尺骨干骺端斜行截骨克氏針固定治療尺骨撞擊綜合征效果隨訪*

高佳玲，鄧愛東，顧劍輝，顧曉坤，

（1 南通大學醫(yī)學院，江蘇226001；2 南通大學附屬醫(yī)院手外科）

尺骨撞擊綜合征(ulnocarpal impaction syndrome，UIS)是導致尺腕關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一，目前常用的手術(shù)方法有尺骨頭Wafer 切除術(shù)、尺骨縮短截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡三角纖維軟骨(TFC)清理或修復術(shù)等，其中最經(jīng)典的是尺骨縮短截骨術(shù)。2014年12月—2018年4月南通大學附屬醫(yī)院手外科對10 例UIS患者采用尺骨干骺端斜行截骨術(shù)克氏針固定治療，取得滿意臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 UIS 患者10 例，均為女性，年齡34～60 歲，平均46.0±9.2 歲；符合顧玉東等提出的診斷標準及CEREZAL 等[1]提出的腕關(guān)節(jié)MRI 診斷依據(jù)；尺骨正變異為+3～5 mm。排除下尺橈關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或畸形、骨質(zhì)疏松以及既往有尺骨手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 患者仰臥位，患側(cè)上臂展放于手術(shù)臺，臂叢麻醉，采用壓力為250 mmHg 的止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。在前臂遠端尺背側(cè)1/6 以遠作一長約3 cm縱形切口，于尺側(cè)腕伸肌和指小伸肌間鈍性解剖，切開部分尺側(cè)腕伸肌腱鞘在尺骨上附著物，暴露尺骨干骺端及尺骨小頭，注意保護尺神經(jīng)背側(cè)感覺支、尺動脈及尺側(cè)腕伸肌。確定尺骨截骨位置和長度，用電刀作標記，前臂保持中立位進行截骨。手術(shù)目標是術(shù)后尺骨變異在0～+2 mm，截骨方向為從尺骨遠端尺側(cè)到尺骨近端橈側(cè)，截骨角度30°～45°。采用電鋸截骨，選用盡可能薄的鋸片及盡可能低的轉(zhuǎn)速。在截骨過程中注意保護前臂遠端骨間膜，并向截骨部位滴生理鹽水，以降低局部溫度，防止斷端溫度過高損傷骨細胞而影響骨折愈合。完整取出截下的骨塊，保持前臂于中立位，用復位鉗進行斷端復位。復位滿意后用2～3 根直徑2.0～2.4 mm 克氏針對截骨斷端進行交叉固定。C 臂機透視下確定克氏針位置，保證克氏針針頭不進入橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)。剪除多余克氏針，余約1.5 cm 針尾折彎留于皮膚外。修補尺側(cè)腕伸肌腱鞘，以5-0 可吸收線對切口皮膚進行美容縫合。術(shù)畢輔以高分子石膏托固定前臂于中立位。術(shù)后第1 天復查X 線片，每2～3 天切口周圍清潔換藥；要求患者早期進行手指關(guān)節(jié)康復運動，預防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，促進腫脹消除；術(shù)后5～6 周復查X 線片，出現(xiàn)骨痂、骨折線模糊，拆石膏、拔除克氏針，腕關(guān)節(jié)無負荷功能鍛煉；術(shù)后12～15 周復查X 線片，骨折線消失后，強化腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評價指標 (1)臨床指標:術(shù)前、末次隨訪時腕關(guān)節(jié)活動范圍、握力、疼痛VAS 評分、上肢功能評分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)以及末次Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分(Mayo wrist score，MWS 評分)。VAS 評分范圍0～10 分，評分越高疼痛越重。DASH 評定表分兩部分，共30 項指標，每項指標對應(yīng)5個等級的分值，即毫無困難(1 分)、有點困難(2 分)、中等困難但能做到(3 分)、非常困難(4分)、無法做到(5 分)。將30 項指標得分相加，DASH值=(30 項指標得分總和-30)/1.20，得分范圍0～100分，0 分代表上肢功能正常，100 分代表上肢功能極度受限。MWS 評價系統(tǒng)主要包括四個部分:疼痛(25分)，恢復正常工作或活動的能力(25 分)，主動屈伸度占健側(cè)腕部的百分比(25 分)，以及握力占健側(cè)腕部的百分比(25 分)，滿分100 分，分為優(yōu)秀(91～100分)、良好(80～90 分)、一般(65～79 分)或差(65 分以下)。(2)影像學指標:術(shù)前、術(shù)后尺骨變異，骨折愈合情況。(3)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 術(shù)后隨訪時間為15～46個月，平均30.2個月。與術(shù)前比較，末次隨訪時腕關(guān)節(jié)活動范圍、握力增大，疼痛VAS 評分、DASH 評分下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，末次MWS 評分為89.0±5.7 分。見表1。

表1 患者的臨床評價資料比較

2.2 影像學指標 術(shù)后尺骨變異為1.6±0.6 mm，較術(shù)前4.0±0.3 mm 明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.449，P＜0.000)；骨痂形成時間5.5±0.5 周，骨折愈合時間13.9±1.6 周。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 未發(fā)生克氏針針位或針道感染，克氏針松動、滑脫或斷裂，骨折斷端移位，骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合，內(nèi)固定刺激征、內(nèi)固定取出后再骨折等并發(fā)癥。

