系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的意義及安全性

張洪艷

摘要：目的：探討系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)對子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響及安全性。方法：回顧性分析2012年1月～2017年3月本院收治的54例子宮內(nèi)膜癌患者臨床資料。根據(jù)手術(shù)范圍的不同分為A組（30例）和B組（24例），A組為行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，B組為行次廣泛全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。治療結(jié)束后比較兩組患者的預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：A組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為40%，B組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為12.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A、B組2年生存率分別為70.0%和91.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組與A組比較，不全性腸梗阻的發(fā)生率明顯增加（P<0.05），但術(shù)后體溫恢復(fù)時間及下肢水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓、輸尿管尿瘺的發(fā)生率均無顯著差異（均P>0.05）。結(jié)論：系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃可以提高子宮內(nèi)膜癌患者的生存率并改善預(yù)后，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所增加，但仍在可控范圍之內(nèi)。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜癌;系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)

子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率明顯上升。目前，子宮內(nèi)膜癌的治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放化療治療。較多研究認為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要因素，因此2016年FIGO修改了子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)―病理分期，根據(jù)有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將之前的Ⅲc期進一步分為Ⅲc1期和Ⅲc2期，NC-CN子宮內(nèi)膜癌治療指南也在2011年開始建議每例子宮內(nèi)膜癌患者均應(yīng)行系統(tǒng)性盆腔﹑腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，以便準(zhǔn)確分期及指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。但是系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的必要性，尤其是腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的治療價值目前仍然存在爭議[1～2]。至今，國內(nèi)外仍有一些醫(yī)療中心僅為部分高?；颊咝懈怪鲃用}旁淋巴結(jié)清掃。本研究通過分析在本院行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的30例患者與行次廣泛全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的24例患者臨床資料，了解系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)對子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后影響及術(shù)后并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2017年3月本院收治的子宮內(nèi)膜癌患者54例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)明確診斷，但排除子宮肉瘤，Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評分>70分;其中病理類型包括子宮內(nèi)膜樣腺癌41例，非子宮內(nèi)膜樣腺癌13例;年齡34～72歲，平均56歲;按2016年FIGO分期，Ⅰ期39例，Ⅱ期4例，Ⅲ期11例。所有患者的臨床隨訪資料均完整。將上述患者分為A組（30例）行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);B組（24例）行次廣泛全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組30例行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。B組24例行次廣泛全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍：上界為骼總動脈分叉處上方2cm，下界為旋骼靜脈，外側(cè)界為腰大肌，內(nèi)側(cè)界為閉鎖臍，閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃以閉孔神經(jīng)為界;腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍：上界至腸系膜下動脈水平，切除下腔靜脈右側(cè)﹑腹主動脈左側(cè)以及動靜脈之間的淋巴脂肪組織，若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大，清掃范圍向上延伸至腎靜脈水平。

所有患者治療后均定期隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，1～5年每半年復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、宮頸涂片、血常規(guī)、肝腎功能、胸片、腹盆腔增強CT或MRI及超聲等檢查。末次隨訪時間為2019年3月30日，無失訪。本院從2015年逐步開展子宮內(nèi)膜癌系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者最短的隨訪時間為2年。為方便比較，本研究僅分析2年的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存率情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存率比較

B組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為12.50明顯低于A組40.00%，B組2年生存率為91.67%明顯高于A組70.00%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的主要并發(fā)癥為術(shù)后體溫恢復(fù)至正常的時間長、下肢水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓、不全性腸梗阻、輸尿管尿瘺。A組30例患者無1例發(fā)生不全性腸梗阻，而B組24例患者發(fā)生不全性腸梗阻的比例為16.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.034），其余各項均無顯著差異（P>0.05）。見表2。4例發(fā)生不全性腸梗阻的患者經(jīng)過胃腸減壓及對癥治療后均在1周內(nèi)緩解，沒有因為腸梗阻而影響后續(xù)治療。

3討論

從1988年FIGO采用手術(shù)-病理分期開始，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，尤其是腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的價值存在較大爭議。日本醫(yī)療機構(gòu)進行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者比例為73.3%[3]。在北美僅54.2%的醫(yī)療機構(gòu)對子宮內(nèi)膜癌患者進行系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]，西歐更低僅24.4%的醫(yī)療機構(gòu)對子宮內(nèi)膜癌患者行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除[5]。傳統(tǒng)式頸淋巴結(jié)根治術(shù)，遵循Crile的原則，切除的范圍由下而上由淺至深，切除包括胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈（行雙側(cè)頸根治術(shù)者可保留一側(cè)）、頸外靜脈，肩胛舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌，頜下腺，腮腺下極，以及自斜方肌前緣至頸前正中線，下頜骨下緣至鎖骨上緣、頸闊肌深面至椎前筋膜淺層，清除這一范圍內(nèi)的全部淋巴結(jié)、淋巴管、筋膜、脂肪組織，蜂窩組織，舌下神經(jīng)降支、頸淺神經(jīng)分支等。甲狀腺癌、咽喉癌有氣管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)清掃氣管食管溝。因甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多不累及頜下及頦下三角部位，所以一般不清除頜下及頦下的三角。

傳統(tǒng)式頸根治術(shù)保留頸闊肌、頸總動脈及頸內(nèi)、外動脈，迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)等。改良型頸淋巴結(jié)根治術(shù)的特點是保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)，或僅切除頸內(nèi)靜脈而保留胸鎖乳突肌和副神經(jīng)。術(shù)后患者頸部和肩部的外形、功能均較傳統(tǒng)式手術(shù)為好。近年來，各地區(qū)的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)比例逐年增加，目前認為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確手術(shù)分期的唯一可靠方法。子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式主要是向盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可以由骨盆漏斗韌帶直接向腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顯然對子宮內(nèi)膜癌患者僅行盆腔淋巴結(jié)清掃是不夠的，并且依據(jù)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，來決定是否進行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)也是有局限性的，必須注意到10%～36.4%的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者是沒有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。因此，子宮內(nèi)膜癌患者的盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)應(yīng)視為原發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)同等處理。Boran等[8]回顧性研究了700例子宮內(nèi)膜癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴掃的患者和單純行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，平均手術(shù)時間分別為220 min和204 min，平均住院時間分別為8 d和5 d，平均出血量分別為500 mL和300 mL，輸血率分別為23%和5%，雖然均顯示具有明顯差異，但對患者機體損害有限。Konno等也對行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和單純行盆腔淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥情況進行了比較，發(fā)現(xiàn)在盆腔淋巴囊腫、靜脈血栓、術(shù)中臟器損傷及二次手術(shù)風(fēng)險方面無明顯差異，系統(tǒng)組僅增加了輕、中度腸梗阻風(fēng)險，在重度腸梗阻的發(fā)生率方面也無顯著差異。這些研究均提示系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是安全可行的。

參考文獻

[1]邵佳，何愛琴，陳曾燕.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的意義及安全性[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014（17）：91-93，99.

[2]宋波.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效及安全性評價[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（35）：136-137.

[3]鄢瀟.腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃在早期子宮內(nèi)膜癌治療中的價值及安全性分析[D].新疆：新疆醫(yī)科大學(xué)，2016.

[4]李美意.淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的預(yù)后影響與循證醫(yī)學(xué)研究[D].廣西：廣西醫(yī)科大學(xué)，2015.

[5]李狀.子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷與處理[D].廣西：廣西醫(yī)科大學(xué)，2019.