現(xiàn)為如血壓上升、心率加快和呼吸加速等；心理應(yīng)激是在某種環(huán)境因素刺激作用下由于客觀要求和應(yīng)付能力的不平衡所產(chǎn)生的一種適應(yīng)環(huán)境的緊張反應(yīng)狀態(tài)[3],包括情緒反應(yīng)與認(rèn)知反應(yīng)、行為反應(yīng)等，如不同程度的抑郁、焦慮，各類情緒障礙，睡眠紊亂，人際關(guān)系的緊張與生活質(zhì)量的降低等。從心理學(xué)角度講，人在遭遇應(yīng)激源后出現(xiàn)一定的負(fù)性情緒是正常的心理反應(yīng)，突如其來且具有較強(qiáng)傳染性的COVID-19，患者對(duì)其認(rèn)知較為匱乏，且隔離封閉的環(huán)境更易使患者形成嚴(yán)重的心理應(yīng)激，加重負(fù)面情緒，強(qiáng)烈的心理應(yīng)激超出閾值，則會(huì)出現(xiàn)精神疾病癥狀[4]。因此，對(duì)COVID-19篩查/疑似患者隔離期進(jìn)行疾病認(rèn)知干預(yù)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，疏導(dǎo)患者心理，控制其心理應(yīng)激水平，促進(jìn)患者積極配合篩查、隔離和治療尤為重要。COVID-19防控期間，本院感染科隔離病房對(duì)患者的疾病認(rèn)知進(jìn)行了系統(tǒng)化干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1干預(yù)對(duì)象 篩選 2020年1 月23日(本院COVID-19隔離病房成立)至2020年3月10日(隔離患者清零)，在本院隔離病房進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離篩查/疑似COVID-19患者100例。以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第二版[1]至第六版[2]對(duì)篩查/疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合根據(jù)重慶疫情制定的《重醫(yī)附一院發(fā)熱門診收治患者到隔離病房流程》制定納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)疑似患者，①有流行病學(xué)史，且符合“發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；具有COVID-19影像學(xué)特征；白細(xì)胞正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少”三條中任意兩條者。②無流行病學(xué)史，但以上三條全部符合者。(2)篩查患者，胸部CT未排除病毒性肺炎，且符合“發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；白細(xì)胞正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少”兩條者。(3)為防止錯(cuò)診及漏診，凡需收治進(jìn)入隔離病房的篩查/疑似患者均需本院專家組教授2人及以上復(fù)核后，才能收入隔離病房。(4)同意于本院隔離病房進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察且神志清醒，可以進(jìn)行正常溝通交流的患者。(5)本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過[2020年科研倫理(2020-221)]，且所有患者知悉本研究目的并簽署同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)拒絕接受本研究干預(yù)的患者；(2)意識(shí)不清者；(3)認(rèn)知及智力障礙者；(4)聽力障礙者；(5)有精神病史者。

1.2方法

1.2.1分組方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組50例。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1干預(yù)前測(cè)試 兩組患者入院后的治療方式基本一致。兩組患者入院時(shí)均填寫自制的基本信息調(diào)查表、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD量表)及綜合醫(yī)院成人住院患者應(yīng)激源評(píng)定量表(APSRS量表)，患者解除醫(yī)學(xué)隔離觀察或確診轉(zhuǎn)院前再次填寫HAD量表。本研究初期，對(duì)隔離病房醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一進(jìn)行心理測(cè)試培訓(xùn)，確保測(cè)試者的專業(yè)性。測(cè)評(píng)過程中，所有接受測(cè)試的患者均給予統(tǒng)一的指導(dǎo)語，采取現(xiàn)場(chǎng)問卷形式，測(cè)試者指導(dǎo)患者獨(dú)立完成自評(píng)量表，對(duì)于文化程度較低患者由測(cè)評(píng)者解讀題目后患者再作答，每次干預(yù)時(shí)間不低于30 min。

1.2.2.2不同干預(yù)方法執(zhí)行 對(duì)照組患者入院后接受感染科常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括入院宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理、健康教育等。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，分析所有患者入院時(shí)填寫的APSRS量表，對(duì)患者的主要應(yīng)激源做調(diào)查，依據(jù)患者APSRS量表分析結(jié)果，制定疾病認(rèn)知干預(yù)方案。

1.2.3疾病認(rèn)知干預(yù)過程及內(nèi)容 前期行30例小樣本預(yù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)平均住院時(shí)間，結(jié)果顯示為(3.34±0.65)d，故擬定干預(yù)時(shí)段為4 d，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式將干預(yù)措施分為4個(gè)階段，即第1天計(jì)劃(plan)：評(píng)估與信息收集并建立知識(shí)框架；第2天執(zhí)行(do)：疾病認(rèn)知干預(yù)及心理疏導(dǎo)；第3天檢查(check)：反饋及行為糾正；第4天處理(action)。

干預(yù)內(nèi)容如下：(1)第1天計(jì)劃(plan)。評(píng)估與信息收集并建立知識(shí)框架。通過開放式提問，了解患者疾病知識(shí)掌握情況、最關(guān)心的疾病相關(guān)知識(shí)及患者存在的疾病認(rèn)知誤區(qū)，根據(jù)患者具體情況制訂針對(duì)性的疾病認(rèn)知干預(yù)方案。(2)第2天執(zhí)行(do)。疾病認(rèn)知干預(yù)及心理疏導(dǎo)。①發(fā)放COVID-19的相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，包括該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療過程、傳染性、傳播途徑、日常防護(hù)、隔離器自我觀察和護(hù)理、疾病預(yù)后等，提高患者對(duì)疾病的基礎(chǔ)認(rèn)知。②應(yīng)用講解、反饋、演示等互動(dòng)式方式，結(jié)合圖文宣教、影音材料對(duì)患者開展疾病知識(shí)宣教。③建立微信交流群，由專人統(tǒng)一管理，定期更新COVID-19疾病研究進(jìn)展和知識(shí)訊息，方便患者查閱交流。鼓勵(lì)患者在微信群相互交流經(jīng)驗(yàn)，并邀請(qǐng)疾病專家組成員進(jìn)行微信答疑，對(duì)患者的疑問進(jìn)行逐一解答，特別聘請(qǐng)心理健康中心主任在線為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者合理釋放不良情緒，保持樂觀心態(tài)，積極配合治療。(3)第3天檢查(check)：反饋及行為糾正。干預(yù)中采用積極的反饋技巧，如適當(dāng)?shù)奶釂?、總結(jié)或過渡性陳述，了解患者知識(shí)掌握情況。歸納總結(jié)患者不正確的認(rèn)知與思維方式，并對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)知進(jìn)行糾正，幫助患者建立正確的疾病認(rèn)知，指導(dǎo)患者按照正確的認(rèn)知方式進(jìn)行自我檢查和自我學(xué)習(xí)。(4)第4天強(qiáng)化記憶。根據(jù)患者文化程度及接受程度，分次開展護(hù)理干預(yù)，避免單次大量信息灌輸使患者難以理解和記憶。并給予患者出院指導(dǎo)，包括病情自我檢測(cè)、體溫監(jiān)控、家庭隔離的注意事項(xiàng)等，1周后完成出院隨訪，采用電話及微信的形式完成，用訪談的方式總結(jié)患者隔離期間感受及疾病認(rèn)知情況，進(jìn)行記錄。并鼓勵(lì)出院患者為正在隔離期的患者加油鼓勁，幫助隔離期患者減輕焦慮情緒。

1.2.4觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的一般情況進(jìn)行比較，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度。對(duì)兩組患者的應(yīng)激源結(jié)果進(jìn)行描述。使用HAD量表對(duì)兩組患者干預(yù)前后的抑郁、焦慮情況進(jìn)行調(diào)查。

HAD量表分為焦慮維度和抑郁維度，具有良好的信效度[5-6]。量表共14個(gè)條目，分別 7個(gè)條目評(píng)估其焦慮和抑郁情緒，采用1～4級(jí)評(píng)分?？偡?～7分代表無抑郁或焦慮，8～10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮，11～14分代表中度抑郁或焦慮，15～21分代表可能有嚴(yán)重抑郁或焦慮。本研究認(rèn)定總分大于8分則存在焦慮或抑郁[7]。APSRS量表Cronbach’s α系數(shù)0.962，包含了與住院環(huán)境、疾病及其治療、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)家庭支持、信息溝通、自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)6個(gè)維度，共51個(gè)條目，簡(jiǎn)單易行，易被患者接受[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2應(yīng)激來源結(jié)果 對(duì)于所有患者應(yīng)激來源調(diào)查結(jié)果顯示，選擇環(huán)境陌生、疾病威脅、缺少信息、與家人分離、自尊心降低、不被重視的比例較高。最高為疾病威脅，占82.0%。見表2。