3 討論

尺骨撞擊綜合征主要發(fā)生在尺骨正變異患者中，與尺骨小頭反復撞擊三角纖維軟骨和尺側(cè)腕骨導致其長期承受過度負荷有關(guān)。尺骨正變異可引起許多問題，包括三角纖維軟骨復合體(TFCC)退行性撕裂，月三角韌帶損傷，月骨、三叉骨和尺骨頭軟骨軟化癥以及遠端尺腕關(guān)節(jié)、遠端尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，造成以腕關(guān)節(jié)尺側(cè)腫脹疼痛、腕關(guān)節(jié)及前臂活動受限以及手部握力下降的一系列臨床癥狀[2-4]。

遠端尺橈關(guān)節(jié)軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包含背側(cè)和掌側(cè)遠端尺橈韌帶、TFCC、尺側(cè)腕伸肌腱鞘、尺腕韌帶和前臂遠端骨間膜，其中TFCC 是遠端尺橈關(guān)節(jié)的主要軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其主要成分是背側(cè)和掌側(cè)遠端尺橈韌帶[5-7]。NISHIWAKI 等[8]的生物力學研究報道稱，尺骨短縮術(shù)可以改變TFCC 的張力，從而對遠端尺橈關(guān)節(jié)起到更大的穩(wěn)定作用。一些生物力學研究和尸體研究表明，遠端骨間膜可作為遠端橈尺關(guān)節(jié)的二級穩(wěn)定器，提出對于尺骨撞擊綜合征且遠端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者，在前臂遠端骨間膜的尺骨附著點遠端進行截骨，與附著點近端截骨相比，可使截骨部位更好愈合[7-9]。因此，本手術(shù)截骨方向從尺骨遠端尺側(cè)到尺骨近端橈側(cè)，并在截骨過程中注意保護前臂遠端骨間膜。

尺骨短縮截骨術(shù)的一個重要缺點是因內(nèi)固定引起疼痛而需要移除內(nèi)固定裝置。MARQUEZ-LARA等[10]研究中提到4 例患者(尺骨干組、干骺端組各2例)出現(xiàn)內(nèi)固定引起的疼痛，其中1 例患者(干骺端組)尺骨鉤鋼板取出術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕伸肌肌腱有肌腱炎表現(xiàn)。BENIS 等[3]報告10 例行尺骨遠端干骺端斜行截骨患者中，有5 例由于出現(xiàn)尺側(cè)腕伸肌肌腱內(nèi)固定刺激征而取出空心埋頭加壓螺釘。根據(jù)尸體研究發(fā)現(xiàn)，將干骺端鋼板放置在尺骨“安全區(qū)”(右側(cè)尺骨12～2 點鐘區(qū)域和左側(cè)尺骨10～12 點鐘區(qū)域)，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時不會造成撞擊，也不會對尺側(cè)腕伸肌肌腱造成刺激。但是將內(nèi)固定放置在體瘦患者尺骨“安全區(qū)”，可能造成在皮下即可觸及內(nèi)固定，導致患者局部皮膚不適甚至疼痛而要求取出內(nèi)固定。本研究中患者在術(shù)后平均5.5 周(5～6 周)拆除石膏并拔除克氏針，在此之前無患者出現(xiàn)內(nèi)固定周圍不適或疼痛。

截骨斷端延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定取出后再骨折是尺骨短縮截骨術(shù)的常見并發(fā)癥。RAJGOPAL等[11]在尺骨干短縮術(shù)截骨方向的研究中報道，橫行截骨組(n=57)中有6 例骨不連和6 例骨折延遲愈合，斜行截骨組(n=18)中有4 例延遲愈合，無骨不連發(fā)生，內(nèi)固定刺激導致內(nèi)固定移除的發(fā)生率為45.3%，其中11.8%患者在內(nèi)固定取出后于原骨折部位或釘孔處發(fā)生再次骨折。SENNWALD 等[12]研究發(fā)現(xiàn)尺骨干組患者平均在術(shù)后3個月骨折愈合，干骺端組在術(shù)后7 周不再見截骨線，可能因為斜行截骨增加截骨斷端的接觸面積從而提高骨折愈合率。支持干骺端截骨術(shù)的學者認為干骺端比骨干部血供更加豐富，在干骺端進行截骨術(shù)比尺骨干能提供更好的骨愈合潛能，使愈合時間明顯縮短。因此，本研究選擇在尺骨干骺端進行斜行截骨，患者均未出現(xiàn)截骨斷端延遲愈合或不愈合、克氏針取出后再骨折的并發(fā)癥。

本研究采取截骨方向從尺骨遠端尺側(cè)斜行至尺骨近端橈側(cè)，傾斜角度30°～45°，增加了截骨斷端的接觸面積，尺骨干骺端血供良好有利于促進快速的骨折愈合。使用克氏針交叉固定可簡化手術(shù)過程，并在骨折愈合后可方便取出。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時腕關(guān)節(jié)活動范圍、握力增大，疼痛VAS 評分、DASH 評分下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，末次MWS 評分為89.0±5.7 分。術(shù)后尺骨變異為1.6±0.6 mm，較術(shù)前4.0±0.3 mm 明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.000)；骨痂形成時間5.5±0.5 周，骨折愈合時間13.9±1.6 周，未發(fā)生手術(shù)及克氏針相關(guān)并發(fā)癥。說明尺骨干骺端斜行截骨克氏針固定是治療尺骨撞擊綜合征的有效、安全方法。