課達型品管圈在老年慢性心衰患者微型營養(yǎng)管理體系構(gòu)建中的應(yīng)用效果研究

桑盛敏，儲紅梅，張敏，翁彩云，盛麗，陳建靜

（南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院，江蘇 海安 226600）

0 引言

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）是心肌收縮力下降導(dǎo)致心排血量不能滿足機體代謝所需，使器官、組織、血液灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或體循環(huán)）淤血，是心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸和主要死亡原因[1]。數(shù)據(jù)表明[2]：心衰患者營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為15%～90%，尤其是重度和急性失代償心衰患者其發(fā)生率則高達75%～90%，明顯增加了心衰患者并發(fā)癥、再入院、死亡等不良臨床結(jié)局風(fēng)險。

“開拓與適應(yīng)新業(yè)務(wù)”“突破現(xiàn)狀”和“魅力質(zhì)量”是課題達成型品管圈核心意義所在，是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的有效、常用工具之一[3]，近年來在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中已得到較廣泛應(yīng)用。2017 年12 月由我院心內(nèi)科護士、醫(yī)生聯(lián)合營養(yǎng)科、藥劑科等共同組成了品管圈，通過QC-story 判定為課題達成型，歷時15個月，取得了良好的效果，也為后期我院課題達成型品管圈的開展積累了寶貴經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年7 月至2017 年9 月（改善前）以及2017 年10 月至2017 年12 月（改善后）在我院心內(nèi)科住院的（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級年齡≥65 周歲的CHF 為活動對象，改善前及改善后研究對象無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

表1 改善前后患者基線資料比較（n,）

表1 改善前后患者基線資料比較（n,）

1.2 課題達成型品管圈方法

1.2.1 成立QCC 小組

本次品管圈圈員們自愿加入，涉及多學(xué)科、多部門，設(shè)圈長1 名，由專業(yè)能力強、溝通協(xié)調(diào)能力好的心內(nèi)科主任醫(yī)師擔(dān)任，大內(nèi)科科護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，選取責(zé)任心強的副圈長1 名，圈員8 名，分別來自營養(yǎng)科、藥劑科、信息部、心內(nèi)科，設(shè)立此前開展過課題達成型品管圈的圈長、輔導(dǎo)員進入圈外專家咨詢團，進行專項指導(dǎo)。確定主題為“養(yǎng)心圈”，并制作圈徽。

1.2.2 確定主題、活動計劃擬定

經(jīng)過頭腦風(fēng)暴、課題查新，我們最終選定“基于NST 協(xié)調(diào)構(gòu)建老年慢性心衰患者微型營養(yǎng)管理模式”為本期品管圈活動主題，通過QC-story 判定為課題達成型。制作甘特圖，活動歷時15 個月，嚴格按照品管計劃展開品管活動。

1.2.3 課題明確化及目標(biāo)設(shè)定

1.2.3.1 課題明確化

我院自2015 年7 月成立腸外營養(yǎng)配置中心，對全院接受自配型腸外營養(yǎng)者支持患者進行了規(guī)范化的藥學(xué)管理和監(jiān)護，取得了一定成效。但由于臨床營養(yǎng)藥師在營養(yǎng)支持操作上存在專業(yè)局限性和不可監(jiān)測性，基于NST 協(xié)調(diào)構(gòu)建老年慢性心衰患者微型營養(yǎng)管理模式這個主題，圈員們分別從心內(nèi)科、藥劑科及營養(yǎng)科的人員、方法、制度、材料及信息5個方面進行現(xiàn)場調(diào)查，分析現(xiàn)況水平、望差水平、計算望差值，根據(jù)80/20 法則選出攻堅點。

1.2.3.2 目標(biāo)設(shè)定

圈員們通過查閱文獻、標(biāo)桿分析等方法設(shè)定目標(biāo)：NYHAc 心功能分級<2.32[4]、BNP 水平<2500pg/mL[5]；MNA-HF 評分≥20 分[6]；心衰患者明尼蘇達生活質(zhì)量評分<46 分[7]；白蛋白水平>9g/L[8]；壓力性損傷發(fā)生率<15%[9]；患者滿意度>95%[10]。