表2 應(yīng)激來源結(jié)果(n=100)

2.3兩組患者干預(yù)前后抑郁、焦慮發(fā)生情況比較 干預(yù)后，對(duì)照組患者焦慮、抑郁發(fā)生率均有相應(yīng)的下降，HAD量表評(píng)分2個(gè)維度得分有所變化，但較干預(yù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組患者通過疾病認(rèn)知干預(yù)后，焦慮發(fā)生率明顯降低，HAD量表焦慮維度評(píng)分較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抑郁發(fā)生率及抑郁維度評(píng)分較干預(yù)前有所降低，但變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組焦慮發(fā)生率低于對(duì)照組，焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后抑郁、焦慮發(fā)生情況比較

續(xù)表3 兩組患者干預(yù)前后抑郁、焦慮發(fā)生情況比較

3 討 論

COVID-19是一種具有強(qiáng)烈傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病。截至2020年3月10日24時(shí),COVID-19累計(jì)報(bào)告確診病例80 778例，累計(jì)死亡病例3 158例[9]。因病程發(fā)展迅速,傳染性強(qiáng)，篩查/疑似患者飽受疾病折磨的同時(shí)，對(duì)COVID-19認(rèn)知欠缺，被迫隔離，隨著隔離時(shí)間的延長(zhǎng)，很多患者出現(xiàn)急性心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、恐慌,甚至抑郁[10]，處于危機(jī)狀態(tài)中迫切需要疾病認(rèn)知干預(yù)及心理支持和幫助。本研究通過患者入院后應(yīng)激來源調(diào)查結(jié)果顯示，疾病知識(shí)缺乏是最重要的應(yīng)激來源，提示進(jìn)行具有針對(duì)性疾病認(rèn)知干預(yù)的必要性。

疾病認(rèn)知干預(yù)是通過增加患者對(duì)疾病診斷、治療、護(hù)理、預(yù)后的認(rèn)知，調(diào)節(jié)其錯(cuò)誤、歪曲的思維信念，擺脫消極觀念，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，建立正確的認(rèn)知觀，主動(dòng)積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以平穩(wěn)的情緒接受隔離和治療[11]。本研究采用了疾病認(rèn)知干預(yù)的方法，這種干預(yù)方法目的性明確，從針對(duì)COVID-19的相關(guān)知識(shí)普及和健康教育入手，向患者傳達(dá)COVID-19的最新、最準(zhǔn)確的知識(shí)，使患者了解正常疾病診治過程[12]。通過微信交流平臺(tái)，推進(jìn)和分享疾病相關(guān)知識(shí)，安排專家線上答疑，患者多途徑全方位更新疾病認(rèn)知，患者在微信平臺(tái)通過交流，也可宣泄不良情緒。本研究針對(duì)每例干預(yù)組患者的具體應(yīng)激來源調(diào)查結(jié)果，給予相應(yīng)處理，最大限度地保證了干預(yù)的針對(duì)性。隨著患者對(duì)COVID-19疾病相關(guān)知識(shí)了解的增多，很大限度地減輕患者對(duì)該疾病的恐慌感，使其負(fù)性情緒程度降低，緩解了患者因疾病帶來的心理應(yīng)激反應(yīng)。

本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，保證兩組在非研究因素上的組間基線均衡，具有可比性。隨后對(duì)兩組患者分別實(shí)施了常規(guī)健康教育與疾病認(rèn)知干預(yù)方法。研究結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)前的焦慮、抑郁評(píng)分均較高，經(jīng)過干預(yù)后，對(duì)照組患者焦慮情況并沒有出現(xiàn)明顯改善，這說明單純使用常規(guī)護(hù)理干預(yù)所起到的效果有限。干預(yù)組增加疾病認(rèn)知干預(yù)方法后，患者的焦慮評(píng)分出現(xiàn)了較為明顯的降低，與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的抑郁情況雖有緩解，卻與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與患者抑郁情緒較少有關(guān)?；颊咤e(cuò)誤的疾病認(rèn)知得到有效的糾正，負(fù)面情緒隨著了解疾病信息逐漸全面而減少，心理狀態(tài)逐漸平和并適應(yīng)疾病狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)COVID-19篩查/疑似患者隔離期實(shí)施疾病認(rèn)知干預(yù)，可顯著降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)。