1.2.4 方策擬定

方策擬定是指針對攻堅點，盡可能多的提出可能達成目標(biāo)的方案，通過80/20 法則，選出確定方策，見表2。

1.2.5 最適方策實施

針對選定方策采用PDPC 法，提出了障礙判定、副作用判定以及消除障礙的方法，保障方策順利實施，最終將18 項最適方策整合為3 大對策群組。

表2 方策擬定

1.2.5.1 構(gòu)建NST 團隊，落實營養(yǎng)管理措施

召集營養(yǎng)師、藥師、心內(nèi)科主任兩名、護士長及責(zé)任護士4 名召開會議，指定專職營養(yǎng)管理人員，制定成員職責(zé)；組建三階梯營養(yǎng)管理機構(gòu)[11]，進行各個層級的職責(zé)分工，決策層由科主任和護士長擔(dān)任，主要承擔(dān)小組之間的溝通協(xié)調(diào)及作，實施層由科室醫(yī)生及護理人員組成；創(chuàng)建并安裝心衰患者營養(yǎng)快速評估工具軟件，在患者入院48 h 內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險的篩查；保障層由營養(yǎng)師、藥劑師及護理人員組成，主要職責(zé)分別是營養(yǎng)師對科室初步篩選出來的營養(yǎng)高風(fēng)險患者進行再次評估，為患者提供食物選擇相關(guān)知識講解及個體化的營養(yǎng)支持方案，參與多學(xué)科聯(lián)合查房，藥劑師參與腸外營養(yǎng)方案的制定及營養(yǎng)液廠商配送的溝通協(xié)調(diào)工作。召開多部門聯(lián)席會，增設(shè)團隊查房機制、營養(yǎng)管理制度、營養(yǎng)會診制度、制定心衰患者營養(yǎng)干預(yù)流程、制定心衰患者膳食營養(yǎng)醫(yī)囑執(zhí)行路徑[12]。

1.2.5.2 構(gòu)建四多營養(yǎng)培訓(xùn)模式，提高營養(yǎng)知識知曉率

構(gòu)建多學(xué)科師資培養(yǎng)；多層次全員培訓(xùn)；多病種全面覆蓋及多途徑全面培訓(xùn)營養(yǎng)管理模式。制定營養(yǎng)培訓(xùn)計劃及選拔培訓(xùn)老師；規(guī)范多學(xué)科內(nèi)容：心內(nèi)科（學(xué)習(xí)心內(nèi)科解剖知識及發(fā)病機制），營養(yǎng)科（觀察患者營養(yǎng)需求、營養(yǎng)評估方法、注意事項及營養(yǎng)支持方案），藥劑師（腸外營養(yǎng)方案的制定）；使用多學(xué)科標(biāo)準化溝通方式，制定分層培訓(xùn)計劃，增加培訓(xùn)途徑，包括面授、微信、病例討論等多種方式，定期對接受培訓(xùn)的人員進行考核、反饋及再培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋及達標(biāo)率為100%。

1.2.5.3 完善心衰患者營養(yǎng)方案，建立管理體系

團隊查閱文獻，咨詢臨床科室專家，制定個體化營養(yǎng)支持方案：首先對心衰患者進行營養(yǎng)知識的宣教，宣教內(nèi)容包括每日蛋白、能量的推薦攝入量，經(jīng)口攝食仍然不能達到目標(biāo)能量攝入量70%的患者，則在飲食基礎(chǔ)上使用口服營養(yǎng)補充或腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到心衰患者能量需求的70%或存在腸道功能障礙時，則考慮聯(lián)合腸外營養(yǎng)。做好腸外營養(yǎng)及鼻飼喂養(yǎng)的時機及并發(fā)癥的監(jiān)測和管理，并將心衰患者的營養(yǎng)方案制作成冊發(fā)放給患者，出院時與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好交接，需要長期使用腸外營養(yǎng)液的患者由我院繼續(xù)提供。此外，嚴格按照心衰患者延伸服務(wù)路徑進行出院回訪。

2 實施效果

2.1 有形成果

2.1.1 患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較

患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較差異顯著（P<0.05），見表3。

表3 患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.1.2 患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較差異顯著（P<0.05），見表4。

2.1.3 患者生活質(zhì)量比較

患者生活質(zhì)量比較差異顯著（P<0.05），見表5。

2.1.4 患者安全性評估指標(biāo)比較

患者安全性評估指標(biāo)比較差異顯著（P<0.05），見表6。

表4 患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表5 患者生活質(zhì)量比較（）

表5 患者生活質(zhì)量比較（）

表6 患者安全性評估指標(biāo)比較（%）

2.1.5 患者社會評估指標(biāo)比較

患者社會評估指標(biāo)比較差異顯著（P<0.05），見表7。

表7 患者社會評估指標(biāo)比較

2.2 無形成果

圈員們在品管手法、解決問題能力、溝通能力、思維拓展、團隊精神及自信心方面有了整體提升。

3 討論

微型營養(yǎng)評價（MNA）是1997 年由Guigoz 等創(chuàng)建的一種營養(yǎng)評價工具，孫國珍、田金萍老師們針對CHF 特異性，對MNA 進行了改良，研制出了心力衰竭特異性微型營養(yǎng)評價量表（MNA-HF），并檢驗了其信效度，其評價結(jié)果能獨立預(yù)測心衰患者的死亡風(fēng)險。

在現(xiàn)代醫(yī)院中，質(zhì)量是醫(yī)院管理的生命線和永恒主題，而管理工具的科學(xué)、合理應(yīng)用是保障、控制、提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)[13]。為了構(gòu)建老年慢性心衰患者微型營養(yǎng)干預(yù)體系，本品管圈活動組建了由心內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師、護師、營養(yǎng)師、信息系統(tǒng)工程師共同組成的營養(yǎng)支持小組（NST）[14-15]，有效地減少了心衰患者并發(fā)癥、再入院、死亡等不良臨床結(jié)局風(fēng)險，改善了慢性心衰患者的營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸。